多動癥診斷調(diào)查

多動癥診斷調(diào)查

ADHD典型癥狀之一一注意力缺陷的邊界十分模糊,如果不能準確識別,或?qū)⒃?/p>

成ADHD濫診與漏診并行。（視覺中國/圖）

沒有癥狀程度評估，沒有按療程用藥提醒，李廷順利拿到了8盒中樞神

經(jīng)興奮劑藥物——〃專注達"。

2021年3月，25歲的李廷來到沈陽一家醫(yī)院心理門診就醫(yī)，在了解到

希望提高專注力訴求后，醫(yī)生給他開了8盒"專注達〃，并叮囑〃考試有需

要的時候再去吃"。

李廷的處方箋"診斷〃一?欄寫著：注意缺陷與多動障礙。

注意缺陷與多動障礙（ADHD）即為大眾口中的多動癥，主要癥狀為注

意力缺陷、多動?；颊咭郧嗌倌昃佣?，許多人的癥狀會一直持續(xù)到成年

之后。

根據(jù)中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會2015年編寫的《中國注意缺陷多動障礙

防治指南》（下稱《指南》）數(shù)據(jù)，我國兒童ADHD總體患病率在

4.31%-5.83%之間，據(jù)此估計全國有患兒1461萬至1979萬人，而成人

中約4.5%會表現(xiàn)出癥狀。

類似李廷的確診經(jīng)歷曾在美國大范圍上演。ADHD典型癥狀之一——注

意力缺陷的邊界十分模糊，如果不能準確識別，或?qū)⒃斐葾DHD濫診與

漏診并行。

更重要的是，大量的中樞神經(jīng)興奮劑藥物經(jīng)由醫(yī)院處方流入民間，或助

長藥物濫用現(xiàn)象。部分藥物甚至通過走私渠道流入國內(nèi)，被當作追求快

感及提神的手段。

"希望醫(yī)生們保持小心謹慎，不要做出不準確的診斷，開出不必要的興

奮劑處方。"美國精神醫(yī)學會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版編寫

小組組長、美國杜克大學醫(yī)學院教授AllenFrances接受南方周末采訪

時提醒。

診斷擴大化正抬頭?

"很多醫(yī)生問個5到10分鐘，然后隨便填一個量表,就給孩子扣個ADHD

的帽子。這樣是不嚴謹?shù)摹?中山大學附屬第三醫(yī)院兒童發(fā)育行為中心

主任鄒小兵告訴南方周末。在他看來，國內(nèi)ADHD診斷擴大化的現(xiàn)象不

僅存在，且有抬頭之勢。

2020年，中華醫(yī)學會兒科學分會發(fā)育行為學組編寫了《注意缺陷多動

障礙早期識別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識》（下稱《共識》）。

這份6000字左右的文件由二十多位國內(nèi)ADHD領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)合制定，介

紹了ADHD規(guī)范化診療的經(jīng)驗。鄒小兵正是編寫者之一。

上述《共識》提到，目前，國內(nèi)基層兒科和兒童保健科醫(yī)師對ADHD

尚存在早期識別不夠、診治不規(guī)范等情況。

同樣參與《共識》編寫的深圳市兒童醫(yī)院主任醫(yī)師楊斌讓對南方周末表

示，由于中國ADHD門診量比較大，可能存在問診時間較短的情況，而

用于科研目的的診斷會更加仔細，問診可達到20分鐘左右，并使用一

些專門診斷工具。二者相比較，〃臨床診斷沒有那么嚴格，準確性相對

沒有那么高〃。

不過，楊斌讓認為國內(nèi)尚不存在明顯的診斷擴大化趨勢。理由之一是，

國內(nèi)定期開展流行病學調(diào)查，結(jié)果顯示ADHD的患病率長期穩(wěn)定在5%

至7%左右，相較美國低了一大截。更為突出的依舊是診斷不足。

兩種說法各執(zhí)己見。但不可否認的是，越來越多的國人正在購買治療

ADHD處方藥物。

咨詢公司QYResearch發(fā)布的ADHD市場調(diào)研報告顯示，中國是ADHD

藥物市場規(guī)模增長最快速的地區(qū)之一。報告估算，2019年國內(nèi)ADHD

藥物市場規(guī)模達到8839萬美元，預計2026年將達到1.6億美元，年復

合增長率預計為9.77%。

目前，國內(nèi)治療ADHD的藥物主要有專注達(Concerta)與擇思達

(Strattera)兩種。專注達由美國強生公司研制，于2005年上市，是

一種中樞神經(jīng)興奮劑，主要的有效成分為哌醋甲酯。擇思達則于2008

年在國內(nèi)上市，其主要成分是托莫西汀，可以通過提高服用者前額葉中

去甲腎上腺素的含量提高注意力。

根據(jù)1996年發(fā)布的《精神藥品品種目錄》，哌醋甲酯屬于第一類精神

藥物。因此專注達只能由具備專門處方權(quán)的醫(yī)生開出，也被稱為〃紅處

方〃。擇思達則在藥房和電商平臺上皆有銷售，以美國禮來公司生產(chǎn)的

進口版本為主。

在醫(yī)院、藥房之外,還存在一個隱秘的多動癥藥物地下市場,買家的身份形形色色

（視覺中國/圖）

未受管制的地下市場

在醫(yī)院、藥房之外，還存在一個隱秘的多動癥藥物地下市場。買家的身

份形形色色，既有ADHD確診患者，也有看上興奮劑藥物提神作用的〃考

研黨〃，甚至還有追求刺激的癮君子。他們交易的藥物中，除了正規(guī)渠

道開出的專注達、擇思達，還包括境外走私藥物。

南方周末發(fā)現(xiàn)，百度多動癥貼吧首頁常年被與藥物交易有關(guān)的帖子所占

據(jù)。買賣雙方往往使用英文字母縮寫來指代藥品名稱，比如adl（阿德

拉）、Itl（利他林）、amd（阿莫達西尼）等。

2021年6月，ADHD患兒家長陳華（化名）發(fā)帖，出售吃剩的300粒

印度版擇思達。因上課嚴重搗亂，在河南上小學的陳華兒子被建議休學,

之后確診患有ADHD。

醫(yī)生開出的處方是擇思達和兩種中成藥。服藥四個月后，孩子變安靜，

”不出格了〃，但陳華開始面臨經(jīng)濟壓力：三種藥物加起來每月要花三千

多元。

偶然機會，陳華結(jié)識了一位銷售印度成人藥品中介，轉(zhuǎn)而從其處購買印

版擇思達。他給南方周末算了筆賬，國內(nèi)擇思達206元一盒7粒，一個

月要花八百多元，印版100粒僅為700元，效果感覺〃一模一樣〃。

陳華就此開始向其他有需要家長轉(zhuǎn)賣，價錢同樣是7元1粒。一個多月

來，他己經(jīng)"幫助”了十多位家長。

與陳華不同，更多藥販將銷售ADHD藥物發(fā)展成一門生意。

港版利他林藥販田友（化名）開價150元一顆。他稱國外醫(yī)院利他林"一

盒30顆，500元頂天了”。其供貨渠道包括，國外朋友從醫(yī)院拿藥以及

其他藥販手中收貨。即將到手的一批利他林，開價2800元。盡管價高，

但拆散銷售依然有賺頭。

利他林與阿德拉是國外主流ADHD藥物。利他林與專注達一樣是哌醋甲

酯藥物，但少了緩釋配方。阿德拉則是一種混合藥物，主要成分為右旋

苯丙胺。它們的作用機制都是通過增加多巴胺或去甲腎上腺素釋放，提

高大腦的注意力、控制力等。二者都屬于中樞神經(jīng)興奮劑，需憑處方開

出。

許多國內(nèi)應試者正是看中了這些藥物興奮神經(jīng)的作用，滋養(yǎng)起一批藥品

〃代理"。田友就表示，他最主要的客戶群體是考研大學生，希望在復習

和上考場前服藥來提高注意力、保持精神。

買家付款時，田友會發(fā)來一個閑魚鏈接讓對方拍下，增加對方信任感。

這些閑魚上的商品措述五花八門，比如運動鞋、影視VIP等。兩個月成

交17筆，賺了7500元左右。

山于我國兒童精神科醫(yī)師短缺，大量ADHD患兒常首診于全科醫(yī)師、兒

童保健醫(yī)師。但是后者往往缺乏培訓，”很多基層連治療多動癥的藥都

沒有〃。

每當新客上門，田友首先詢問買藥用途。有人自認為得了ADHD,希望

求藥治療；還有人為追求刺激而求購阿德拉，山友明確表示自己不做,

〃風險太大〃。

苯丙胺是冰毒的主要成分，因此阿德拉更易導致成癮及濫用。但在一部

分商家口中，這些藥物都是有利無害的提神工具，可以幫助顧客〃成為

更好的自己、

南方周末接觸的一位藥販自稱身在海外，表示瑞士版與美國版利他林都

從藥廠直接發(fā)貨。他的朋友圈充斥著大量顧客服用藥物后的體驗分享。

在一條朋友圈中，他在訂單物流信息上打出大標語：“累了困了阿德拉，

你的能量超乎你想象〃。

為了向中國發(fā)貨時規(guī)避監(jiān)管，該藥販采用一個區(qū)塊鏈平臺來完成收款,

并建議國內(nèi)顧客不要填寫真實收件地址，以保障安全。

病例暴增后的隱憂

事實上，這些流入國內(nèi)的興奮劑藥物僅是冰山一角。在國外，興奮劑藥

物濫用已成為嚴峻的社會問題，尤以美國為甚，而這些藥物的泛濫與盛

極一時的ADHD濫診脫不了干系。

美國精神病學協(xié)會出版的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》是北美地區(qū)精神

疾病診療的主流標準文件。作為該手冊第四版（DSM-IV）的主要編寫

者之一，AllenFrances在《救救正常人（SavingNormal）》一書中稱，

〃經(jīng)過豐富的實地測試，（編寫DSM-IV）專家預估，確診人數(shù)的增長比

率只有15%。但狡猾的藥廠乘虛而入，借著行銷讓確診率增長了三倍。〃

藥廠看到了〃提高注意力”這一概念的商業(yè)潛力。AllenFrances告訴南方

周末，上世紀九十年代中期，阿德拉（Adderall）在美國上市，在廣告中，

這種將"注意缺陷障礙"（ADD）直接寫進名字的藥物能夠提高注意力，

進而讓孩子更聽話、更愛學習，正契合教師和家長"完美主義”的心理，

從而得到追捧。

苯丙胺從上世紀七十年代以來被美國列為二級藥品。之后，ADHD與嗜

睡癥的處方成為獲取該藥物的唯二合法渠道，現(xiàn)實是并非每個有權(quán)升處

方單的醫(yī)生都具有相應的診斷水平。

曾出版專著《ADHD大爆炸》的加州大學伯克利分校心理學教授Stephen

Hinshaw告訴南方周末，許多接診的醫(yī)生是保健醫(yī)生，沒有經(jīng)受過ADHD

標準診斷的培訓，僅根據(jù)孩子不安分的表現(xiàn)就給出診斷。

一條〃藥企■醫(yī)生〃的鏈條被構(gòu)建起來。美國國民健康訪問調(diào)查（NHIS）

顯示，1997年有6.1%的3至17歲美國兒童曾被診斷為ADHD,至2016

年已達10.2%。美國官方機構(gòu)進行的全國兒童健康調(diào)查（NSCH）更顯

示，2011年至2013年，在12至17歲的美國男童中，有16.3%曾被診

斷為ADHD,比例達六分之一。

被確診之后，大部分〃患兒”得到了阿德拉、利他林等興奮劑類藥物的處

方。英國獨立機構(gòu)世界藥物調(diào)查（GDS）每年會對全球藥物使用情況進

行問卷調(diào)查，2017年的報告即指出，美國、加拿大、澳大利亞等ADHD

診斷率高的國家，興奮劑濫用情況更為嚴重。

多動癥概念于上世紀七十年代中期進入國內(nèi)。醫(yī)療界也曾短暫探索使用

苯丙胺治療多動癥，后轉(zhuǎn)為利他林。2005年專注達上市后，利他林逐

步被擠出市場。

專注達與利他林的主要成分都是哌醋甲酯，但專注達添加了緩釋劑，持

續(xù)時間更長，患者可以服用一片而全天生效。北京高新醫(yī)院戒毒科主任

徐杰告訴南方周末，專注達起效慢，除非大把吞服，否則很難成癮。

對于擇思達濫用可能性，《指南》提到一項相關(guān)研究：與安慰劑相比,

擇思達并未產(chǎn)生令人愉快的主觀藥效，表明此藥不太可能被濫用。

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院精神心理科主任醫(yī)師崔永華告訴南方

周末，與阿德拉、利他林等藥物相比，國內(nèi)獲批的兩種藥物"總體來說

還是比較安全的，不用擔心誤服的風險”。

中美為國多動應苑珍而法謂受

o美國?中國

安神科醫(yī)生Bradley發(fā)狽基丙胺

藥物對矯正“兒童行為海礙”

效果顯著。

1937年

美國精神病學會出版的

《精神障礙診斷和統(tǒng)計手

冊》（DSM）將輕微腦損

------------<1947年傷綜合征（MBD）收錄，

德國醫(yī)生AlfredStrauss認）^

未提及注意缺陷癥狀，

為腦揭傷星兒也表現(xiàn)出名動\----------《

的歪要病因，故取名為“腦1952年

損傷綜合征”.

：-------------------A1968年

第二版將多動癥命名為“幼兒期多動反應'

DSM國內(nèi)醫(yī)生、學者

癥”，癥狀為“過度活動、痂躁'容易分心、陸續(xù)弓i介國外多

無法維持長期注意力，常見于幼兒”.動癥研究成果

,1970年代

k中期A

中華神經(jīng)落神科學會出版1980年

第一部《中華醫(yī)學會精神

病分類》，收錄了“多動第三版DSM將該病命名為

綜合征”的病名，位于兒“注意缺陷障礙”，簡稱

登期精神障礙目錄下。ADD,并分為三種亞型.這

版DSM將注意力缺陷從多動

981年癥狀中挑出，單獨作為核心

cm.

第三版DSM修改版（DSM-III-R）出臺。多動￡1987年

名稱改為“注意缺陷多動障礙”，即ADHD,不

再迸行分型，患兒僅憑生意缺陷而沒有多動癥狀

不能得到確診。

1992年

第四版DSM沿用ADTD名稱，確診中華醫(yī)學會精神科學分會出

標準參考了第三版，變新將ADHg版第二版《中國精神障礙分

為三種亞型：注意缺陷型、多動類與診斷標準》修改版（C-

型、混合型。CMD-2-R）。確診條件

1994年中，多動是核心癥狀，僅憑

南方周末特約撰稿丁海琪根據(jù)公開資料整理（梁淑怡/國）

缺少生物學指標的挑戰(zhàn)

2021年4月，9歲的王瑞德（化名）被母親帶到福建泉州的一家醫(yī)院求

診。一進門，王瑞德便開始東張西望，把玩房間里的小物件。醫(yī)生一邊

觀察，一邊向母親了解孩子癥狀。問診結(jié)束后，醫(yī)生給了母親一張

《Conners父母用癥狀問卷》。問卷含48項兒童行為，包括”白日夢""欺

凌別人〃〃經(jīng)常打架〃等，根據(jù)嚴重程度分為四檔。

王瑞德的父母和老師還被要求填寫兩份內(nèi)容不同的《SNAP-IV量表》，

上面同樣有數(shù)十項行為描述，按照〃注意力不集中〃〃多動/沖動〃〃對立違

抗〃分成了三部分。這兩份量表是中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會編寫的第二

版《指南》中推薦的輔助診斷工具。

量表的一大作用是對患兒的癥狀嚴重程度進行量化。除此之外，醫(yī)生僅

有的工具是自己的臨床經(jīng)驗。崔永華指出，正因多動癥診斷主要依據(jù)病

史和對特殊行為癥狀的觀察和描述，特別是診斷沒有生物學指標，”誤

診和漏診的風險是一定會存在的〃。

事實上，上世紀90年代，首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院教授鄭毅曾

統(tǒng)計1989年至1995年期間，2532名從全國各地基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至安定

醫(yī)院的兒童。經(jīng)過再次診斷發(fā)現(xiàn)，己確診的多動癥兒童中，僅有13.86%

符合診斷標準。

如今已是北京兒童少年心理衛(wèi)生中心主任、安定醫(yī)院副院長的鄭毅在當

年報告中，如此總結(jié)多動癥診斷擴大化原因：家長誤解多動癥內(nèi)涵、獨

生子女更易因厭學而注意力渙散、部分家長老師借確診結(jié)果逃避責任等。

最后一條是，兒童多動癥問題多去綜合醫(yī)院診治，但醫(yī)生對多動癥了解

不多，又沒有診斷標準可依。

確實，如果光看癥狀，許多孩子都符合DSM手冊中的〃注意力不集中"

標準。因此，納入附加功能損害標準就變得尤為重要，〃如果沒有嚴重

的功能損害，比如孩子不喜歡上學、在校與同學交往困難、學習成績下

降、家庭關(guān)系因孩子問題出現(xiàn)緊張，是不可以診斷的。如果功能損害沒

有發(fā)生在兩種情景，比如在學校里很嚴重，在家里不嚴重，也不可以診

斷。〃鄒小兵說。

除癥狀表現(xiàn)外，DSM手冊也強調(diào)確診還需滿足4大前置條件。分別是：

癥狀在12歲以前就出現(xiàn)；癥狀在兩個以上的場景出現(xiàn)，比如家和學校；

有清晰證據(jù)顯示患者遭受嚴重的功能損害；癥狀并非因為其他共患疾病

所引起。

為了摸清患兒的實際情況，鄒小兵會進行細致的問診，一次門診時間可

能達到40分鐘以上。例如，他會要求每個家長列舉一個孩子的優(yōu)點，〃如

果孩子喜歡看歷史書或做一些感興趣的手工游戲，能專注一小時，我就

知道這個孩子多動癥的可能性不大了，而更可能是學習動機問題〃。

鄒小兵也準備了三份量表，供家長和老師填寫。但他還〃藏了一手在

第三張量表，鄒小兵請老師白由填寫想告訴醫(yī)生的話。從中有時可以看

出一些老師可能存在對該名學生的厭惡態(tài)度或老師自身對兒童行為的

認識水平，比如一些老師會帶著明顯的厭惡情緒去描述某個兒童平時的

異常行為，如何難以管教等，鄒小兵會對其所填寫的量表分數(shù)打個折扣。

最終，在鄒小兵診室，以多動、沖動或注意力不集中來看診的孩子大約

只有百分之三十會被診斷為多動癥，很多被他歸類為正常的活潑好動兒

童。而據(jù)他所知，有些醫(yī)院的確診比例能達到十之八九。

兒童精神科醫(yī)生匱乏

幾乎從多動癥概念進入中國的那一刻起，對其認識的兩極分化便如影隨

形。

無論是過度診斷還是診斷不足，矛頭均指向?qū)I(yè)兒童精神科醫(yī)生的匱乏。

目前國內(nèi)能診斷ADHD的醫(yī)院主要是三甲級別的兒童醫(yī)院、精神科或腦

科的專科醫(yī)院以及一些婦幼保健院。這些醫(yī)院大都集中在經(jīng)濟較發(fā)達的

省會城市，給就診帶來不便。

崔永華指出，上世紀80年代以后我國才出現(xiàn)兒童精神科醫(yī)學，ADHD

診療的探索也從那時才真正開始。但到2005年他參加工作時，許多醫(yī)

生仍以為只有多動才是多動癥，即使這點在1980年的第三版DSM中

就得到了更正。

時至今日，兒童精神科醫(yī)師仍是稀缺資源。據(jù)《健康時報》2019年報

道，目前國內(nèi)兒童精神科醫(yī)生數(shù)量不到千人。《共識》提到，由于我國

兒童精神科醫(yī)師短缺，大量ADHD患兒常首診于全科醫(yī)師、兒童保健醫(yī)

師。但是后者往往缺乏培訓，對2015版《指南》的理解應用也不夠。

〃對于多動癥的概念，基層的醫(yī)院還是不了解。很多基層連治療多動癥

的藥都沒有，也沒有這方面的醫(yī)生?！ù抻廊A說。

目前，中華醫(yī)學會兒科分會發(fā)育行為兒科學組也在推動多動癥診療的規(guī)

范化，措施包括在全國各地召開標準化門診培訓班，建設(shè)標準化門診示

范中心等。

楊斌也經(jīng)常借講座、論壇的機會宣傳ADHD的標準診療流程，也會辦一

些培訓班，對象多為具備診斷ADHD資質(zhì)的醫(yī)生。

鄒小兵的診室里有個小抽屜，里面裝著一沓A4紙打印的材料，題為《認

識兒童多動癥》。到了門診日，操著全國各地口音的家長列舉孩子的諸

多〃頑癥“。傾聽完語調(diào)憂郁的講述，鄒小兵會抽出一份材料遞給家長,

同時告誡，兒童多動癥是客觀存在的，對于確診了多動癥兒童，尤其是

那些合并了嚴重功能損害的中度或重度多動癥兒童，藥物治療是很有效

的，但即使如此，兒童的行為治療和針對家庭的相關(guān)健康教育也必不可

少，完全將療效寄托在藥物并不可取。

即便"安全〃，鄒小兵依然反對健康人服用興奮劑，對于低年齡和輕度的

多動癥兒童，他也盡可能避免用藥，而是首先采用行為療法。他對家長

最常說的一句話是：〃尊重孩子的與眾不同，一定要把保護孩子的自信

和自尊作為治療的宗旨〃?！ㄈ祟惖亩鄻有裕绕涫莾和亩鄻有允切枰?/p>

保護的。在如今這樣一個大教育時代，有的孩子不能上課45分鐘時間