外科學專業(yè)課 創(chuàng)傷學習課件

創(chuàng)傷(Trauma)一、定義二、分類三、病理生理四、診斷五、處理一、定義

創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結構完整性破壞或功能障礙。二、分類按致傷原因區(qū)分：擠壓傷、沖擊傷、電擊傷等(復合傷)。按受傷部位、組織器官區(qū)分：多發(fā)傷按傷后皮膚是否完整區(qū)分：閉合性創(chuàng)傷、開放性創(chuàng)傷按傷情輕重區(qū)分：創(chuàng)傷評分三、病理生理1、局部反應2、全身反應3、組織修復和創(chuàng)傷愈合4、創(chuàng)傷的并發(fā)癥三、病理生理１、局部反應：局部炎癥反應

２、全身反應：

神經(jīng)內分泌系統(tǒng)變化代謝變化

三、病理生理一）全身性炎癥反應綜合征SIRS二）腸源性感染三、病理生理一）全身性炎癥反應綜合征SIRS美國胸科醫(yī)師學會和危重病學會聯(lián)席會議(ACCP/SCCM)在1991年提出廢除敗血癥等容易造成概念模糊的名稱,而創(chuàng)造性地使用了全身炎癥反應綜合征(SIRS)這一新詞來描述全身炎癥表現(xiàn),而且保留了膿毒癥用詞,特指具有細菌學證據(jù)的SIRS。另外,著眼于炎癥發(fā)展的全過程,用MODS取代MSOF或MOF,以求取得更主動和積極的治療。三、病理生理一）全身性炎癥反應綜合征SIRSThetermSystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)wasintroducedtodescribethefamiliarclinicalsyndromeofsepsis,independentofitscause.SIRScanresultfromtrauma,pancreatitis,drugreactions,autoimmunedisease,andahostofotherdisorders.三、病理生理一）全身性炎癥反應綜合征SIRSMediatorsplayakeyroleinthedevelopmentofSIRS,multipleorgandysfunctionsyndrome,andmultipleorganfailureofvitalorgans.ManagementofSIRS/secondaryMODSrequirescontrol/eliminationofthesourceofinflammation,maintenanceoftissueoxygenation,nutritional/metabolicsupport,supportforindividualorgans,andeffectivepaincontrol.三、病理生理一）全身性炎癥反應綜合征SIRS在遭受諸如創(chuàng)傷、失血、感染等外來打擊下，機體的反應既有SIRS同時又有代償性抗炎癥反應綜合征CARS(CompensatoryAnti-inflammatoryResponseSyndrome)。當SIRS與CARS平衡時則內環(huán)境穩(wěn)定，當SIRS占主導時則可以出現(xiàn)休克、細胞凋亡與器官功能失常，而CARS占上風時則出現(xiàn)免疫抑制。有的病人還可以出現(xiàn)二者并存的混合拮抗綜合征(MixedAntagonisticResponseSyndromeMARS)。三、病理生理一）全身性炎癥反應綜合征SIRS回顧近年在MODS研究所圍繞的幾個“熱點”，炎癥效應細胞、炎性介質、細胞因子以及抗炎癥治療，可以發(fā)現(xiàn)無一不是受全身炎癥反應這一觀點的影響。然而分子生物的進展，新的細胞因子的陸續(xù)發(fā)現(xiàn)與抗炎癥治療結果的不滿意，從正反兩個方面對SIRS觀點提出新的疑問，需要我們繼續(xù)去完善。三、病理生理二）腸源性感染腸道屏障包括機械、化學、免疫和生物四個部分結構和功能完整的腸黏膜上皮及細胞間的緊密聯(lián)接構成機械屏障腸黏膜上皮細胞分泌的黏液和腸道寄生菌產(chǎn)生的抑菌物質共同構成化學屏障腸黏膜上皮細胞分泌的sIgA等抗體以及黏膜下淋巴組織共同組成免疫屏障腸道內正常菌群對外襲菌的定植抵抗力及菌群的聚集構成了腸道的生物屏障三、病理生理二）腸源性感染

細菌移位（bacterialtranslocation）一詞是指原存在于腸腔內的細菌和(或)內毒素,通過某種途徑越過腸黏膜屏障,進入腸系膜淋巴結、門靜脈系統(tǒng),繼而進入體循環(huán)以及肝、脾、肺等遠隔器官的過程。腸道屏障功能的損害和腸道細菌的移位可能是引發(fā)SIRS和MODS的主要因素。腸道既可能是SIRS的始動器官,又是SIRS的靶器官。三、病理生理3、組織修復和創(chuàng)傷愈合

組織修復可分為三個階段：局部炎癥反應細胞增殖分化和肉芽組織生成組織塑形。三、病理生理3、組織修復和創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷愈合類型基本上有兩類：一期愈合二期愈合三期愈合（延遲一期愈合）兩類型傷口（有無皮膚缺失）傷口收縮(肌成纖維細胞Myofibroblast)三、病理生理

Woundclosuretypesaredividedintoprimary,secondary,andtertiaryrepair.Inprimary,orfirst-intention,closure,thewoundsaresealedimmediatelywithsimplesuturing,skingraftplacement,orflapclosure,suchasclosureofthewoundattheendofasurgicalprocedure.Closurebysecondary,orspontaneous,intentioninvolvesnoactiveintenttosealthewound.Generally,thistypeofrepairisassociatedwithahighlycontaminatedwoundandwillclosebyre-epithelialization,whichresultsincontractionofthewound.Woundclosurebytertiaryintentionisalsoreferredtoasdelayedprimaryclosure.Acontaminatedwoundisinitiallytreatedbyrepeateddebridement,systemicortopicalantibiotics,ornegativepressurewoundtherapyforseveraldaystocontrolinfection.Oncethewoundisassessedasbeingreadyforclosure,surgicalintervention,suchassuturing,skingraftplacement,orflapdesign,isperformed.三、病理生理

NegativePressure–AssistedWoundClosure

Scaffolds

三、病理生理3、組織修復和創(chuàng)傷愈合不利于創(chuàng)傷愈合的因素：一）局部因素感染異物存留或失活組織過多血流循環(huán)障礙局部制動不夠三、病理生理二）全身性因素：營養(yǎng)不良如蛋白、維生素C、鐵、銅、鋅等微量元素的缺乏；使用皮質激素、消炎痛、細胞毒藥物、放射線等；免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒癥、白血病、愛滋病等；全身性嚴重并發(fā)癥。三、病理生理4、創(chuàng)傷的并發(fā)癥

感染休克脂肪栓塞綜合征應激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙四、診斷部位、性質、程度、全身性改變、并發(fā)癥一）受傷史：受傷情況：致傷原因、作用部位、人體姿勢等受傷當時的情況；傷后表現(xiàn)及其演變過程、經(jīng)過何種處理和處理時間；傷前情況：既往健康情況、是否喝酒服藥。四、診斷二）體格檢查:

全身情況的一般檢查局部的詳細檢查三）輔助性檢查：實驗室檢查、穿刺和導管檢查、影像學檢查四、診斷檢查創(chuàng)傷的注意事項：１、發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救，不應單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。２、檢查步驟應盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時進行。檢查動作必須謹慎輕巧，切勿在檢查中加重損傷。四、診斷檢查創(chuàng)傷的注意事項：３、重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。４、接收批量傷員時，不可忽視異常安靜的病人，因為有窒息、深度休克或昏迷等的病人已不能呼喚呻吟。５、一時難于診斷清楚的損傷，應在對癥處理過程中密切觀察，爭取及早診斷。五、處理一）急救：復蘇、通氣、止血、包扎、固定和后送等。治療創(chuàng)傷的目的是修復損傷的組織器官和恢復生理功能，首要的則是搶救生命（先救命后治傷）。在處理復雜的傷情時，應首先解決危及生命和其他緊急的問題。必須優(yōu)先搶救的急癥有：心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。五、處理急救注意事項：

1、搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序。

2、現(xiàn)場有多個傷員，組織人力協(xié)助。不可忽視沉默的傷員，因為他的病情可能甚為嚴重。

3、防止搶救中再次損傷，例如移動傷員時制動不夠，使骨折端損傷原未受傷的血管、神經(jīng)。五、處理急救注意事項：

4、防止醫(yī)源性損害，例如輸液過快過多引起肺水腫、輸入不相容的血液引起溶血等。

5、最后，但絕不是最次要的一條，是對傷員做連續(xù)的觀察，與對一些隨著時間的推移而表現(xiàn)得更明確的潛在創(chuàng)傷作出估價。最好由施行初期治療的同一醫(yī)生進行觀察。五、處理Itisessentialtobeginwiththeassumptionthatthephysiologicstateofthepatientislikelytodeteriorate,perhapsabruptly,andthatmorethanoneseriousinjuryispresent.Itisalsoessentialtorealizethatthemostobviousormostdramaticinjurymaynotbethemostcriticalone.

五、處理StepsInTheInitialResuscitation:Airway

Themechanicalremovalofdebrisandthechinliftorjawthrustmaneuvers.

Endotrachealintubation.Asurgicalairway(tracheostomy).

Cricothyroidotomy

五、處理StepsInTheInitialResuscitation:BreathingCirculationDisability/NeurologicAssessment

levelofconsciousness,pupillaryresponse,andmovementofextremities.

五、處理StepsInTheInitialResuscitation:ExposureforCompleteExamination。

Completely,butexpeditiously,re-examinethepatientinahead-to-toemanner.

Orderingandcollectingdatafromappropriatelaboratoryandradiologictests.Theplacementofadditionallines,catheters(nasogastric,Foley),andmonitoringdevices.Whenthepatientisoxygenating,ventilating