導(dǎo)致高血壓cv風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素-劉梅林

導(dǎo)致高血壓CV風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科劉梅林高血壓導(dǎo)致靶器官損害高血壓病不僅僅是血壓的升高靶器官損害:LVH

血管結(jié)構(gòu)損害

收縮期高血壓LV功能障礙

腦小血管疾病

尿白蛋白尿/GFR

藥物數(shù)量CVD危險(xiǎn)高血壓病程進(jìn)展

：10–50yrs心血管疾病:CHD/CHF

卒中/TIA

癡呆

腎臟疾病

死亡高血壓:

脂質(zhì)代謝紊亂

糖代謝異常

血壓調(diào)節(jié)異常

無(wú)心血管疾病

高血壓前期高血壓+靶器官損害高血壓+臨床疾病WilliamsB.Lancet.2006;368:6-8高血壓治療的困惑雖然血壓水平的控制越來越好，但到2020年，全球心血管高?；颊邔⑦_(dá)到6億，是目前的兩倍。BasedonTheWorldHealthReport2003and200680%高血壓患者合并多種危險(xiǎn)因素KannelWB.AmJHypertens.2000:13:3S-10STwo25%Three22%≥Four

8%

None19%One26%男性合并問題:肥胖糖代謝異常高胰島素血癥低HDL-C高LDL-C高TG高尿酸LVHTwo24%≥Four12%Three20%None17%One27%女性>50%并存2種及以上的合并癥與CV風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的影響因素血壓升高程度血壓變異血壓節(jié)律變異脈壓PWV長(zhǎng)期血壓控制狀況治療依從性血壓相關(guān)死亡率與血壓水平顯著相關(guān)KannelWB.AmJHypertens.2000:13:3S-10S中風(fēng)死亡冠心病死亡01464128256StrokeMortality(FloatingAbsoluteRisk*and95%CI)Ageatrisk:232168120140160180UsualSBP,mmHg80–89years70–79years60–69years50–59years01464128256IHDMortality(FloatingAbsoluteRisk*and95%CI)Ageatrisk:232168120140160180UsualSBP,mmHg80–89years70–79years60–69years50–59years40–49years(N=958,074)降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的核心目標(biāo)BPLoweringTrialists’Collaboration.Lancet2003SBPdifferencebetweenrandomizedgroups(mmHg)1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajorCVDCHDCVDdeathTotalmortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024Relativeriskofoutcomeevent測(cè)量方法不同、

診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)不同方法收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)診室血壓1409024小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓125-13080白天血壓130-13585夜間血壓12070家庭自測(cè)血壓130-135852007ESH/ESC指南EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓按時(shí)相劃分瞬時(shí)血壓變異(beat-to-beat)短時(shí)血壓變異(short-termreading-to-readingwithin24h)長(zhǎng)時(shí)血壓變異(long-termorday-to-day)血壓變異IDACO:晨峰血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值LiY,etal.Hypertension2010;55:1040-1048全因死亡心血管事件夜間-白天收縮壓比值越大，

心血管事件和總體死亡率越高Stolarz-SkrzypekKetal,HypertensionResearch2010;33:757–766ASCOT研究

隨訪期血壓變異與CV風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切StrokeCADVisit-to-visitvariabilityandmaximumSBParethestrongestpredictivefactorforStroke,independentofmeanSBPRothwellP,etal.Lancet2010;375:895–905VIM=variationindependentofmean.常見血壓晝夜節(jié)律變異的分類CLINICALANDEXPERIMENTALHYPERTENSION,26:177–189,2004RothwellP,etal.Lancet2010;375:895–905年齡早發(fā)心血管病家族史超重或肥胖降壓藥物治療方案影響血壓晝夜節(jié)律的因素ChinJEpidemiol2004;25:710-714KaoYTetal.JournalofHumanHypertension(2010),1–724h脈壓是多種CV風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子TriantafyllidiH,etal.,AmJHypertens2010;23:1265-72.脈壓升高與IMT顯著相關(guān)WangKL,etal.,Hypertension.2010;55:799-805.頸-股PWV增高是高血壓患者心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子PWV升高對(duì)15年全因死亡以及心血管死亡的影響TriantafyllidiH,etal.,AmJHypertens2010;23:1265-72.PWV升高與左室肥大和冠脈血流儲(chǔ)備顯著相關(guān)左室肥大CFRBrickmanAM,etal.,ArchNeurol.2010;67(5):564-569.長(zhǎng)期血壓波動(dòng)與腦白質(zhì)高信號(hào)容量顯著相關(guān)Group1：平均血壓低，血壓波動(dòng)小 Group2：平均血壓低，血壓波動(dòng)大Group3：平均血壓高，血壓波動(dòng)小 Group4：平均血壓高，血壓波動(dòng)大長(zhǎng)期血壓波動(dòng)與卒中的發(fā)生顯著相關(guān)Group1：平均血壓低，血壓波動(dòng)小 Group2：平均血壓低，血壓波動(dòng)大Group3：平均血壓高，血壓波動(dòng)小 Group4：平均血壓高，血壓波動(dòng)大BrickmanAM,etal.,ArchNeurol.2010;67(5):564-569.糖尿病高血壓患者

血壓不達(dá)標(biāo)的主要原因

基于2004-2005年對(duì)161,697名糖尿病患者的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，依從性差是糖尿病高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)的三大主要原因之一。47%121,206名糖尿病患者伴發(fā)高血壓，其中47%患者血壓高于130/80mmHgJulieASchmittdiel.etal.JGenInternMed2008;23(5):588-94依從性差未接受強(qiáng)化治療接受強(qiáng)化治療仍不達(dá)標(biāo)20%糖尿病高血壓患者依從性差

顯著增加住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)Michael研究：依從性與糖尿病高血壓患者住院和死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比（OR）P.MichaelHo.etal.ArchInternMed.2006;166:1836-41住院風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)■對(duì)降壓治療依從性差

■對(duì)降糖治療依從性差降壓特點(diǎn)改善血壓變異改善隨訪間血壓變異改善血壓生理節(jié)律變異減少PWV用藥依從性氯沙坦降壓數(shù)據(jù)透析高血壓患者，氯沙坦為基礎(chǔ)治療

顯著降低患者血壓變異*P<0.05vs.Baseline;#P<0.05vs.ControlledgroupH.Mitsuhashietal./Atherosclerosis207(2009)186–190氯沙坦治療12個(gè)月顯著降低血壓變異**為期12個(gè)月的隨機(jī)研究，納入40名透析后高血壓患者(透析后SBP>140mmHg或DBP>90mmHg)，比較使用氯沙坦25-100mg與對(duì)照藥物(除ACEI和ARB以外的降壓藥物)治療，對(duì)患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、血壓變異、超聲心動(dòng)圖以及生化指標(biāo)的影響。血壓變異系數(shù)為患者每30分鐘血壓變化標(biāo)準(zhǔn)差與平均動(dòng)脈壓的比值。氯沙坦治療12個(gè)月顯著降低夜間血壓變異動(dòng)態(tài)收縮壓變異系數(shù)(%)氯沙坦非RASI治療組*#*#血壓生理節(jié)律的影響因素交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAS系統(tǒng)異常激活血管壁病理性改變腎臟日間排鈉能力降壓治療與血壓節(jié)律的關(guān)系

--RAS抑制劑或RASI/HCTZ

有利于改善血壓晝夜節(jié)律ChinJEpidemiol,25:710-714,2004動(dòng)態(tài)血壓曲線呈非勺型風(fēng)險(xiǎn)比值比(OR)CCB單藥ACEI/ARB單藥ACEI/ARB+利尿劑P=0.01vs.CCB單藥治療P=0.011vs.CCB單藥治療高血壓患者治療后血壓晝夜節(jié)律及影響因素的調(diào)查P=0.030vs.CCB單藥治療包含利尿劑的其他聯(lián)合GENRES研究Hiltunen.AJH;2007氯沙坦與氨氯地平的降壓療效與不同變量的相關(guān)系數(shù)（收縮壓）■

氯沙坦■

氨氯地平年齡疾病耐受性*既往降壓藥使用量BMI*WHR血壓節(jié)律變異P＜0.001P＜0.001P＜0.001*該因素與降壓療效呈負(fù)相關(guān)。Los/HCTZ50/12.5mg較纈沙坦160mg

對(duì)于恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律的優(yōu)勢(shì)ChinJEpidemiol,25:710-714,2004勺型血壓患者n=11P<0.01P=NSP=NSP=NSLos/HCTZ與纈沙坦治療24周對(duì)日間/夜間平均動(dòng)脈壓水平的影響Los/HCTZ50/12.5mgValsartan160mg非勺型血壓患者n=21降壓特點(diǎn)改善血壓變異減少PWV用藥依從性氯沙坦高質(zhì)量降壓數(shù)據(jù)脂聯(lián)素水平與C反應(yīng)蛋白水平

共同影響高血壓患者PWV高血壓患者PWV與血漿CRP水平和脂聯(lián)素水平直接相關(guān)EuropeanHeartJournal(2007)28,1162–1169IFG/IGT人群，氯沙坦為基礎(chǔ)的治療

促進(jìn)脂聯(lián)素分泌

一項(xiàng)納入65例伴有IGT/IFG患者的隨機(jī)、雙盲、臨床試驗(yàn)，隨機(jī)分配至CCB組(n=32)或氯沙坦組(n=33)后分別接受氯沙坦25-100mg或CCB治療3個(gè)月。氯沙坦組患者血清脂聯(lián)素顯著增加，而CCB治療組較基線無(wú)改變。氯沙坦或CCB為基礎(chǔ)的治療后血清脂聯(lián)素水平較基線的改變（%，μg/ml）高分子量脂聯(lián)素治療后改變（%）血清脂聯(lián)素水平治療后改變（μg/ml）*P＜0.0001CCB氯沙坦CCB氯沙坦HypertensRes2008;31:1611–1618P＜0.01伴有代謝綜合征的高血壓患者

氯沙坦治療1年有效降低PWVVintrLek.2010;56(8):880-3降壓治療1年后的用藥持續(xù)性

Bloom研究：不同降壓藥物治療1年后患者持續(xù)用藥比例（%）噻嗪類利尿劑β受體阻滯劑CCBACEI氯沙坦Bloom.ClinTher1998;20:671–81*氯沙坦組與ACEI組相比p<0.007；4年持續(xù)用藥依從性

一項(xiàng)回顧性、縱向隊(duì)列研究，共納入15,175例高血壓患者，隨訪4年評(píng)估用藥依從性。Conlin研究：治療至48月持續(xù)服用氯沙坦的患者比例顯著高于其他藥物組Conlinetal.ClinTher2001;23:1999–2010*與CCB、β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑組比p<0.03；國(guó)外研究：科素亞具有降尿酸作用WurznerG，2001（瑞士）科素亞50mg/d厄貝沙坦150mg/d47mmol/L科素亞50mg/d纈沙坦80mg/dElliottWJ,