TIVA和TCI的臨床應(yīng)用課件

TIVA和TCI的臨床應(yīng)用第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科魯開智2009.04TIVA和TCI的臨床應(yīng)用麻醉首次公開演示（1846年10月16日）TIVA和TCI的臨床應(yīng)用全身麻醉的基本要求和臨床策略麻醉干預(yù)鎮(zhèn)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肌松意識(shí)喪失麻醉狀態(tài)/深度外在刺激內(nèi)在刺激TIVA和TCI的臨床應(yīng)用靜脈麻醉的優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速病人舒適無誘導(dǎo)期興奮和躁動(dòng)術(shù)中鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)控蘇醒期可預(yù)測蘇醒平穩(wěn)蘇醒期惡心、嘔吐發(fā)生率低對(duì)手術(shù)室環(huán)境無污染TIVA和TCI的臨床應(yīng)用輸注技術(shù)的發(fā)展人工輸注BET方案Diprifusor計(jì)算機(jī)控制靜脈輸注系統(tǒng)TCITIVA和TCI的臨床應(yīng)用什么是TCITCI(TargetControlInfusion)靶控靜脈輸注TCI是指以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度來控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法。TCI系統(tǒng)，實(shí)質(zhì)上是包含有一個(gè)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)模型的輸注裝置。TIVA和TCI的臨床應(yīng)用Diprifusor/TCI的組成藥物得普利麻預(yù)充注射器(Pre-FilledSyringe)帶有識(shí)別標(biāo)記輸注系統(tǒng)Diprifusor軟件內(nèi)裝有Diprifusor軟件的輸注泵TIVA和TCI的臨床應(yīng)用TCI裝置Graseby3500泵TIVA和TCI的臨床應(yīng)用TCI裝置ALARISIVACTIVATCI泵TIVA和TCI的臨床應(yīng)用靜脈給藥方法的比較多次重復(fù)注射持續(xù)輸注治療窗達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4~5個(gè)半衰期，不能滿足臨床麻醉誘導(dǎo)和維持。隨輸注時(shí)間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)節(jié)血藥濃度缺點(diǎn)：不能維持麻醉藥的有效濃度；重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大；藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能達(dá)到滿意的平衡狀態(tài)。僅適用于短小手術(shù)的麻醉。

TIVA和TCI的臨床應(yīng)用TCI的優(yōu)點(diǎn)確定血藥濃度，控制麻醉深度快速準(zhǔn)確調(diào)節(jié)血藥濃度，維持麻醉平穩(wěn)中斷給藥后，迅速維持穩(wěn)定血藥濃度根據(jù)預(yù)計(jì)蘇醒時(shí)間停藥，確保及時(shí)蘇醒TIVA和TCI的臨床應(yīng)用TIVA和TCI的藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)目標(biāo)濃度控制系統(tǒng)由計(jì)算機(jī)根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)模型和相應(yīng)的參數(shù)計(jì)算和控制輸注速度,其指導(dǎo)思想源自Kruger-Thiemer提出的BET方案輸注速度=負(fù)荷量(Bolus)+消除(Elimination)+轉(zhuǎn)運(yùn)(Transfer)八十年代后期Roberts提出的10–8–6方案即是此種給藥方法的雛形TIVA和TCI的臨床應(yīng)用10mg/kg/hr8mg/kg/hr6mg/kg/hrTIVA和TCI的臨床應(yīng)用得普利麻全靜脈麻醉10－8－6方案推注負(fù)荷劑量:1.5～2mg/kg6min后開始持續(xù)輸注10mg/kg/hr40min后減為8mg/kg/hr2hr后減為6mg/kg/hr此方案可維持血藥濃度于4

g/mlTIVA和TCI的臨床應(yīng)用得普利麻全靜脈麻醉9－7－5方案9－7－5方案:同10–8–6方案，血藥濃度維持3～3.5

g/ml優(yōu)點(diǎn)：簡便、實(shí)用、對(duì)設(shè)備要求不高缺點(diǎn)：不能保證需要的靶濃度TIVA和TCI的臨床應(yīng)用TCI系統(tǒng)性能的影響因素系統(tǒng)硬件輸注泵的準(zhǔn)確性系統(tǒng)軟件藥代動(dòng)力學(xué)模型數(shù)學(xué)化的精度藥代動(dòng)力學(xué)的變異性年齡、體重、疾患（肝腎功能衰竭、低蛋白血癥、高脂蛋白血癥、微循環(huán)灌注不足等）藥物間相互作用TIVA和TCI的臨床應(yīng)用TCI的臨床應(yīng)用TIVA和TCI的臨床應(yīng)用TCI分類根據(jù)靶控目標(biāo)的不同血漿靶控輸注：t1/2keo小，宜選擇血漿濃度為靶濃度效應(yīng)室靶控輸注：以效應(yīng)室濃度為靶濃度，起效快，但是血藥濃度的高峰可能會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)。t1/2keo大，宜選擇效應(yīng)室濃度為靶濃度。TIVA和TCI的臨床應(yīng)用TCI分類根據(jù)靶控環(huán)路的不同開放環(huán)路：無反饋裝置，由麻醉師根據(jù)臨床需要設(shè)定目標(biāo)濃度；閉合環(huán)路CL-TCI：通過反饋信號(hào)（如BP、HR、BIS）自動(dòng)調(diào)節(jié)給藥系統(tǒng)。TIVA和TCI的臨床應(yīng)用TCI具體步驟開始靶控輸注麻醉過程中根據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)節(jié)靶控濃度手術(shù)結(jié)束前選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)停止靶控輸注TIVA和TCI的臨床應(yīng)用靶控血漿（TCIPlasma）血漿濃度迅速上升至設(shè)定值效應(yīng)室濃度上升相對(duì)緩慢所需效應(yīng)產(chǎn)生滯后誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)術(shù)后恢復(fù)好適用于老年、體弱、心功能較差的患者TIVA和TCI的臨床應(yīng)用靶控效應(yīng)室（TCIEffectSite）效應(yīng)室濃度迅速達(dá)到設(shè)定值血漿濃度產(chǎn)生明顯的超射迅速產(chǎn)生預(yù)期的中樞效應(yīng)誘導(dǎo)時(shí)間短，預(yù)見性強(qiáng)血漿濃度的超射可能對(duì)呼吸循環(huán)產(chǎn)生抑制適用于年輕、體壯、心功能良好的患者TIVA和TCI的臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷……鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼、蘇芬太尼肌肉松馳：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨……抑制反射：艾司絡(luò)爾、硝普鈉……靜脈復(fù)合麻醉（全憑靜脈麻醉，totalintravenousanesthesia,TIVA)第三節(jié)全身麻醉時(shí)藥物的選擇TIVA和TCI的臨床應(yīng)用靜脈麻醉藥的血漿靶濃度參考(ug/ml)藥物名稱意識(shí)消失Cp50意識(shí)消失Cp95切皮Cp50切皮Cp95蘇醒丙泊酚3.35.415.227.41.6-2.9丙泊酚+芬太尼1ng/ml5.2丙泊酚+芬太尼2ng/ml2.7硫噴妥鈉15.639.86咪唑安定0.14-0.60.25-0.350.05-0.08依托咪酯0.31-0.50.2-0.3氯胺酮0.61.21.01.6TIVA和TCI的臨床應(yīng)用病人數(shù)據(jù)年齡、體重、身高等內(nèi)含藥代學(xué)程序的微處理器輸注泵病人TCI系統(tǒng)的組成部分

麻醉醫(yī)生選擇目標(biāo)控制濃度降低靶濃度升高靶濃度TIVA和TCI的臨床應(yīng)用丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)術(shù)前藥無術(shù)前藥 4-8ug/ml有術(shù)前藥 2-6ug/ml年齡20歲后，每10歲靶濃度下降0.24ug/mlTIVA和TCI的臨床應(yīng)用丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉維持靶濃度通常設(shè)定在3-6ug/ml，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥小手術(shù) 1.5-4.5ug/ml大手術(shù) 3-6ug/ml不同人群推薦維持用靶濃度ASAⅠ-Ⅱ3.5-5.3ug/ml心臟病人或ASAⅢ-Ⅳ2.8-3.4ug/ml年齡>55歲3.5ug/ml術(shù)中如合用其它麻醉藥，靶濃度應(yīng)降低TIVA和TCI的臨床應(yīng)用丙泊酚TCI的實(shí)施蘇醒睜眼1–1.5ug/ml定向力恢復(fù) <1.2ug/ml清醒濃度與輸注時(shí)間有關(guān)，時(shí)間越長，清醒時(shí)血漿濃度越高，而效應(yīng)室濃度相同。TIVA和TCI的臨床應(yīng)用喚醒麻醉術(shù)前訪視向患者講述注意事項(xiàng)，取得病人的同意和配合術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg麻醉誘導(dǎo)，芬太尼(3μg/kg)，異丙酚TCI濃度為6-8μg/ml，置入喉罩麻醉維持異丙酚TCI靶濃度為3-5μg/ml，雷米芬太尼TCI靶濃度在2ng/ml手術(shù)開始時(shí)靜脈注射地塞米松10mg和20%甘露醇250ml用0.2%羅哌卡因行頭皮切口局部浸潤麻醉剪硬腦膜時(shí)靶控濃度降至2μg/ml硬腦膜完全切開前5min停止異丙酚輸注病人清醒后拔出喉罩皮層體感誘發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)區(qū)或語言區(qū)皮層刺激術(shù)定位病灶附近腦功能區(qū)重新置入喉罩恢復(fù)異丙酚TCI(靶濃度為3-5μg/ml)至手術(shù)結(jié)束根據(jù)需要可追加芬太尼1-2μg/kgTIVA和TCI的臨床應(yīng)用靶控輸注的原則及注意事項(xiàng)靶控裝置具有自動(dòng)補(bǔ)償功能（即換藥后可以自動(dòng)補(bǔ)充換藥期間的藥量），不需要手動(dòng)追加或增大靶濃度手術(shù)結(jié)束前根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和藥物的t1/2cs選擇停止輸注的時(shí)機(jī)，不宜過早注意靜脈通路的通暢和注射泵的工作狀態(tài)，一旦靜脈阻塞或注射泵有故障，病人會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉TIVA和TCI的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用相關(guān)問題一麻醉深度術(shù)中知曉個(gè)體差異BIS監(jiān)測丙泊酚

麻醉深度６０～４０

怎樣處理

藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的變異?

個(gè)體差異？

根據(jù)臨床效果和麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)TIVA和TCI的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用相關(guān)問題二丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼起效快，作用強(qiáng)，但不能單獨(dú)誘導(dǎo)神智消失的ED50為12μg·L-1劑量高達(dá)20μg·L-1，也不能使所有病人神智消失大劑量使肌僵的發(fā)生率高。為確保病人神智消失，瑞芬太尼必須聯(lián)合丙泊酚或吸入麻醉藥TIVA和TCI的臨床應(yīng)用Propofol-RemifentanilInteraction

6min

7min

12min當(dāng)丙泊酚和麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用時(shí)，不僅減少了丙泊酚的用量，而且病人蘇醒的速度加快，蘇醒的質(zhì)量提高，病人更加舒適TIVA和TCI的臨床應(yīng)用國人瑞芬太尼對(duì)丙泊酚鎮(zhèn)靜

半數(shù)動(dòng)作反應(yīng)消失的影響聯(lián)合用藥與丙泊酚單藥鎮(zhèn)靜（EC50=3.5μg/ml）相比下降（%）瑞芬太尼丙泊酚EC502ng/ml2.10μg/ml40.0％4ng/ml1.70μg/ml51.4%TIVA和TCI的臨床應(yīng)用術(shù)中維持(比較)HacknerC

BrJAnaesth.2003Oct;91(4):580-2.丙泊酚

μg·kg-1·min-1瑞芬太尼

μg·kg-1·min-1100500.150.45恢復(fù)時(shí)間更易預(yù)測TIVA和TCI的臨床應(yīng)用術(shù)中維持(門診病人)MilneSE

BrJAnaesth.2003May;90(5):623-9.丙泊酚

mg·L-1瑞芬太尼

μg·L-13.463.01484.962AEP=35TIVA和TCI的臨床應(yīng)用術(shù)中維持(CABG)丙泊酚

1.2mg·L-1瑞芬太尼

8μg·L-1GuarracinoF

EurJAnaesthesiol.2003May;20(5):385-90.TIVA和TCI的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用相關(guān)問題三丙泊酚的TCI初始水平效應(yīng)室-----中樞效果血藥濃度-----心血管副作用老年人、心血管代償較差的患者血漿TCI，分兩至三步緩慢提升TIVA和TCI的臨床應(yīng)用丙泊酚/瑞芬太尼

推薦的血藥濃度TIVA丙泊酚3-5

g/ml瑞芬太尼

2-6ng/mlTIVAN氧化亞氮:65-70%丙泊酚

at2.5-3.5g/ml瑞芬太尼

at2-6ng/mlTIVA和TCI的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用相關(guān)問題四丙泊酚的氣道問題推注劑量小，下頜緊閉、屏氣、抵抗較大誘導(dǎo)劑量或TCI對(duì)困難氣道的充分估計(jì)試驗(yàn)量：20~50mg---面罩測試通氣正壓通氣設(shè)備、備好快效肌松藥兩種以上常用的建立氣道的方法如：面罩/常規(guī)氣管插管/喉罩TIVA和TCI的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用相關(guān)問題五蘇醒時(shí)間＝計(jì)算的時(shí)間？采用TCI技術(shù)短小手術(shù)-----盡可能簡單用藥丙泊酚/瑞芬/肌松藥（拮抗）大手術(shù)-----充分的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間咪唑安定+丙泊酚（有效，經(jīng)濟(jì)）芬太尼+瑞芬停藥順序-----肌松藥/丙泊酚/瑞芬TIVA和TCI的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用相關(guān)問題六

丙泊酚在嬰幼兒麻醉中的應(yīng)用既往丙泊酚用于3歲以下的嬰幼兒的藥理學(xué)知識(shí)有限，許多國家不允許在這個(gè)年齡范圍應(yīng)用丙泊酚歐洲于2002年6月18日增加了靜安新適應(yīng)證,可用于4周-3歲嬰幼兒的全麻新西蘭的報(bào)告:甚至在早產(chǎn)兒中應(yīng)用丙泊酚TIVA和TCI的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用相關(guān)問題七TIVA的術(shù)后鎮(zhèn)痛單純?nèi)鸱?----停藥前追加其他鎮(zhèn)痛藥如：芬太尼50~100g，可塞風(fēng)麻醉中復(fù)合鎮(zhèn)痛藥先長后短；復(fù)合吸入麻醉藥銜接術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA）在手術(shù)室或PACU滴定鎮(zhèn)痛的負(fù)荷劑量如：嗎啡3mg椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全身麻醉（TIVA或