心律失常急診處理

急診心律失常的處理目

錄一、心律失常緊急處理的總體原則二、各種心律失常的緊急處理1.竇性心動過速

2.室上性心動過速3.房性心動過速

4.心房顫動和心房撲動5.室性期前收縮

6.

寬QRS波心動過速7.非持續(xù)性室性心動過速

8.持續(xù)性單形性室性心動過速9.加速室性自主心律

10.多形性室性心動過速11.心室顫動/無脈性室性心動過速

12.室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴13.緩慢性心律失常三、心律失常緊急處理常用技術(shù)1.食管調(diào)搏術(shù)2.臨時(shí)起搏術(shù)3.電復(fù)律術(shù)心律失常緊急處理的總體原則?首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙?其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因?衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)?

兼顧治療與預(yù)防?心律失常本身的處理心律失常緊急處理原則一

識別和糾正血液動力學(xué)障礙評估患者血液動力學(xué)狀況：

有否低血壓進(jìn)行性缺血性胸痛急性心力衰竭或心力衰竭加重神志改變休克癥狀及體征室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯

預(yù)激伴心房顫動多形室性心動過速室上性心動過速房性心動過速

心房撲動QRS寬度≥0.12秒？異位心動過速處理流程圖否

心房顫動

QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整是

否異位心動過速

電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定否是是心律失常緊急處理原則二

糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因?

心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略有所不同?

心律失常病因明確–在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，根據(jù)相應(yīng)指

南–

基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，

取決于何者為當(dāng)時(shí)的主要矛盾?

心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病–

改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒–

應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的

發(fā)生?

擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫?

心律失常處理優(yōu)先?

一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室

?

擬行PCI，有室早?

做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案

?

立即安排PCI?

不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用

抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防舉例：急性心肌梗死伴心律失常心律失常緊急處理原則三

衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)?

對危及生命的心律失常：?

多考慮對患者的主要效益——維持生命

?

采用較為積極的措施?

對相對穩(wěn)定的心律失常：?

多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性?

治療過分積極，有時(shí)會欲速不達(dá)或弄巧成拙心律失常緊急處理原則四

兼顧治療與預(yù)防?

心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后需考慮采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)

發(fā)–

加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療–

控制誘發(fā)因素–

結(jié)合患者的病情及遠(yuǎn)期治療，確定是否采用抗心律失常藥

物治療?

惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作?

如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療心律失常緊急處理原則五

對心律失常本身的處理心律失常緊急處理的病史采集流程?

情況緊急時(shí)沒有充足的時(shí)間來詳細(xì)詢問病史和體檢，應(yīng)詢問簡

要病史，

大致了解心律失?？赡艿脑?

邊詢問邊搶救?

病史采集和體檢要突出重點(diǎn)：

——既往有無心臟??？——既往有無類似發(fā)作？

——本次發(fā)作的時(shí)間？——體檢集中于判定有無血流動力學(xué)障礙：血壓，意識，胸痛，心衰心律失常緊急處理原則五

對心律失常本身的處理?

血液動力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定

心律失常的種類–

心率快慢–

心律是否規(guī)整–

QRS波時(shí)限寬窄–

QRS波群形態(tài)是單形還是多形–

QT間期是否延長–

P

、QRS波是否相關(guān)?

終止心律失常

/改善癥狀心律失常緊急處理原則六急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則?

根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常

藥物?

應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥

是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另

外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電

復(fù)律或食管調(diào)搏等?

序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促

心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)或其它

頑固性心律失常處理時(shí)才考慮各種心律失常的緊急處理1.

竇性心動過速2.

室上性心動過速3.

房性心動過速4.

心房顫動和心房撲動5.

室性期前收縮6.

寬QRS波心動過速7.

非持續(xù)性室性心動過速8.

持續(xù)性單形性室性心動過速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心動過速11.

心室顫動/無脈性室性心動過速12.

室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴13.

緩慢性心律失常竇性心動過速概述?

任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速?

不適當(dāng)竇速極少見（多有發(fā)熱、心衰、缺血、甲亢、血容量不

足等原因）?

很快的竇速時(shí)，心電圖的P波可以看不清，易與室上速混淆?

其特點(diǎn)是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，在心率減慢時(shí)可暴

露出P波，有助于鑒別?

糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法（可適當(dāng)使用

β-阻滯

劑）?

強(qiáng)行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，或帶來嚴(yán)重后果各種心律失常的緊急處理1.

竇性心動過速2.

室上性心動過速3.

房性心動過速4.

心房顫動和心房撲動5.

室性期前收縮6.

寬QRS波心動過速7.

非持續(xù)性室性心動過速8.

持續(xù)性單形性室性心動過速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心動過速11.

心室顫動/無脈性室性心動過速12.

室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴13.

緩慢性心律失常室上性心動過速概述?

特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室

折返性心動過速(AVRT)?

一般有反復(fù)發(fā)作史?

首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病?

注意與房速、房撲和竇性心動過速的鑒別室上性心動過速的處理?

迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好發(fā)作早期使用效果較好–

刺激咽部致惡心–

壓迫眼球（已少用）–

壓迫頸動脈竇（已少用）室上性心動過速的藥物治療?維拉帕米和普羅帕酮是首選?維拉帕米：

2.5～5mg稀釋后>2min緩慢靜注。無效者每隔15～30min后可

再注射5～10mg。累積劑量可用至20～30mg?普羅帕酮：

1～2mg/kg（一般可用70mg），10min內(nèi)緩慢靜注。單次最

大劑量不超過140mg。無效者10～15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過

210mg?使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩?腺苷：起效快、作用消除迅速?3～6mg稀釋后快速靜注，如無效，間隔2min可再給予6～12mg快速靜注

?心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理?對有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用?在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥室上性心動過速食管心房調(diào)搏術(shù)終止?

可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或

無法用藥者（如合并病竇綜合征）?

可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，

用調(diào)搏終止?

食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)特殊情況下室上性心動過速的治療?

伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作；

不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)，也可選洋地黃類藥物?

伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)；調(diào)搏

也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備?

伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，

可將非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選?

孕婦

：

需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全，首先宜用刺激迷

走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速；血液動力學(xué)不穩(wěn)

定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托

洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用各種心律失常的緊急處理1.

竇性心動過速2.

室上性心動過速3.

房性心動過速4.

心房顫動和心房撲動5.

室性期前收縮6.

寬QRS波心動過速7.

非持續(xù)性室性心動過速8.

持續(xù)性單形性室性心動過速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心動過速11.

心室顫動/無脈性室性心動過速12.

室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴13.

緩慢性心律失常房性心動過速診斷要點(diǎn)?

房性心動過速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大

者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者?

房性心動過速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作、持續(xù)發(fā)作的早

期或同時(shí)伴有房室不同比例下傳時(shí)，心律可不規(guī)則，聽診

心律不齊，易誤為心房顫動?

心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實(shí)房性心動過速的診斷。刺激迷

走神經(jīng)不能終止房性心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并

可能在心電圖中暴露房性P波，有助于與其他室上性快速

心律失常鑒別?

陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)排除洋地黃過量房性心動過速的處理?短陣房性心動過速如無明顯血液動力學(xué)影響：可觀察，糾正引起房性

心動過速的病因和誘因?持續(xù)房性心動過速：藥物治療。

可用普羅帕酮、非二氫吡啶類鈣拮抗

劑、胺碘酮，但轉(zhuǎn)復(fù)效果不肯定。當(dāng)無法終止或有藥物禁忌時(shí)，考慮

控制心室率?慢性持續(xù)性房性心動過速：–急性處理主要以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，治療心力衰竭為主–可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用,但一般要口服達(dá)到一定負(fù)荷劑量時(shí)才有效–急性處理慎用阝受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥(如普羅帕酮)

、

索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用阝受

體阻滯劑–

建議行射頻消融根治房性心動過速各種心律失常的緊急處理1.

竇性心動過速2.

室上性心動過速3.

房性心動過速4.

心房顫動和心房撲動5.

室性期前收縮6.

寬QRS波心動過速7.

非持續(xù)性室性心動過速8.

持續(xù)性單形性室性心動過速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心動過速11.

心室顫動/無脈性室性心動過速12.

室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴13.

緩慢性心律失常Permanent

(accepted)Long-standingPersistent(>1year)Firstdiagnosedepisodeofatrialfibrillation房顫的分類Persistent(>7days

or

requiresCV)Paroxysmal(usually≤48

h)新定義的房顫類別室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs

他汀/PUFAs(多不飽和脂肪酸)

其它獲益風(fēng)險(xiǎn)

評估12導(dǎo)聯(lián)心電圖

基礎(chǔ)疾病的治療

上游疾病治療主訴房顫癥狀分級(EHRA)

伴發(fā)疾病初始評估房顫處理流程房顫

癥狀室率和節(jié)律控制口服抗凝藥物

阿司匹林無需藥物治療考慮轉(zhuǎn)診抗凝治療房顫心房顫動急性發(fā)作期的治療目的1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心臟的功能3.緩解患者的癥狀急性心房顫動的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝?考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）或可能自行轉(zhuǎn)復(fù)

?使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）?瓣膜病伴心房顫動?具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜性心臟病患者?有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并肥厚型心肌

病、心腔內(nèi)血栓、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素?

瓣膜性心臟病?

非瓣膜性心臟?。篊HADS2評分決定抗凝治療血栓栓塞危險(xiǎn)因素評估（CHADS2評分）

充血性心衰（CHF）

1分高血壓（Hypertension）

1分年齡

>75

歲（

Age）

1分糖尿?。?/p>

DM）

1分既往卒中或TIA（Stroke

）

2分(≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸┪ｋU(xiǎn)因素評分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2總分9血管疾病1年齡65－74歲1性別（女性）1血栓風(fēng)險(xiǎn)評分更新—CHA2

DS2-VASc評分目的：甄別出真正低危的患者，

不予抗凝原CHADS2

評分標(biāo)準(zhǔn)為1

分血管疾?。盒募」Ｋ劳庵軇用}疾病

主動脈斑塊總分從CHADS2

中6分增加到9分新增2014AHA/ACC房顫指南轉(zhuǎn)律抗凝流程圖引自2011年8月歐洲心臟病大會的發(fā)言中國不同危險(xiǎn)的急診房顫患者抗凝治療情況不同危險(xiǎn)分層患者華法林使用情況均很低心房顫動緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用?普通肝素：?

負(fù)荷量：

5000u靜注（成人）?

維持量：可從每小時(shí)750-1000u開始，

3小時(shí)后根據(jù)

APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s)?

低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次：0.1ml/10kg體重

60kg體重：

0.6ml80kg體重：

0.8ml心房顫動緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用?

在房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，除發(fā)作小于48小時(shí)且CHARD2評分<1

分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林或新型口服抗凝

藥），并需評價(jià)是否需要長期抗凝?

最好在房顫治療開始時(shí)抽血查INR?

若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法

林發(fā)揮作用（INR2-3）心房顫動緊急處理節(jié)律控制還是室率控制?

節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律?

室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略?

對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率?

對于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律心房顫動緊急處理：室率控制?

心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分?

不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：

?

靜脈阝受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）?

非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）?

合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物?

合并急性冠狀動脈綜合征患者：

首選靜脈胺碘酮或阝受體阻

滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心

力衰竭可考慮用洋地黃?

在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制

心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥心房顫動急性復(fù)律的指征?

伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動：?

合并心肌缺血：ACS?

有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病?

急性心衰，合并低血壓或休克?

預(yù)激合并快速房顫?

室率控制無法緩解患者的癥狀?

血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(持

續(xù)時(shí)間<48小時(shí))，如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律心房顫動的電復(fù)律指征：血液動力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動藥物復(fù)律無效或不適用時(shí)患者自愿選擇電復(fù)律操作步驟：?

取得家屬簽字同意?復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果?神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達(dá)唑侖）直至意識朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律?推薦復(fù)律前給予胺碘酮；但若血液動力學(xué)狀態(tài)不允許，應(yīng)即刻復(fù)律?電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100~200J(雙相波)

，200J(單相

波)

。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律(最多3次)。再次復(fù)律應(yīng)

增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J?

轉(zhuǎn)復(fù)后注意呼吸心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病：?

普羅帕酮：–

2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注–

也可1mg/kg

，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)–

最大可用280mg?

伊布利特：–

成人體重≥60kg者，

1mg稀釋后靜脈推注>10min，無

效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg–

成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用–

無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以

防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定：胺碘酮:?

室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長，劑量大?

靜脈負(fù)荷，

5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。?維持劑量：

50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（

1.2~1.8g/d），甚至可能需要口服?

若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘

酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g心房撲動的治療心房撲動的總體治療原則與心房顫動基本相同?

心房撲動的抗凝原則與心房顫動完全相同?

心房撲動的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大?

心房撲動電復(fù)律所需的能量可小于心房顫動，可從雙相波50J

開始?

少數(shù)患者的陣發(fā)房撲可用食管調(diào)搏終止，但所給的頻率要超

過房撲F波至少20次/分（350次/分左右）開始?

某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動時(shí)，可因心房

率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快，如導(dǎo)致癥狀加

重，應(yīng)立即電復(fù)律預(yù)激伴房顫預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動?

一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)?

若考慮藥物治療時(shí)：?

心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮?

心功能受損者只能選擇胺碘酮?

禁用洋地黃、

阝受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉

帕米，地爾硫卓），這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快?

復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療2014ACC/AHA/HRS房顫指南胺碘酮在預(yù)激綜合征的患者有害（靜脈胺碘酮致預(yù)激伴房顫室率增快）?2010年ESC指南為Ic推薦2014ACC/AHA/HRS房顫指南所引胺碘酮文獻(xiàn)?

Nebojsa

M,etal.JCardiovasc

Electrophysiol.2011;22:1077-8.（個(gè)案報(bào)道）300mg30分鐘2014ACC/AHA/HRS房顫指南所引胺碘酮文獻(xiàn)?

BadshahA,etal.

HellenicJCardiol.2009;50:224-6.

（個(gè)案）用藥1000mg

，24小時(shí)對預(yù)激伴房顫胺碘酮使用意見?

靜脈胺碘酮急性期電生理作用的多樣性（鈉通道

阻滯、

β阻滯、鈣通道阻滯作用），可能致房室

傳導(dǎo)延緩，從旁路前傳增加而至室率加快?

不完全否定胺碘酮在預(yù)激合并房顫中的使用，

口

服及大多數(shù)靜脈治療是安全的（回顧25年文獻(xiàn)，

僅有三篇室率加快的報(bào)道）?

需提醒醫(yī)生密切監(jiān)測（見2008年《胺碘酮抗心律

失常臨床應(yīng)用指南》）?

房顫伴預(yù)激，首選的治療措施應(yīng)該是電復(fù)律各種心律失常的緊急處理1.

竇性心動過速2.

室上性心動過速3.

房性心動過速4.

心房顫動和心房撲動5.

室性期前收縮6.

寬QRS波心動過速7.

非持續(xù)性室性心動過速8.

持續(xù)性單形性室性心動過速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心動過速11.

心室顫動/無脈性室性心動過速12.

室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴13.

緩慢性心律失常室性期前收縮（室性早搏）?室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘

因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者室性期前收縮的處理?

首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素–

心肌梗死的再灌注治療–

急性心衰的糾正–

糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂?

室性期前收縮若非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律

失常，可以觀察，不特殊處理?

經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多復(fù)雜室性期前收縮，或造成血

流動力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥

，甚至射頻?目標(biāo)改善癥狀，適可而止各種心律失常的緊急處理1.

竇性心動過速2.

室上性心動過速3.

房性心動過速4.

心房顫動和心房撲動5.

室性期前收縮6.

寬QRS波心動過速7.

非持續(xù)性室性心動過速8.

持續(xù)性單形性室性心動過速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心動過速11.

心室顫動/無脈性室性心動過速12.

室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴13.

緩慢性心律失常血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速VereckeiaVR單導(dǎo)聯(lián)分析法Vi/Vt

比值?

心室初始除級速度與終末除極速度比值（40ms內(nèi)

QRS波垂直距離的絕對值之和），若≤1提示室速寬QRS波心動過速的治療?

首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)?

血流動力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律?

與房顫電復(fù)律程序相同，清醒者需要使用鎮(zhèn)靜劑?

電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使

用最大電量（雙相波200J）?

血液動力學(xué)穩(wěn)定者：–病史：既往心?；蛐乃ィ荒芊裉峁┘韧l(fā)作情況，是否與

此次相同。以往的診斷可做考慮–通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。

若有室房分離，則可明確為室性心動過速–

若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，

按照室性心動過速處理各種心律失常的緊急處理1.

竇性心動過速2.

室上性心動過速3.

房性心動過速4.

心房顫動和心房撲動5.

室性期前收縮6.

寬QRS波心動過速7.

非持續(xù)性室性心動過速8.

持續(xù)性單形性室性心動過速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心動過速11.

心室顫動/無脈性室性心動過速12.

室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴13.

緩慢性心律失常伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速的治療?

治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素?

有血液動力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律?

血液動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?

抗心律失常藥物：?

首選胺碘酮：

負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持?

不建議使用利多卡因無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速的治療?亦稱特發(fā)性室性心動過速，較少見?患者多年輕，無器質(zhì)性心臟病，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定?特征性心電圖圖形–

起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速:QRS波呈左束支阻滯和

電軸正常或右偏圖形–

左室特發(fā)性室性心動過速:QRS波呈右束支阻滯和電軸左偏圖形–QRS波形較一般室速略窄?

治療方法：–

持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長或有血液動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)–

起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速：維拉帕米、普羅帕酮、

阝阻滯劑或利多卡因–

左室特發(fā)性室性心動過速：首選維拉帕米，也可用普羅帕酮–

終止后建議患者射頻消融治療各種心律失常的緊急處理1.

竇性心動過速2.

室上性心動過速3.

房性心動過速4.

心房顫動和心房撲動5.

室性期前收縮6.

寬QRS波心動過速7.

非持續(xù)性室性心動過速8.

持續(xù)性單形性室性心動過速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心動過速11.

心室顫動/無脈性室性心動過速12.

室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴13.

緩慢性心律失常加速性室性自主心律概述心室率大多為60~80次/分，很少超過100次/分。常見于–急性心肌梗死再灌注治療–也可見于洋地黃過量

–

心肌炎–

高血鉀–

外科手術(shù)–完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后–少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因加速性室性自主心律治療?

加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液

動力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治

療?

如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學(xué)障礙時(shí)可按照

室性心動過速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病各種心律失常的緊急處理1.

竇性心動過速2.

室上性心動過速3.

房性心動過速4.

心房顫動和心房撲動5.

室性期前收縮6.

寬QRS波心動過速7.

非持續(xù)性室性心動過速8.

持續(xù)性單形性室性心動過速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心動過速11.

心室顫動/無脈性室性心動過速12.

室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴13.

緩慢性心律失常多形性室性心動過速?

常見于器質(zhì)性心臟病?

一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?

血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理?

血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長?伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）?不伴有QT延長者為多形性室速?

二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理QT間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因β受體阻滯劑多形性室性心動過速處理流程受體阻滯劑

利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)

除顫器去除誘因硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器QT間期正常多形性室性心動過速多形性室性心動過速先天性獲得性β

QTc=0.74

間歇依賴現(xiàn)象?

QT間期、異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律

的變化，即所謂短—長—短周期變化——長間歇后QT更長，T

、u波異常更明顯——間歇越長，其后發(fā)生室早或Tdp的可能越大——產(chǎn)生這種間歇依賴現(xiàn)象的最常見原因是早搏后的代償間歇，也可由竇停搏，甚至竇性心律不齊所致——細(xì)小的RR變化可引起很明顯的T

，u異常長間歇

長間歇后的Tu波

略長間歇

長間歇后Tu，并誘發(fā)TdP間歇依賴現(xiàn)象短間歇后的Tu波短間歇發(fā)生獲得性長QT的危險(xiǎn)因素?

老年?

女性?

心臟疾病?

電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）?

肝腎功能異常?

心動過緩或伴長間歇的心律失常?

使用了一種以上的QT間期延長藥?

遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是

功能性的基因多態(tài)性所致若同時(shí)合并3種或以上危險(xiǎn)因素，則TdP發(fā)生率明顯增高獲得性長QT的危險(xiǎn)因素：疾病?心臟病：心肌缺血

，心肌梗死，心肌炎，心衰?心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常，

突然發(fā)生長間歇?電解質(zhì)紊亂（

低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），?

其他疾病–顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）–可卡因或有機(jī)磷化合物中毒

–

酗酒–

甲狀腺功能低下–液體蛋白飲食–感染性疾病和腫瘤等抗驚厥藥磷苯妥英

非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀

克立馬丁

阿司米唑抗感染藥金剛烷胺

克拉仙霉素

氯奎

瞵甲酸

紅霉素

氯氟菲醇

甲氟奎

莫西沙星

噴他瞇

施帕沙星

奎寧

SMZ酮康唑

依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮

溴芐胺

丙吡胺

氟卡胺

依布利特

普魯卡因胺

奎尼丁

索他洛爾

多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利藥物造成的長QT利尿藥吲達(dá)帕胺

莫西普利

l/HCTZ激素善得定

Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar

那拉曲坦

舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗躁狂藥阿米替林

地昔帕明

氟西汀

米帕明文拉法辛氯丙嗪

氟哌啶醇

匹莫其特

喹硫平利哌利酮

甲硫達(dá)嗪多慮平鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛藥物造成的長QT長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理?停用以一切可引起QT延長的藥物?靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1～2克硫酸鎂，

稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5~

1克/h持續(xù)輸注?靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0mmol/L

，<4.0不可

接受長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理?心動過緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70-90次/分或

更快頻率起搏

）?

等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如異丙腎上

腺素，阿托品?

胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌多形性室速的特點(diǎn)?一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等?沒有QT延長，沒有短—長—短特征?

患者多存在竇速?

往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速Q(mào)T=400ms不伴QT延長的多形性室速?

病因治療?缺血者可使用阝-阻滯劑，利多卡因?其他情況可用胺碘酮，利多卡因等?注意觀察病情變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)

電轉(zhuǎn)復(fù)各種心律失常的緊急處理1.

竇性心動過速2.

室上性心動過速3.

房性心動過速4.

心房顫動和心房撲動5.

室性期前收縮6.

寬QRS波心動過速7.

非持續(xù)性室性心動過速8.

持續(xù)性單形性室性心動過速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心動過速11.

心室顫動/無脈性室性心動過速12.

室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴13.

緩慢性心律失常心臟驟停?包括以下四種心律失常：–

心室顫動–無脈性室性心動過速–

無脈電活動（PEA）–

心臟停搏（心室停搏）?成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫?其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)心臟驟停的搶救?啟動CPR并持續(xù)進(jìn)行?給氧，監(jiān)測?核實(shí)心律?

電擊（最大電量）?藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺

素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫

用胺碘酮?

氣管插管?治療可逆原因?基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受

到其他措施的影響室顫/無脈搏的室速●

抗心律失常藥首選胺碘酮●

利多卡因也可使用（未確定類）●

若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延

長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量速度靜脈維持300mg/次快速循環(huán)未恢復(fù)不需維持150mg(300mg)/次緩慢(≥10分鐘）常需維持胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用如何判定靜脈胺碘酮的療效？?胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效

果判斷療效?胺碘酮的藥代動力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往

需要到口服維持量時(shí)才能看出效果?如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)

持使用?胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用抗心律失常聯(lián)合用藥?

基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要?

在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣

用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互

作用和促心律失常作用?

在一種抗心律失常藥無效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)?

只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥抗心律失常聯(lián)合用藥?

靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量?頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高

度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用

β-阻滯劑往往能達(dá)到出

其不意的效果?β-阻滯劑可以口服，也可