ADADM防治指南課件

美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）

糖尿病診治指南解讀AmericanDiabetesAssociation(ADA）

2011ADADM防治指南簡介2011年1月1日，美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）官方雜志DiabetesCare發(fā)表文章對糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，今年這一指南的主要變化包括：妊娠糖尿病的診斷使用75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)和新的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血壓控制在新證據(jù)的基礎(chǔ)上強(qiáng)化了控制目標(biāo)個(gè)體化的重要性；對腎病的篩查和治療進(jìn)行的修訂包含了晚期慢性腎臟并發(fā)癥的管理；去除了對兒童和青少年糖化血紅蛋白控制目標(biāo)的低限，并對個(gè)體化治療和安全性進(jìn)行合理的討論ADADM防治指南指南中證據(jù)級(jí)別A有組織完善的、廣泛、隨機(jī)對照研究證據(jù)的明確支持；B有組織完善的隊(duì)列研究的支持性證據(jù)；C較差的對照或非對照研究的支持性證據(jù)；E專家共識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn)。

ADADM防治指南

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、A1C≥6.5%。試驗(yàn)應(yīng)該用美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃組織認(rèn)證的方法進(jìn)行。并與（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）的檢測進(jìn)行標(biāo)化

2、空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時(shí)未攝入熱量，或

3、

OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用75g無水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷

4、有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。如無明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認(rèn)。

ADADM防治指南在無癥狀患者中進(jìn)行糖尿病篩查

●

在無癥狀的成人，如超重或肥胖BMI≥25kg/m2）并有一個(gè)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該從任何年齡開始篩查糖尿病并評估將來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。對沒有這些危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)從45歲開始篩查。（B）

●

如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次。（E）

●

為篩查糖尿病或評估未來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，A1C、FPG或2h75gOGTT均是適用的。（B）

●

對于那些已經(jīng)確定未來糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的人群，應(yīng)該進(jìn)一步評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險(xiǎn)因素。（B）

ADADM防治指南妊娠期糖尿病的篩查和診斷

●

在有危險(xiǎn)因素的個(gè)體中，產(chǎn)前首次就診時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。（B）

●

在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT篩查妊娠糖尿病。（B）

●

妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病。（E）

●

有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）

ADADM防治指南預(yù)防/延緩2型糖尿病

●

對于糖耐量異常（IGT）（A）、空腹血糖受損（IFG）（E）或A1C在5.7～6.4%之間（E）的患者，應(yīng)該制定長期計(jì)劃，以減輕體重7%，增加體力活動(dòng)，每周進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度（如步行）的體力活動(dòng)。（B）

●

定期隨訪咨詢對成功非常重要。（B）

●

基于節(jié)約糖尿病預(yù)防的潛在醫(yī)療費(fèi)用，這種咨詢的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。（E）

●

對于那些可能發(fā)展為糖尿病的高危人群，如具有多種危險(xiǎn)因素，尤其是盡管進(jìn)行了生活方式的干預(yù)后血糖仍進(jìn)展（如A1C＞6%），可以考慮使用二甲雙胍治療以預(yù)防2型糖尿病。（B）●

糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行檢測以觀察是否進(jìn)展為糖尿病。（E）

ADADM防治指南血糖監(jiān)測

●

每日多次胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，應(yīng)該進(jìn)行自我檢測血糖（SMBG）每天3次或以上。（A）

●

對于胰島素注射次數(shù)少或僅采用口服藥物或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）的患者，SMBG或許有助于治療成功。（E）

●

餐后SMBG或許有助于餐后血糖控制達(dá)標(biāo)。（E）

●

SMBG醫(yī)囑后，應(yīng)確?；颊攉@得SMBG的初始指導(dǎo)和定期隨訪評估，并用SMBG數(shù)據(jù)指導(dǎo)和調(diào)整治療。（E）

●

對于年齡25歲以上的1型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）并聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低A1C水平的有效方法。（A）

●

雖然在兒童、青少年和青年患者中降低A1C的證據(jù)不強(qiáng)，但是CGM或許有助于該人群的治療。這種儀器的應(yīng)用與成功的治療具有相關(guān)性。（C）

●

CGM可以作為SMBG的一種補(bǔ)充，特別適宜無癥狀低血糖和／或頻發(fā)低血糖的患者。（E

ADADM防治指南糖化血紅蛋白（A1C）

●

對于治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）患者，每年應(yīng)該至少進(jìn)行兩次A1C檢測。（E）

●

對更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，應(yīng)每季度進(jìn)行一次A1C檢測。（E）

●

在需要改變治療方案時(shí)可適時(shí)檢測A1C。（E）

ADADM防治指南成人的血糖控制目標(biāo)●

已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是7%。（B）

●

因?yàn)閷Χ鄠€(gè)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步分析提示，A1C值接近正常在微血管結(jié)局方面確實(shí)可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病史較短、預(yù)期壽命較長、無明顯心血管并發(fā)癥的病人。（B）

●

相反，對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時(shí)患伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者，其A1C目標(biāo)控制不需太嚴(yán)。（C）

ADADM防治指南糖尿病自我管理教育

糖尿病診斷確定后應(yīng)該按國家標(biāo)準(zhǔn)接受DSME。（B）

自我管理和生活治療的效果是DSME結(jié)局的關(guān)鍵，應(yīng)該作為治療的一部分進(jìn)行評估和監(jiān)測。（C）

DSME必須有心理課，因?yàn)榍榫w會(huì)明顯影響糖尿病預(yù)后。（C）

因DSME可以節(jié)省花費(fèi)并能改善預(yù)后（B），所以費(fèi)用應(yīng)該由第三方支付者負(fù)責(zé)。（E）

ADADM防治指南醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療整體建議

●

任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化的MNT，如果能在熟悉糖尿病知識(shí)的注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)下完成更好。（A）

●

因?yàn)榭梢怨?jié)省花費(fèi)并可改善預(yù)后的原因（B），MNT應(yīng)該被相關(guān)保險(xiǎn)公司及其他支付所覆蓋。（E）

ADADM防治指南醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能量平衡、超重與肥胖

●

在超重和肥胖的胰島素抵抗患者，已經(jīng)證實(shí)適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因此，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危險(xiǎn)因素的患者減輕體重。（A）

●

對于減輕體重，低碳水化合物飲食、低卡路里脂肪限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（至少2年）或許有效。（A）

●

對于低碳水化合物飲食的患者，監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝?。ㄓ心I病患者）情況，并及時(shí)調(diào)整降糖治療方案。（E）

●

體力活動(dòng)和行為矯正是控制體重的重要組成部分，同時(shí)最有助于保持減輕的體重（B）

ADADM防治指南醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病的一級(jí)預(yù)防

●

在2型糖尿病高危人群中，預(yù)防措施重點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)生活方式的改變，包括適度的減輕體重（7%）和規(guī)律的體力活動(dòng)（每周150分鐘），飲食控制如減少碳水化合物的攝取、低脂飲食能夠減少發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議糖尿病高危人群進(jìn)行生活方式的改變。（A）

●

對于2型糖尿病高危人群，應(yīng)該鼓勵(lì)食用美國農(nóng)業(yè)部推薦的膳食纖維高含量食品及全谷食物。（B）ADADM防治指南醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病的治療建議：糖尿病治療中的營養(yǎng)素

●

碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應(yīng)該調(diào)整，以滿足糖尿病患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好。（E）

●

無論采用計(jì)算法、食品交換份法或經(jīng)驗(yàn)估算來監(jiān)測碳水化合物的攝入量，也是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略。（A）

●

對糖尿病患者，當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時(shí)，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，可能更有助于血糖控制。（B）

●

飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超過總攝入能量的7%。（A）

●

減少反式脂肪攝入量能降低LDL膽固醇，增加HDL膽固醇；所以應(yīng)減少反式脂肪的攝入量。（B）

ADADM防治指南醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療其他營養(yǎng)建議

●成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應(yīng)限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E）●

不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因?yàn)槿狈τ行院烷L期安全性的證據(jù)。（A）

●

個(gè)體化的飲食計(jì)劃應(yīng)包括優(yōu)化食物選擇，以滿足所有微量元素的每日建議容許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRI）。（E）

ADADM防治指南體力活動(dòng)

糖尿病患者應(yīng)該每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)（50％～70％最大心率）150分鐘。（A）

對無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵(lì)每周進(jìn)行3次耐力運(yùn)動(dòng)。（A）

ADADM防治指南心理評估與治療

糖尿病治療應(yīng)包括心理學(xué)和社會(huì)狀態(tài)的評估。（E）心理篩查應(yīng)該包括但不限于：對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源（經(jīng)濟(jì)上、社會(huì)和情感方面）以及精神病史。（E）

當(dāng)自我管理較差時(shí)，應(yīng)篩查如抑郁和糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認(rèn)知障礙等心理問題。（C）

ADADM防治指南低血糖

治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（15～20g），也可選用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治療15分鐘后SMBG依然為低血糖，應(yīng)該再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，患者應(yīng)該繼續(xù)追加一次正常飲食或點(diǎn)心，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。（E）所有嚴(yán)重低血糖高危的患者、照護(hù)者或家人均應(yīng)給予胰高血糖素，并教會(huì)如何用藥。胰高血糖素不要求必須由專業(yè)人員給予。（E）

對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該降低血糖控制目標(biāo)，以嚴(yán)格避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，還可以部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少將來發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。（B）

ADADM防治指南減肥手術(shù)

BMI≥35kg/m2的2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥通過生活方式和藥物治療仍難以控制者，可以考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。（B）

接受了減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長期生活方式咨詢與醫(yī)學(xué)監(jiān)測。（E）

盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好控制血糖，但目前沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議，除研究之外對BMI＜35kg/m2的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（E）

2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長期獲益、花費(fèi)效益比及風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該通過設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)與合適的藥物及生活方式治療加以比較研究。（E）

ADADM防治指南免疫接種

年齡≥6個(gè)月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。（C）

所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌疫苗。年齡>64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者如器官移植后。（C）

ADADM防治指南高血壓／血壓控制篩查和診斷

糖尿病患者每次隨訪時(shí)均應(yīng)測量血壓。收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的患者，應(yīng)該改天重復(fù)測量。再次測量仍收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg，可確診為高血壓。（C）

ADADM防治指南高血壓／血壓控制目標(biāo)血壓

大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為<130mmHg是合適的。（C）基于患者特點(diǎn)和對治療的應(yīng)答，較高或較低的舒張壓目標(biāo)可能合適的。（B）

糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80mmHg。（B）

ADADM防治指南高血壓／血壓控制治療收縮壓130～139mmHg或者舒張壓80～89mmHg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個(gè)月血壓仍然不達(dá)標(biāo)，則加用降壓藥物治療。（E）

在診斷或隨訪時(shí)，較重的高血壓患者（收縮壓≥140mmHg，或者舒張壓≥90mmHg），除了接受生活方式治療外，還應(yīng)接受藥物治療。（A）高血壓的生活方式治療包括超重者減輕體重，包含低鹽飲食、增加鉀的攝入的DASH飲食方式；適量飲酒以及增加體力活動(dòng)。（B）

ADADM防治指南高血壓／血壓控制治療合并糖尿病的高血壓患者藥物治療方案應(yīng)該包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（AC

EI）或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該用另一種代替。如果血壓仍然未達(dá)標(biāo)，當(dāng)患者腎小球?yàn)V過率（GFR）≥30ml?min/1.73m2時(shí)，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當(dāng)患者GFR＜30ml?min/1.73m2時(shí)，應(yīng)該加用袢利尿劑。（C）常需多種藥物聯(lián)合治療（最大劑量的2種或更多種藥物）以使血壓控制達(dá)標(biāo)。（B）

如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARBs或者利尿劑，應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀水平。（E）

患糖尿病和慢性高血壓的患者在妊娠期間，為了母親長期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110～129/65～79mmHg。妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。（E）

ADADM防治指南血脂異常／血脂治療

篩查

大多數(shù)成人糖尿病患者每年應(yīng)至少測量空腹血脂一次。處于血脂異常低危狀態(tài)的成人（LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L）），可以每兩年評估血脂一次。（E）

ADADM防治指南血脂異常／血脂治療

治療建議

糖尿病患者生活方式干預(yù)包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重（如有必要）；增加體力活動(dòng)，以改善血脂。（A）

所有下列糖尿病患者，無論血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：

1、

有明確的心血管?。–VD）。（A）

2、沒有CVD，但是年齡超過40歲并有一個(gè)以上CVD危險(xiǎn)因素者。（A）

3、對上述低風(fēng)險(xiǎn)人群（如沒有明確CVD及年齡在40歲以下者），如果患者LDL-C≥100mg/dl或者具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，建議在生活方式干預(yù)的前提下，考慮使用他汀類藥物治療。（E）

ADADM防治指南血脂異常／血脂治療

治療目標(biāo)沒有CVD的糖尿病患者，主要目標(biāo)值是LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/l）。（A）

伴有CVD的糖尿病患者，應(yīng)使用大劑量他汀使LDL-C<70mg/dl（1.8mmol/l）。（B）如果最大耐受劑量的他汀類降脂藥沒有達(dá)到上述治療目標(biāo)，LDL膽固醇比基線降低約30-40%是另一個(gè)替代目標(biāo)。（A）其他指標(biāo)的治療目標(biāo)是TG<150mg/dl（1.7mmol/l），男性HDL-C>40mg/dl（1.0mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3mmol/l）。然而，他汀類藥物控制LDL-C達(dá)標(biāo)仍是首要選擇。（C）如果最大耐受劑量他汀沒有達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用他汀和其他降脂藥物使血脂達(dá)標(biāo)，但尚未有評估其CVD結(jié)局和安全性的研究。（E）

妊娠期間禁用他汀治療。（E）

ADADM防治指南抗血小板藥物

心血管危險(xiǎn)因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危險(xiǎn)性>10%），考慮阿司匹林一級(jí)預(yù)防治療（劑量75~162mg/day）。這包括大部分男性>50歲或女性>60歲，并至少合并一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍＃–）

CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風(fēng)險(xiǎn)<5%，如男性<50歲或女性<60歲且無主要危險(xiǎn)因素者）不應(yīng)建議使用阿司匹林進(jìn)行CVD預(yù)防，因?yàn)槌鲅臐撛诟弊饔贸^其潛在益處。（C）

ADADM防治指南抗血小板藥物這個(gè)年齡段具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者（如10年風(fēng)險(xiǎn)在5~10%），則需要進(jìn)行臨床判斷。（E）有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75~162mg/天）作為二級(jí)預(yù)防治療。（A）有CVD史且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（劑量75mg/天）。（B）發(fā)生急性冠脈綜合征后，阿司匹林（劑量75-162mg/天）聯(lián)合氯吡格雷（劑量75mg/天）治療一年是合理的。（B）

ADADM防治指南戒煙

勸告所有患者戒煙。（A）

戒煙咨詢和其他形式的戒煙治療是糖尿病常規(guī)治療的一個(gè)組成部分。（B）

ADADM防治指南冠心病

篩查

對于無癥狀的患者，不建議常規(guī)篩查冠心病，因?yàn)橹灰难芪ｋU(xiǎn)因素給予治療，并未證明這會(huì)改善結(jié)局。（AADADM防治指南冠心病

治療

確診伴有CVD患者，應(yīng)該使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀類降脂藥（A）（如果沒有禁忌證）以減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。對于既往曾有心肌梗死的患者，應(yīng)該使用β-受體阻滯劑至少2年（B）無高血壓的患者長期應(yīng)用β-受體阻滯劑（如果能夠耐受）也是合理的，但缺乏數(shù)據(jù)。（E）對于有癥狀的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。（C）

對于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。在CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。（C）

ADADM防治指南腎病篩查和治療整體建議

●

為了減少和或延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血糖控制。（A）

●

為了減少和或延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血壓控制。（A）

ADADM防治指南腎病篩查

●

對于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應(yīng)該每年評估尿白蛋白排泄率。（E）●

對于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年測定血清肌酐。血清肌酐應(yīng)該用于評估腎小球?yàn)V過率（GFR）及對慢性腎臟病進(jìn)行分期（如果有CKD）。（E）

ADADM防治指南腎病治療除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACEI或ARBs治療微量或大量蛋白尿。（A）盡管目前尚無ACEI和ARB二者直接頭對頭的比較研究，但已有臨床試驗(yàn)支持下列觀點(diǎn)：

1、對于伴有高血壓和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（A）

2、對于伴有高血壓、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進(jìn)展。（A）

3、對于伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（A）

4、如果任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。（E）

ADADM防治指南腎病治療對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8～1.0g/kg/d和0.8g/kg/d均可改善腎功能指標(biāo)（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推薦。（B）應(yīng)用ACEI、ARBs、利尿劑者，監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平防止發(fā)生急性腎病和高鉀血癥。（E）建議持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進(jìn)展。（E）

當(dāng)估計(jì)GFR（eGFR）＜60ml?min/1.73m2時(shí)，評估和處理慢性腎臟疾病的潛在并發(fā)癥。（E）

如果腎病發(fā)病原因不明確（大量蛋白尿、活動(dòng)性尿沉渣、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、處理困難或者晚期腎臟疾病時(shí)，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給腎病專家。（B）

ADADM防治指南視網(wǎng)膜病篩查和治療整體建議

優(yōu)化患者血糖控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險(xiǎn)并延緩其進(jìn)展。（A

優(yōu)化患者血壓控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險(xiǎn)并延緩其進(jìn)展。（A）

ADADM防治指南視膜網(wǎng)病篩查

1型糖尿病成人患者或10歲以上的兒童在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該接受眼科專家或驗(yàn)光師散瞳后綜合眼科檢查。（B）2型糖尿病患者確診后應(yīng)該盡早接受眼科專家或驗(yàn)光師散瞳條件下綜合性眼科檢查。（B）

此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應(yīng)該每年請眼科專家或驗(yàn)光師檢查。檢查結(jié)果正常者，可以每2～3年檢查1次。視網(wǎng)膜病變進(jìn)展者，應(yīng)該增加檢查的頻率。（B）

ADADM防治指南視膜網(wǎng)病篩查高質(zhì)量的眼底照相可以檢測出大多數(shù)有臨床癥狀的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師閱片。雖然視網(wǎng)膜照相可以作為一個(gè)視網(wǎng)膜病變的篩查工具，但不能替代全面的眼科檢查。應(yīng)由眼科醫(yī)師在在糖尿病診斷之初即進(jìn)行全面的眼科檢查并隨訪。（E）育齡糖尿病女性計(jì)劃懷孕或已經(jīng)妊娠患者應(yīng)該進(jìn)行綜合性眼科檢查，綜合評價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生或/發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。眼科檢查應(yīng)該在妊娠早期進(jìn)行，隨后整個(gè)妊娠和產(chǎn)后1年期間應(yīng)定期密切隨診。（B）

ADADM防治指南視網(wǎng)膜病治療

●

對于患有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜?。≒DR）的患者，應(yīng)該迅速轉(zhuǎn)診給糖尿病視網(wǎng)膜病專家。（A）

●

對于高危PDR、臨床嚴(yán)重的黃斑水腫和部分NPDR患者，激光治療能夠降低失明的危險(xiǎn)(A)

●

視網(wǎng)膜病不是阿司匹林預(yù)防性保護(hù)心臟措施的禁忌證，阿司匹林不會(huì)增加視網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)。（A）

ADADM防治指南神經(jīng)病變篩查和治療

所有患者應(yīng)該在診斷時(shí)及診斷后至少每年使用簡單的臨床檢測手段篩查遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN）。（B）

除非臨床特征不典型，一般不需進(jìn)行電生理學(xué)檢查。（E）

2型糖尿病診斷時(shí)和1型糖尿病診斷5年后，應(yīng)該篩查心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。很少需要到特殊檢查指導(dǎo)治療和評估預(yù)后。（E）建議應(yīng)用藥物減輕DPN和自主神經(jīng)病變的特定癥狀，以改善患者生活質(zhì)量。（E）

ADADM防治指南足診治

對所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。足部檢查應(yīng)該包括視診、足動(dòng)脈搏動(dòng)、保護(hù)性感覺丟失（LOPS）的檢查（10g單尼龍絲+以下任何一個(gè)：128-Hz音叉檢查振動(dòng)覺、針刺感、踝反射、振動(dòng)覺閾值）。（B）對所有糖尿病患者都應(yīng)給予糖尿病足自我保護(hù)的教育。（B）對于足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍和截肢病史者，應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。（B）

ADADM防治指南足診治吸煙、有LOPS、畸形、或既往有下肢并發(fā)癥者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診給糖尿病足的診療專家進(jìn)行預(yù)防性診療和終生監(jiān)護(hù)。（C）初期篩查外周動(dòng)脈?。≒AD）時(shí)，應(yīng)該包括跛行的病史，評估足背動(dòng)脈搏動(dòng)。許多外周動(dòng)脈病患者并無癥狀，故應(yīng)該估算踝臂指數(shù)（ABI）。（C）明確的跛行或踝肱指數(shù)異常者，應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的血管評估，以慎重確定對運(yùn)動(dòng)、藥物和手術(shù)治療的選擇。（C）

ADADM防治指南兒童和青少年（DM）

血糖控制對于患1型糖尿病的兒童青少年患者，當(dāng)設(shè)定血糖目標(biāo)時(shí)，考慮患者年齡因素。（E）篩查和處理兒童和青少年1型糖尿病慢性并發(fā)癥

ADADM防治指南兒童和青少年（DM）腎病

一旦兒童達(dá)到10歲，且糖尿病病程業(yè)已5年，應(yīng)該每年篩查微量白蛋白尿，取隨機(jī)時(shí)間點(diǎn)的尿樣，計(jì)算白蛋白與肌苷的比值（ACR）。（E）

追加測定2次非同日尿樣本，如ACR均升高，應(yīng)該應(yīng)用ACEI治療。逐漸加量，盡可能使白蛋白排泄率達(dá)到正常。（E）

ADADM防治指南兒童和青少年（DM）高血壓

正常高值血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）的治療應(yīng)包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)、控制體重和增加體力活動(dòng)。如果生活方式干預(yù)3～6個(gè)月血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)該考慮藥物治療。（E）高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)或持續(xù)>130/80mmHg）一旦確診，應(yīng)該立即開始藥物治療。（E）

ACEI類藥物應(yīng)該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸副作用，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳匙稍?。（E）

控制目標(biāo)值是血壓持續(xù)<130/80mmHg，或低于同年齡、性別、身高組的第90個(gè)百分位數(shù)。（E）

ADADM防治指南兒童和青少年（DM）血脂異常篩查

1、所有＞2歲的兒童在診斷糖尿病后，如果符合以下條件之一，應(yīng)該在血糖得到控制后立即檢查空腹血脂譜：

1）高膽固醇血癥家族史（總膽固醇＞240mg/dl）；

2）家族在55歲前出現(xiàn)心血管事件；

3）家族史不明。如果不必?fù)?dān)心家族史，應(yīng)青春期（10歲）后開始進(jìn)行首次血脂篩查。所有患糖尿病的兒童在青春期或青春期后都應(yīng)在確診時(shí)進(jìn)行空腹血脂篩查測定（血糖控制好以后）。（E）

2、如果血脂不正常，均應(yīng)該每年監(jiān)測血脂。如LDL膽固醇值在可接受的危險(xiǎn)水平以內(nèi)<2.6mmol/l，應(yīng)該每5年復(fù)查血脂譜。（E）

ADADM防治指南兒童和青少年（DM）血脂異常治療

1、啟動(dòng)治療應(yīng)該包括優(yōu)化血糖控制和根據(jù)AHA飲食步驟Ⅱ?qū)嵤┽t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，目標(biāo)是降低飲食中飽和脂肪含量。（E）

2、對于10歲以上的兒童患者，如在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C＞160mg/dl（4.1mmol/l），或LDL-C＞3.4mmol/l且伴一個(gè)以上的心血管病（CVD）危險(xiǎn)因素，應(yīng)該加用他汀類藥物。（E）

3、治療目標(biāo)是LDL-C<2.6mmol/l。（E）

ADADM防治指南兒童和青少年（DM）視網(wǎng)膜病變

兒童≥10歲且患糖尿病3～5年，應(yīng)該進(jìn)行首次眼科檢查。（E）

首次檢查后，一般建議每年進(jìn)行常規(guī)隨訪。按照眼科醫(yī)師的建議，可以減少檢查次數(shù)。（E）

ADADM防治指南兒童和青少年（DM）乳糜瀉

1、1型糖尿病的兒童血清IgA水平正常者，在診斷糖尿病之后應(yīng)該盡早檢查組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶類或抗肌內(nèi)膜抗體以篩查乳糜瀉。（E）

2、如出現(xiàn)生長發(fā)育停滯、體重不增或下降、腹瀉、腸胃脹氣、腹痛或吸收不良癥狀或兒童頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制不良時(shí)，應(yīng)該復(fù)查。（E）

3、抗體陽性的兒童應(yīng)該轉(zhuǎn)診給胃腸病學(xué)專家進(jìn)行內(nèi)窺鏡和活檢評估。（E）

4、活檢確診乳糜瀉的兒童應(yīng)該咨詢擅長糖尿病和乳糜瀉的營養(yǎng)師，安排無麩質(zhì)飲食。（E）

ADADM防治指南兒童和青少年（DM）甲狀腺功能減退癥

1、

1型糖尿病患兒在確診后即應(yīng)篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。（E）

2、

代謝控制正常后應(yīng)檢測TSH濃度。如果TSH水平正常則每1~2年復(fù)查一次。如果患者有甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺增大或生長發(fā)育速度異常，隨時(shí)復(fù)查。

ADADM防治指南DM孕前治療

準(zhǔn)備懷孕的患者應(yīng)盡可能將A1C控制到接近正常（<7%）。（B）從青春期開始，所有育齡婦女應(yīng)將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病門診隨訪內(nèi)容。（C）計(jì)劃懷孕的糖尿病婦女，應(yīng)進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD的評估，如果有治療指征應(yīng)該予以治療。（E）孕前應(yīng)評估患者所用藥物，因?yàn)橹委熖悄虿〖捌洳l(fā)癥的常用藥物對于孕婦來說可能是禁忌或不推薦使用的，包括他汀類、ACEI類、ARB類藥物和大多數(shù)非胰島素降糖藥。（E）由于許多婦女可能是意外懷孕，在所有育齡婦女考慮懷孕所禁忌的藥物潛在的風(fēng)險(xiǎn)和受益，并告知用這些藥物的患者。（E）

ADADM防治指南老年人DM

對于活動(dòng)自如、無認(rèn)知障礙、預(yù)期能夠長期生存的患者，應(yīng)該選擇年紀(jì)較輕的成人糖尿病治療目標(biāo)。（E）老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)不需如上述那么嚴(yán)格，但是所有老年患者都應(yīng)避免出現(xiàn)高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)癥。（E）老年患者的其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況及處理后的利弊考慮治療。對于所有患者都應(yīng)該及時(shí)積極治療高血壓。調(diào)節(jié)血脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命長于一級(jí)和二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的患者中，或許有益。（E）

老年患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥篩查應(yīng)該注意個(gè)體化原則，特別應(yīng)該注意那些引起功能障礙的并發(fā)癥。（E）

ADADM防治指南住院糖尿病患者的治療

●所有住院的糖尿病患者都應(yīng)建立明確的病歷檔案。（E）●所有糖尿病住院患者都應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果告知所有治療團(tuán)隊(duì)成員。（E）ADADM防治指南住院糖尿病患者的治療

住院患者血糖控制目標(biāo)：n危重患者：血糖持續(xù)高于10mmol/l的患者，應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8～10.0mmol/l之間。（A）n更嚴(yán)格的目標(biāo)，如6.1～7.8mmol/l對某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)。n重癥患者需要靜脈點(diǎn)滴胰島素，這已經(jīng)證實(shí)是安全有效的，可降血糖控制在目標(biāo)范圍，不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。（E）ADADM防治指南住院糖尿病患者的治療住院患者血糖控制目標(biāo)：非危重患者：血糖控制目標(biāo)尚無明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標(biāo)一般應(yīng)<7.8mmol/l，隨機(jī)血糖<10.0mmol/l范圍，應(yīng)安全達(dá)標(biāo)。以前嚴(yán)格控制血糖穩(wěn)定的患者可制定更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)。有嚴(yán)重伴發(fā)病的患者，應(yīng)放寬血糖目標(biāo)。（E）ADADM防治指南住院糖尿病患者的治療

按時(shí)皮下注射胰島素，包括基礎(chǔ)胰島素、餐前胰島素、校正胰島素是非危重患者達(dá)到和維持血糖控制的首選方法。（C）建議除預(yù)設(shè)基礎(chǔ)和餐前劑量外，用校正劑量或“追加”胰島素來糾正餐前高血糖。（E）對于接受有發(fā)生高血糖風(fēng)險(xiǎn)治療措施的任何未診斷糖尿病的患者，包括接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療、腸道營養(yǎng)治療或奧曲肽及其他免疫抑制劑等藥物治療的患者，應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測（B）。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，需進(jìn)行治療。該類患者的血糖控制目標(biāo)與糖尿病患者相同。（E）ADADM防治指南住院糖尿病患者的治療

每個(gè)醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定低血糖治療流程。應(yīng)對每位患者制定低血糖治療計(jì)劃。醫(yī)院內(nèi)低血糖發(fā)作應(yīng)做記錄并進(jìn)行跟蹤。（E）所有糖尿病患者如果入院前2~3月未檢測A1C值，住院期間應(yīng)進(jìn)行A1C檢查。（E）住院期間血糖升高但是未確診糖尿病的患者，出院時(shí)應(yīng)制定合適的隨訪檢測和治療計(jì)劃。（E）ADADM防治指南降血糖藥物

1、磺脲類藥物

磺脲類藥物是2型糖尿病的主要口服降糖藥物，空腹血糖較高及重度肥胖癥患者療效不佳。第一代磺脲類藥物主要有甲磺丁脲、氯磺丙脲等，而后者作用時(shí)間長和低血糖風(fēng)險(xiǎn)大已少用；第二代磺脲類藥物主要有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮等，作用優(yōu)于第一代。格列本脲較易發(fā)生低血糖反應(yīng)，對于年齡較大(>60歲)和腎損害的患者應(yīng)避免使用，格列吡嗪緩釋劑服藥次數(shù)少，不經(jīng)腎臟排泄，對輕度腎損害較佳，順應(yīng)性亦佳。使用此類藥物應(yīng)先從小劑量開始，餐前30分鐘服用，低血糖是此類藥物的主要不良反應(yīng)，在使用中應(yīng)注意防止發(fā)生。ADADM防治指南降血糖藥物

2、雙胍類藥物

二甲雙胍類藥物能改善胰島素的敏感性，能減少肝糖的輸出，增強(qiáng)周圍葡萄糖的攝取，增強(qiáng)腸道對葡萄糖的利用，減少脂肪酸氧化和增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)量，不刺激內(nèi)源胰島素分泌，單獨(dú)使用不引起低血糖，不僅可降低空腹血糖及糖化血紅蛋白，還可使HbA1c進(jìn)一步降低，對肥胖患者，可做為一線藥物，并能降低體重，與磺脲類藥物合用，可明顯改善血糖控制和代謝異常，并能降低2型糖尿病患者的胰島素用量。主要不良反應(yīng)為惡心、腹脹、腹瀉、口腔金屬味等，隨餐眼藥，劑量可逐漸加大至500～1500mg／d，經(jīng)腎排泄，對腎功能衰竭(血清肌酐值高于15mg／1)，引起腎功能損害的疾病(脫水、嚴(yán)重感染和嚴(yán)重缺氧)；心、肝功能衰竭、酒精中毒、糖尿病酮癥酸中毒、昏迷前期等均禁用