外科學(xué)專業(yè)課 結(jié)直腸肛門疾病學(xué)習(xí)課件

結(jié)直腸與肛門疾病陳創(chuàng)奇ccqsums@中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科和結(jié)直腸肛門外科掌握：結(jié)、直腸癌的診斷、治療及處理方法熟悉：直腸、肛管的解剖、生理及檢查方法潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療肛裂、肛周膿腫、肛瘺、痔、直腸息肉的診斷和處理原則了解：直腸肛管先天性疾病的診斷和處理原則教學(xué)時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)教學(xué)大綱潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病統(tǒng)稱為炎性腸病急診手術(shù)：大出血、中毒性結(jié)腸炎、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔和急劇的全身狀態(tài)變化擇期手術(shù)：內(nèi)科治療無(wú)效的病變廣泛病例和慢性反復(fù)發(fā)作的頑固性潰瘍性結(jié)腸炎、激素嚴(yán)重依賴且副作用危險(xiǎn)性較大者、全結(jié)腸型病例、嚴(yán)重局部合并癥（狹窄、梗阻、直腸陰道瘺）、嚴(yán)重腸外合并癥、患兒明顯發(fā)育障礙以及證實(shí)或疑有不典型增生或癌變者手術(shù)指征全結(jié)腸、直腸切除及回腸造口術(shù)全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)全結(jié)腸直腸切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)手術(shù)方式直腸、肛管解剖肛管準(zhǔn)確定位有兩種不同的說(shuō)法，長(zhǎng)度亦各書描述不一解剖學(xué)肛管：是指齒狀線至齒狀線下方1.5~2.0cm處（肛緣外科學(xué)肛管：是肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.2~1.5cm處。這段管狀結(jié)構(gòu)實(shí)際上是直腸柱區(qū)+解剖學(xué)肛管，直腸柱區(qū)長(zhǎng)約1.5~2.0cm，故外科肛管長(zhǎng)約3.0~3.5cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生直腸系膜直腸中下1/3是從直腸的后方及兩側(cè)包裹著直腸，形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，臨床外科稱之為直腸系膜直腸癌全直腸系膜切除TME：直視下完整地銳性切除直腸及其系膜，并保證切緣陰性局部復(fù)發(fā)率<7%保肛率>70.3%(我院)直腸系膜：盆筋膜臟層筋膜包繞中下1/3直腸的后方及兩側(cè)周圍組織所形成的結(jié)構(gòu)富含淋巴、血管以及脂肪組織是直腸癌最早侵犯、轉(zhuǎn)移的地方TME手術(shù)要點(diǎn)直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離保持盆筋膜臟層的完整無(wú)破損腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于5cm利于清掃及根治利于保護(hù)手術(shù)后性功能和排尿功能TME手術(shù)優(yōu)點(diǎn)痔(hemorrhoids)

傳統(tǒng)概念：痔是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)

該理論不能解釋的是曲張的靜脈是不會(huì)自愈的，如下肢靜脈曲張、食管靜脈曲張；而痔是可以自愈的

現(xiàn)代概念：痔是肛墊的病理性肥大和移位

國(guó)外痔的概念：痔不是病，是肛墊（analcushions）

2000年4月成都市《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》

痔是病理性肥大的、移位的肛墊

痔的概念肛墊

肛墊是直腸下端的唇狀肉贅，位于自齒狀線上1.5cm的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀組織帶，是誘發(fā)排便感覺(jué)中心。肛墊

肛墊含有豐富的纖維組織、平滑肌和部分橫紋肌，其間有很多細(xì)小間隙，充斥豐富的以靜脈為主的微細(xì)血管肛墊內(nèi)靜脈叢的靜脈壁無(wú)任何病理性損害，屬正常的生理性擴(kuò)張肛墊痔的分類和病理混合痔外痔不同部位的痔痔的病因肛墊下移學(xué)說(shuō)靜脈曲張學(xué)說(shuō)長(zhǎng)期飲酒、進(jìn)食大量刺激性食物肛周感染營(yíng)養(yǎng)不良痔的分類和病理內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位,稱為內(nèi)痔（internalhemorrhoid）臨床上最為多見(jiàn)，位于齒狀線以上，表面為直腸黏膜所覆蓋常見(jiàn)于直腸下端的左側(cè)、右前和右后痔的分類和病理內(nèi)痔的分期I度：便時(shí)出血，無(wú)內(nèi)痔脫出，便后出血自行停止II度：便時(shí)出血伴內(nèi)痔脫出，便后可 自行回納III度：便時(shí)出血伴內(nèi)痔脫出，需手助回納IV度：內(nèi)痔永久脫出，無(wú)法回納或納

后又脫出痔的分類和病理外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成，稱為外痔（externalhemorrhoid）位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋，實(shí)際上是齒狀線下肛管的皮贅血栓性外痔是由肛緣皮下靜脈叢炎性血栓痔的分類和病理混合痔內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合為混合痔（mixedhemorrhoid）位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。所以又稱為“帶有外部成分的內(nèi)痔”痔的診斷痔的臨床表現(xiàn)便血：無(wú)痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔早期的常見(jiàn)癥狀。痔脫出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的內(nèi)痔和混合痔可出現(xiàn)痔脫出疼痛與不適：?jiǎn)渭儍?nèi)痔不痛，當(dāng)合并有血栓、嵌頓感染等情況時(shí)，才感到疼痛瘙癢：痔脫出常伴黏液分泌物流出，可引起瘙癢痔的診斷痔的體征血栓性外痔：在肛周出現(xiàn)暗紫色的腫物，表面皮膚水腫、質(zhì)硬，壓痛明顯脫出的痔，可以觀察到痔的大小、數(shù)目和部位肛門指診對(duì)于痔的診斷意義不大，但是可以排除直腸內(nèi)的其他病變痔的診斷痔的檢查肛門視診肛管直腸指檢肛門直腸鏡檢查大便隱血試驗(yàn)結(jié)腸鏡檢查

應(yīng)與直腸癌、直腸息肉和直腸脫垂等鑒別！！痔的治療痔的治療目的

消除肛墊脫垂的原因，如便秘

治療中盡量保護(hù)肛墊的功能

主要針對(duì)痔的并發(fā)癥的治療，

如脫出、水腫、出血、潰爛痔的治療痔的治療原則無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，不能見(jiàn)痔就治有癥狀的痔無(wú)需根治，意在減輕或消除癥狀以保守治療為主，保守失敗才考慮手術(shù)根據(jù)痔的不同情況，選擇不同的治療方法痔的治療痔的治療方法一般治療硬化劑注射療法：Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔膠圈套扎療法：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：Ⅱ-Ⅳ

手術(shù)治療：痔切除術(shù)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）血栓性外痔剝離術(shù)痔的治療痔的治療吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）1998年Longo直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)形切除Ⅲ、Ⅳ度脫垂內(nèi)痔的新方法（ProcedureforPlolapseanHemorrhoids,PPH）2000年引進(jìn)國(guó)內(nèi)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）

痔的治療痔的治療需要注意的幾個(gè)問(wèn)題

明確什么是痔：痔是肥大的肛墊，不是嚴(yán)重疾病，不會(huì)惡變

明確需不需要治療：836例門診統(tǒng)計(jì)資料診斷為痔，82%為解剖學(xué)痔——肛墊，不需治療；需要治療的150例中，80%保守治療，只有30例需特殊治療

明確痔體積大小不是治療指征肛裂（analfissure）肛裂的概念肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍方向與肛管縱軸平行，長(zhǎng)約0.7cm，呈梭性或橢圓形多位于后正中線肛裂（analfissure）三大癥狀：疼痛、便秘和出血肛門檢查三聯(lián)征：肥大的肛乳頭肛裂前哨痔肛裂的臨床表現(xiàn)和診斷肛裂的治療（一）非手術(shù)治療

1.便后溫水坐浴，保持局部清潔

2.口腹緩瀉劑，多食纖維食物，糾正便秘

3.肛門擴(kuò)張術(shù)（二）手術(shù)治療：經(jīng)久不愈、保守?zé)o效，癥狀重者

1.肛裂切除術(shù)

2.肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：包括后位、側(cè)位和側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)肛裂的治療直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍膿腫（perianorectalabscess）是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，幷形成膿腫破潰或切開(kāi)后，常常形成肛瘺概念直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)

肛門周圍膿腫：紅、腫、熱、痛

坐骨肛管間隙膿腫

1）持續(xù)性脹痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重

2）明顯的全身感染癥狀

3）局部的紅腫

4）深壓痛和波動(dòng)感，穿刺有膿液

骨盆直腸間隙膿腫1）全身癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、乏力等2）局部表現(xiàn)為直腸下墜感，排便時(shí)有不盡感，常伴有排尿困難3）直腸指檢時(shí)可觸及腫塊，有壓痛和波動(dòng)感（CT、B超可協(xié)診）4）穿刺抽出膿液可以確診

其他：肌間的膿腫，直腸壁內(nèi)的膿腫等治療未形成膿腫時(shí)非手術(shù)治療為主，形成膿腫后切開(kāi)引流（一）非手術(shù)治療

1.應(yīng)用抗生素，控制感染

2.溫水坐浴

3.局部理療4.口腹緩瀉劑或石蠟油，減輕疼痛（二）手術(shù)治療手術(shù)方式根據(jù)膿腫的部位而定。但要求引流的切口要夠大，引流的位置要低，以保證引流徹底，盡量避免術(shù)后形成肛瘺

肛瘺（analfistula）肛瘺是肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成經(jīng)久不愈或反覆發(fā)作是其臨床特點(diǎn)內(nèi)口多為一個(gè)，外口一個(gè)或多個(gè)

概念肛瘺的病因和病理常常由于直腸肛管周圍膿腫破潰或切開(kāi)引流后所形成少數(shù)由結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、外傷感染等引起肛瘺為炎性肉芽組織分類

按瘺管位置的高低分類：臨床較常用

1）低位肛瘺

2）高位肛瘺

按瘺管與括約肌的關(guān)系分類：

1）肛管括約肌間型2）經(jīng)肛管括約肌型

3）肛管括約肌上型4）肛管括約肌外型肛瘺的分類肛瘺的臨床表現(xiàn)和診斷外口常排出血、膿或粘液性分泌物高位肛瘺，外口可有排氣、排便肛周的刺激癥狀：形成膿腫時(shí)，有急性感染的表現(xiàn)肛門檢查可以發(fā)現(xiàn)外口、內(nèi)口以及二者之間的條索狀瘺管。必要時(shí)可用探針或外口注射美蘭的方法，確定內(nèi)口的位置肛瘺的Goodsall規(guī)律肛瘺的治療

肛瘺極少自愈兩種治療方法：堵塞法和手術(shù)治療手術(shù)的關(guān)鍵是確定瘺管與肛管直腸環(huán)的關(guān)系，盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時(shí)避免肛瘺復(fù)發(fā)

1.瘺管切開(kāi)術(shù)

2.肛瘺切除術(shù)

3.掛線療法

肛瘺的治療腸息肉及腸息肉病

腸息肉（polyps）是指腸黏膜突向腸腔的隆起性病變

病理分類：

腫瘤性息肉：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤，有惡變傾向

非腫瘤性息肉：增生性息肉、炎癥性息肉和錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉多見(jiàn)于乙狀結(jié)腸及直腸，成人大多為腺瘤腸息肉的概念及分類腸息肉及腸息肉病<1cm腺瘤未見(jiàn)浸潤(rùn)性癌>1cm腺瘤癌變?cè)龃?--2cm腺瘤的癌變率10%左右>2cm腺瘤的癌變率高達(dá)50%絨毛狀腺瘤的癌變率高于管狀腺瘤腺瘤的癌變時(shí)間約10年以上廣基腺瘤的癌變率高于有蒂的腺瘤腺瘤性腸息肉的癌變腸息肉的臨床表現(xiàn)和診斷

出血：間歇性便血，呈鮮紅色，不與大便相混合并感染時(shí)，出現(xiàn)膿血便伴排便次數(shù)增多，以及直腸刺激癥狀低位直腸息肉可脫出于肛門外，鮮紅色如櫻桃狀直腸指檢會(huì)觸及質(zhì)軟、活動(dòng)、表面光滑、有或無(wú)蒂的腫物腸鏡檢查:息肉的形態(tài)，幷活檢經(jīng)內(nèi)鏡下摘除息肉：適用于有蒂的息肉。直徑≥1c