高血壓病、冠心病的防治

高血壓病、冠心病的防治

南昌大學第一附屬醫(yī)院心內科郭治彬教授一、高血壓病分類（1）原發(fā)性高血壓

原因不明，簡稱為高血壓病。占人群高血壓患者的90%以上

（2）繼發(fā)性高血壓血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，有明確而獨立的原因。只占人群高血壓的5%～10%。

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓≥140≥90

1級高血壓（輕度）140~15990~99

2級高血壓（中度）160~179100~109

3級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

中國高血壓防治指南

2005年

SBp≥140mmHg和/或DBp≥90mmHg病因：高血壓是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結果：一.內因——遺傳因素(占40%）：父母均有高血壓，子女的發(fā)病率高達46％，約60%高血壓患者有家族史。二.外因——環(huán)境因素（占60%）：1.飲食:高鈉、低鉀、低鈣、低鎂、高蛋白、高飽和脂肪酸、飲酒、吸煙.2.精神應激:緊張、噪聲三.其他:

缺乏鍛煉，肥胖、避孕藥、OSAS

臨床表現(xiàn)常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，在緊張或勞累后加重，癥狀的嚴重程度與血壓的高低并不一致。部分患者無癥狀，僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。心肌梗塞、心力衰竭猝死高血壓終末期腎病中風、癡呆周圍動脈疾病高血壓的危害：惡性或急進性高血壓：特點：1.發(fā)病較急驟，多見于中青年，男女比例約3∶1。2.血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg。3.頭痛、視力模糊、眼底滲出、出血及視乳頭水腫。4.腎臟損害：蛋白尿、血尿和管型尿。5.進展迅速，可死于尿毒癥、腦卒中和心力衰竭。臨床表現(xiàn)

診斷收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg注意：

1.未服用降壓藥物的情況下

2.需在不同的時間測量3次以上血壓，才能確診

3.除外繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質醇增多癥主動脈縮窄腎血管性高血壓腎實質性高血壓鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓

鑒別診斷高血壓病人需做哪些檢查？常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質、血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖、查看眼底危險情況評估意識狀況提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強迫體位心肺體征肢體水腫高血壓病的治療血壓控制目標值＜140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓，血壓控制目標值＜130/80mmHg。三個誤區(qū)1、不愿意服藥：寧愿用降壓帽，降壓手表，降壓褲腰帶。2、不難受不服藥：沒有癥狀不吃藥，血壓正常就不吃藥。3、不按醫(yī)囑服藥：

以自我感覺來估計血壓的高低，按廣告服藥，或道聽途說。非藥物治療（一）減肥、控制體重減重10kg，收縮壓可下降5-20mmHg飲食高血壓患者飲食應限制脂肪，少吃肥肉、動物內臟、甜食，多進蔬菜、水果、魚、蘑菇、低脂奶制品等低鹽高血壓患者每天攝入鹽量應少于5克(約半小湯匙/天)，收縮壓可下降2-8mmHg戒煙收縮壓可下降2-4mmHg限制飲酒

非藥物治療（二）喝茶高血壓患者最好不喝茶或喝清淡的綠茶體力活動可采用慢跑、快步、游泳、騎自行車、體操等形式的體力活動，一般每周運動3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘，收縮壓可下降4-9mmHg心理高血壓患者應注意勞逸結合、保持心情舒暢，尤忌大發(fā)脾氣常用抗高血壓藥

利尿劑

β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑(CCB)

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素II受體阻滯劑（ARB)α1受體阻滯劑降壓療效不佳的原因1.假性頑固性高血壓白大衣高血壓袖帶過小2.不能堅持治療3.容量負荷過重：4.攝鹽過多5.進行性腎功能損害（腎小球硬化）6.吸煙、肥胖、過多飲酒、持續(xù)疼痛7.不合理的治療：相互作用8.降壓藥用量太低9.不適宜的聯(lián)合用藥：ACEI和保鉀利尿劑、CCB（NDHP）和β受體阻斷劑、ACEI與ARB、同類的不同種藥物10.未用長效制劑

二、冠心病

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease)。正常動脈壁內皮細胞收縮型血管平滑肌細胞早期動脈粥樣硬化脂質脂質聚積在內膜間隙與內皮細胞功能異常有關穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤的部位冠心病的類型：

一、無癥狀型

二、心絞痛型

三、心肌梗死型

四、缺血性心肌病型

五、猝死型

ACS臨床分型

ACS

NSTEACS（UCAD）STEACS

CK-MB≧正CK-MB<正常上限2倍常上限2倍STEMIcTnT（cTnI）cTnT（cTnI）≧0.1ug/L<0.1ug/L

NSTEMIUA

病因和發(fā)病情況

本病是多病因的疾病，于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素稱為危險因素或易患因素。

主要危險因素：

年齡性別血脂血壓吸煙糖尿病

次要危險因素

1、肥胖

2、少體力活動，緊張腦力活動者3、西方的飲食方式

4、遺傳因素

5、微量元素的攝入

6、A型性格者

臨床表現(xiàn)

一、癥狀以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，

(一)部位：胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，手掌大小范圍。

(二)性質：壓迫、發(fā)悶或緊縮性，偶伴瀕死恐懼感。發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動。

(三)誘因：

(四)持續(xù)時間：診斷

典型的臨床表現(xiàn)特征性的心電圖實驗室檢查心絞痛的鑒別診斷

(一)心臟神經癥

(二)急性心肌梗死

(三)嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等病均可引起心絞痛

(四)肋間神經痛

(五)不典型疼痛還需與食管病變、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相鑒別心電圖特征性改變Q波心肌梗死：

1、病理性Q波

2、ST段弓背向上抬高

3、T波倒置非Q波心肌梗死

ST段普遍壓低（除aVR外）繼而T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波，持續(xù)1-2天以上急性前壁心肌梗塞非Q波性心肌梗塞心電圖20--30分鐘，心肌少數(shù)壞死；1--2小時，心肌凝固性壞死，間質充血、水腫、細胞侵潤；以后，心肌纖維漸溶解，肉芽組織開始形成；根據心肌壞死程度不同可分為Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死1-2周后壞死組織開始吸收，漸纖維化；6-8周，疤痕愈合，稱陳舊性心肌梗死。心梗后的心肌病變過程突發(fā)冠狀動脈閉塞后的心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h血管閉塞時間after:J.Schaper1987心肌壞死時間就是心肌防治

預防主要在預防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展?？刂莆ｋU因素，避免誘因；

抗血小板、調脂治療。

治療原則

是改善冠狀動脈的血供和減少心肌的耗氧，同時治療