非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病定義非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一種與胰島素抵抗（insulinresistance,IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（nonalcoholicsimplefattyliver,NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。

NAFLD流行病學(xué)NAFLD是歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家肝功能異常和慢性肝病最常見的原因普通成人NAFLD患病率為20%-33%，其中NASH和肝硬化分別占10%-20%和2%-3%。肥胖癥患者SFL患病率為60%-90%，NASH為20-25%、肝硬化為2%-8%。2型糖尿病和高脂血癥患者NAFLD患病率分別為28%-55%和27-92%。肝臟脂肪變后果對(duì)肝毒物質(zhì)、缺血/缺氧耐受性下降作為供肝用于移植易發(fā)生原發(fā)性移植肝無(wú)功能其他慢性肝病并存NAFL，可促進(jìn)肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生降低非基因3型丙型肝炎干擾素抗病毒的治療應(yīng)答影響NAFLD預(yù)后的主要因素NAFLD可使<50歲患者壽命縮短4歲，>50歲者縮短10歲；NASH5年和10年生存率分別為67%和59%，而同期對(duì)照ASH分別為38%和15%。NAFLD隨著BMI和血糖升高，壽命明顯縮短，死亡率增高，但死因主要為代謝綜合征相關(guān)腫瘤、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管事件，肝病相關(guān)死亡主要見于NASH患者。病史采集獲取病史來(lái)源患者（生活習(xí)慣、飲食、運(yùn)動(dòng)、體重記錄）、家庭/家族、工作及周圍環(huán)境代謝性疾病家族簇集傾向肥胖、DM、脂代謝紊亂、高血壓、CHD、痛風(fēng)DM大于15年，肥胖大于20年對(duì)預(yù)測(cè)NAFLD進(jìn)展有價(jià)值。非肥胖/DM者體格性消瘦、VF集聚、AT營(yíng)養(yǎng)不良、鐵負(fù)荷、低氧血癥、與小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖及TNF相關(guān)的前驗(yàn)狀態(tài)、藥物性損害。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性<70g/周）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)工作定義肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他原因可供解釋有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上，減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常病理學(xué)診斷肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化。兒童NASH匯管區(qū)病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內(nèi)嚴(yán)重。

影像學(xué)診斷-超聲規(guī)定具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清（3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減影像學(xué)診斷-CTCT診斷脂肪肝的依據(jù)為肝臟密度普遍降低，肝/脾CT值之比小于1.0。其中，肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者為輕度，≤0.7但大于0.5者為中度，≤0.5者為重度脂肪肝

代謝綜合征的診斷符合以下5項(xiàng)條件中3項(xiàng)者診斷為代謝綜合征：肥胖癥：腰圍＞90cm（男性）、＞80cm（女性）、和（或）BMI＞25kg/m2甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/LHDL-C降低：HDL-C＜1.03mmol/L（男性），＜1.29mmol/L（女性）血壓增高：動(dòng)脈血壓≥130/85mmH或已診斷為高血壓FPG增高：FPG≥5.6mmol/L或已診斷2型糖尿病病情評(píng)估對(duì)于存在代謝危險(xiǎn)因素（內(nèi)臟性肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂、高血壓病、代謝綜合征，以及近期體質(zhì)量增加或急劇下降）的患者，除需評(píng)估心、腦、腎等器官有無(wú)損傷外，建議常規(guī)檢測(cè)肝功能和做上腹部超聲檢查病情評(píng)估對(duì)于無(wú)癥狀性肝腫大、血清肝臟酶譜異常和（或）影像學(xué)檢查提示彌漫性脂肪肝的患者，建議進(jìn)一步詢問(wèn)病史并做相關(guān)檢查，明確有無(wú)其他損傷肝臟因素、是否存在NAFLD并尋找潛在的代謝因素常規(guī)檢查項(xiàng)目包括人體學(xué)指標(biāo)（身高、體質(zhì)量、腰圍）和動(dòng)脈血壓全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血清酶學(xué)指標(biāo)，例如ALT、AST、GGT和堿性磷酸酶HBsAg（陽(yáng)性者檢測(cè)HBVDNA）、抗-HCV（陽(yáng)性者檢測(cè)HCVRNA）、抗核抗體包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇的血脂譜FPG和糖化血紅蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L且無(wú)糖尿病史者則做口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest,OGTT）

病情評(píng)估對(duì)于臨床診斷的NAFLD患者，可供選擇的參考指標(biāo)包括：（1）根據(jù)FPG和胰島素計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估IR指數(shù)（homeostaticmodelassessment,HOMA-IR），根據(jù)OGTT判斷餐后血糖調(diào)節(jié)能力和胰島素敏感性（2）全血粘度、超敏C-反應(yīng)蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等檢測(cè)代謝綜合征有關(guān)組分（3）血清總膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時(shí)間反映肝臟功能貯備，疑似肝硬化的患者行胃鏡篩查食管-胃靜脈曲張并檢測(cè)甲胎蛋白篩查肝癌（4）頸部血管彩色多譜勒超聲檢測(cè)動(dòng)脈硬化（5）肝臟超聲檢查結(jié)論不清，特別是不能除外惡性腫瘤時(shí)，做CT和磁共振檢查（6）相關(guān)檢查明確有無(wú)鐵負(fù)荷過(guò)重、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退癥、垂體前葉功能減退癥等情況（7）肝活檢病情評(píng)估建議肝活檢組織學(xué)評(píng)估主要用于：（1）經(jīng)常規(guī)檢查和診斷性治療仍未能明確診斷的患者（2）有進(jìn)展性肝纖維化的高危人群但缺乏臨床或影像學(xué)肝硬化證據(jù)者（3）入選藥物臨床試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的患者（4）由于其他目的而行腹腔鏡檢查（如膽囊切除術(shù)、胃捆扎術(shù)）的患者（5）患者強(qiáng)烈要求了解肝病的性質(zhì)及其預(yù)后治療策略首要目標(biāo)：改善IR、防止代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。次要目標(biāo)：減少肝臟脂肪沉積，避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。治療對(duì)策-健康宣傳教育，改變生活方式推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少2092-4184kJ(500-1000千卡)改變飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維含量中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次，以累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min治療對(duì)策-控制體質(zhì)量，減少腰圍藥物干預(yù)：肥胖患者改變生活方式6-12月體質(zhì)量＜5%，謹(jǐn)慎使用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等上消化道減肥手術(shù)：肝功能衰竭，中重度食管—胃底靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無(wú)效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)治療對(duì)策-改善IR，糾正代謝紊亂根據(jù)臨床需要，可采用相關(guān)藥物治療代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥治療對(duì)策-減少附加打擊以免加重肝臟損害避免體質(zhì)量急劇下降禁用極低熱卡飲食和空-回腸短路手術(shù)減肥避免小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)避免接觸肝毒物質(zhì)慎重使用可能有肝毒性的中西藥和保健品嚴(yán)禁過(guò)量飲酒治療對(duì)策-保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化肝組織學(xué)確診的NASH患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室改變以及影像學(xué)檢查等提示可能存在明顯肝損傷和（或）進(jìn)展性肝纖維化者，例如合并血清ALT增高、代謝綜合征、2型糖尿病的NAFLD患者擬用其他藥物因有可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者，或基礎(chǔ)治療過(guò)程中出現(xiàn)血清ALT增高者合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病者，建議合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原性谷胱甘肽等1-2種中西藥物，療程通常需要6-12月以上治療對(duì)策-積極處理肝硬化的并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與隨訪通過(guò)健康宣教加強(qiáng)自我監(jiān)督療效判斷需綜合評(píng)估代謝綜合征各組分，血清酶譜和肝臟影像學(xué)的變化并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以便及時(shí)啟動(dòng)和調(diào)整藥物治療方案推薦NAFLD患者每半年測(cè)量體質(zhì)量、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖，每年做包上腹部超聲檢查，篩查惡性腫瘤，代謝綜合征相關(guān)終末期器官病變以及肝硬化的并發(fā)癥1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。