肺結(jié)核馬慧詳解

第十一章

下呼吸道疾病病人的護(hù)理第七節(jié)肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis）

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【目的要求】

了解：肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制。

熟悉：肺結(jié)核病人常見癥狀的護(hù)理評估要點(diǎn)及主要的護(hù)理診斷。

掌握：肺結(jié)核病人常見癥狀、體征的護(hù)理。

一、概念

肺結(jié)核：是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病。

臨床特點(diǎn)為潛伏期長，多呈慢性過程，有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退等全身中毒癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。及時的診斷，合理的治療，大多可痊愈。4患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低我國結(jié)核病疫情趨勢——三高一低5屬分枝桿菌涂片染色具抗酸性為需氧菌生長緩慢在外界抵抗力較強(qiáng)分為人型、牛型、鼠型結(jié)核菌的特點(diǎn)二、病因：結(jié)核分枝桿菌6結(jié)核病在人群中的傳播傳染源開放性肺結(jié)核傳播途徑飛沫傳播是最主要的傳播途徑易感人群遺傳因素社會因素影響因素菌量、接觸密度及時間、免疫力（自然免疫力、獲得性免疫力）治療危害最嚴(yán)重的是未發(fā)現(xiàn)、未治療、未規(guī)范治療者傳染源健康人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液8經(jīng)皮膚感染呼吸道傳播消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道感染結(jié)核病在人群中的傳播9影響結(jié)核菌感染的因素變態(tài)反應(yīng)機(jī)體免疫力病原體數(shù)量病原體毒力10三、肺結(jié)核的基本病理變化1.滲出2.增生3.干酪樣壞死病理過程特點(diǎn)：破壞與修復(fù)同時進(jìn)行，三種病理變化多同時存在，可相互轉(zhuǎn)化，也可以一種變化為主。11破壞與修復(fù)是如何進(jìn)行的呢？抵抗力增強(qiáng)合理化療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪樣壞死

液化形成空洞惡化12菌陰肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核

其他肺外結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核

分型四、結(jié)核病的分型13原發(fā)型肺結(jié)核人體初次感染結(jié)核桿菌后，結(jié)核桿菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。

原發(fā)病灶中的結(jié)核桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。

原發(fā)病灶易于吸收消散，病灶較小時也常被掩蓋，但淋巴結(jié)炎常伴有不同程度的干酪壞死，愈合較慢，當(dāng)原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋不能發(fā)現(xiàn)時，則原發(fā)型肺結(jié)核即表現(xiàn)為肺門部有腫大淋巴結(jié)或縱膈淋巴腫大，是為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

包括：1.浸潤性肺結(jié)核2.空洞性肺結(jié)核3.結(jié)核球4.干酪樣肺炎5.纖維空洞性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核

多為內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染。有明顯臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，是防治的重點(diǎn)。15空洞性肺結(jié)核結(jié)核球各型肺結(jié)核的特點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核纖維空洞型肺結(jié)核發(fā)病年齡少年兒童嬰幼兒、青少年成人成人發(fā)病隱匿急性、亞急性、慢性緩慢慢性遷延，反復(fù)進(jìn)展好發(fā)部位通氣較大的部位全肺或雙上、中肺野肺尖和鎖骨下不定特點(diǎn)最易自愈最嚴(yán)重最常見肺組織破壞嚴(yán)重X線原發(fā)綜合癥表現(xiàn)各型各不同小片狀或斑點(diǎn)狀陰影?？扇诤虾托纬煽斩蠢w維厚壁空洞形成，廣泛纖維增生血行播散型肺結(jié)核特點(diǎn)急性血行播散型亞急性、慢性人群嬰幼兒、青少年（成人少見）成人發(fā)病情況抵抗力底下，大量結(jié)核菌經(jīng)血行入肺人體免疫力較高，少量結(jié)核菌經(jīng)血行入肺起病情況起病急、持續(xù)高熱、全身中毒癥狀重起病較緩、癥狀輕、全身中毒癥狀輕或無X線病變分布——全肺（從肺尖到肺底）大小、密度、分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影病變分布——雙上、中肺野，大小密度、分布三不均的粟粒狀陰影22五、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀2.體征

3.并發(fā)癥咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運(yùn)動減弱、語顫增強(qiáng)、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病和遷徙病灶23

六、輔助檢查結(jié)核菌檢查：確診主要依據(jù)影像學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)：檢出結(jié)核分枝桿菌感染24結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)藥物方法：PPD0.1ml注射入左前臂內(nèi)側(cè)中上1/3交界處，48～72小時觀察結(jié)果25結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果觀察結(jié)果判斷：

硬結(jié)直徑≤4mm（－）

5～9mm（＋）10～19mm（++

）

20mm以上或局部水泡（+++）26結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義1.陽性表示曾有結(jié)核菌感染2.強(qiáng)陽性常提示有活動性結(jié)核病灶3.<3歲患兒強(qiáng)陽性提示有新近感染4.2年內(nèi)結(jié)素試驗(yàn)變化大，可認(rèn)為有新近感染陰性1.結(jié)核感染后4-8周內(nèi)2.免疫能力低下或使用免疫抑制劑及細(xì)胞免疫缺陷3.嚴(yán)重結(jié)核病患者和危重病人陽性27影像學(xué)檢查平片：①纖維鈣化的硬結(jié)病灶②浸潤性病灶③干酪性病灶（密度較高、濃密不一）④空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點(diǎn)：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長28注意：病人健康史的評估肺結(jié)核密切接觸史結(jié)核病病史疫苗接種史慢性疾病史糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史29七、治療要點(diǎn)

方法：化學(xué)藥物治療

1.全程督導(dǎo)短程化療（6～9個月）2.化療原則：

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合√

化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制分群生長部位結(jié)核菌特點(diǎn)敏感藥物A群細(xì)胞外，空洞干酪液化部分繁殖快，致病力強(qiáng)，傳染性大異煙肼、鏈霉素利福平、乙胺丁醇B群細(xì)胞內(nèi)、空洞壞死組織繁殖緩慢吡嗪酰胺、利福平、異煙肼C群干酪灶內(nèi)常呈休眠狀態(tài)，偶爾繁殖利福平、異煙肼D群病灶中完全休眠、無致病性和傳染性無任何藥物敏感303.化療適應(yīng)證所有活動性肺結(jié)核：有中毒癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶處于進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段4.常用藥物全殺菌劑：異煙肼、利福平半殺菌劑：鏈霉素、吡嗪酰胺抑菌劑：乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉315.化療方案

短程化療治療目標(biāo)治療時期異煙肼利福平吡嗪酰胺鏈霉素乙胺丁醇療程初治涂陽強(qiáng)化期√√√√2月鞏固期√√4月復(fù)治涂陽強(qiáng)化期√√√√√2月鞏固期√√√4到6月指聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上殺菌劑，總療程為6到9個月。5.化療方案長程化療

指聯(lián)合應(yīng)用異煙肼、鏈霉素

及對氨基水楊酸鈉，療程為12到18個

月的治療方案。33八、護(hù)理評估健康史及相關(guān)因素生理狀況心理、社會狀況九、護(hù)理診斷1.知識缺乏缺乏肺結(jié)核治療、預(yù)防知識2.營養(yǎng)失調(diào)與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)3.活動無耐力與結(jié)核菌毒性癥狀有關(guān)4.焦慮與呼吸道隔離有關(guān)5.潛在并發(fā)癥大咯血、窒息35十、護(hù)理目標(biāo)能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識，按醫(yī)囑正規(guī)用藥食欲改善，合理攝取營養(yǎng)疲乏等不適減輕情緒穩(wěn)定，疾病治療信心增強(qiáng)36十一、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理１．休息與活動結(jié)核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息372.飲食護(hù)理-給予三高食物-補(bǔ)充水分每日不少于1.5～2L-增進(jìn)食欲-每周測量、記錄體重1次38（二）監(jiān)測病情-呼吸系統(tǒng)癥狀-結(jié)核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識39（三）對癥護(hù)理1.結(jié)核毒性癥狀的護(hù)理-遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物-一般不需特殊處理-高熱者遵醫(yī)囑用糖皮質(zhì)激素，做好退熱護(hù)理402.咯血的護(hù)理-安慰病人，患側(cè)臥位

-保持呼吸道通暢

-大咯血不止者止血處置-防止窒息避免屏氣，患側(cè)臥位，如有窒息征象，立即取頭低足高位，迅速排出血塊，必要時機(jī)械吸痰。

-鎮(zhèn)靜、止咳-配血備用，酌情輸血

41（四）用藥護(hù)理1.介紹用藥知識，提高治療依從性2.告知不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

3.督促按時服藥42

藥名不良反應(yīng)異煙肼（H，INH）周圍神經(jīng)炎、消化道反應(yīng)、偶有肝功能損害利福平（R，RFP）肝損害、過敏反應(yīng)鏈霉素（S，SM）聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應(yīng)吡嗪酰胺（Z，PZA）胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇（E，EMB）球后視神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、偶有肝損害對氨基水楊酸鈉（P，PAS）胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝損害常用抗結(jié)核藥物及不良反應(yīng)43

藥名

注意事項(xiàng)異煙肼（H，INH）避免與抗酸藥同時服用注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測肝功能利福平（R，RFP）空腹服藥（6AM），服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測肝功能鏈霉素（S，SM）用藥前和用藥后每1～2個月進(jìn)行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測尿常規(guī)

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸孕婦禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用藥后1～2個月進(jìn)行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用

對氨基水楊酸鈉（P，PAS）

飯后服藥，減輕消化道不適監(jiān)測肝功能

常用抗結(jié)核藥物及注意事項(xiàng)44（五）心理護(hù)理-主動交流，樹立信心-自我心理調(diào)節(jié)-家庭、社會支持45十二、護(hù)理評價1.能否獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識，堅(jiān)持全程化療

2.營養(yǎng)攝取是否合理

3.活動耐力是否提高

4.是否能正確認(rèn)識結(jié)核病的危害、治療效果和愈后，情緒是否穩(wěn)定46十三、健康指導(dǎo)

1．結(jié)核病預(yù)防控制指導(dǎo)（1）控制傳染源首要措施

-早期發(fā)現(xiàn)

-早期治療

-登記管理

-長期隨訪

-動態(tài)觀察47（2）切斷傳播途徑

-呼吸道隔離-管理好帶菌痰液病人使用物品的日常消毒將痰吐在紙上焚燒是最簡單直接有效的辦法

48（3）保護(hù)易感人群

-接種卡介苗

-高危人群定期檢查，必要時預(yù)防性治療492.生活指導(dǎo)-加強(qiáng)營養(yǎng)-避免勞累-戒煙、酒-避免呼吸道感染-避免情緒波動503.用藥指導(dǎo)-強(qiáng)調(diào)化療原則-定期復(fù)查-及時就醫(yī)51小結(jié)肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病。飛沫傳播是肺結(jié)核最主要的傳播途徑痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診結(jié)核病的主要方法。結(jié)核菌素試驗(yàn)廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病化學(xué)治療的原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合?？菇Y(jié)核藥物的合理運(yùn)用對結(jié)核病的控制起決定性作用，是治愈結(jié)核的主要辦法。常用的抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素患者男，35歲，三個月來發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲不振。查體：體重減輕，一般狀況尚可。實(shí)驗(yàn)室檢查：痰結(jié)核分枝桿菌陽性，初步診斷為肺結(jié)核入院。醫(yī)囑行PPD試驗(yàn)。

1、PPD試驗(yàn)結(jié)果陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)為皮膚硬結(jié)直徑達(dá)：A、≤4mmB、5~9mmC、10~19mmD、≥20mmE、≥25mm2、護(hù)士對患者營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施不正確的是：A、制定合理的飲食計劃B、采用增進(jìn)食欲的食譜C、檢查體重變化D、給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食E、給予低蛋白、