醫(yī)院培訓(xùn)課件：《心臟驟停與心肺復(fù)蘇》

正在接受檢查中的病人突然心跳驟停每年死于心血管疾病的人數(shù)(美國)

其它心血管疾病590,000總共死亡人數(shù)=940,000突然心臟驟停350,000ICCM,WT,11/2000

心臟驟停與

心肺腦復(fù)蘇第一節(jié)心搏驟停心搏驟停（Cardiacarrest)是指患者的心臟正?；驘o重大病變的情況下，受到嚴(yán)重的打擊，致使心臟突然停搏，失去有效泵血功能，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。猝死（suddendeath)是指平素健康的人或病情已經(jīng)穩(wěn)定的患者，突然發(fā)生意料之外循環(huán)呼吸停止，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)死亡。心搏驟停的原因心源性

1、冠心病

2、心肌病變

3、主動(dòng)脈疾病

非心源性

1、呼吸停止

2、嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡失衡

3、藥物中毒或過敏

4、電擊、雷擊或溺水

5、其他：麻醉和手術(shù)意外等心搏驟停的臨床表現(xiàn)1、意識(shí)突然喪失2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失3、心音消失4、血壓測(cè)不到5、呼吸停止6、瞳孔散大心搏驟停的類型

心室顫動(dòng)心電-機(jī)械分離心臟停搏心搏驟停的診斷

1、意識(shí)突然喪失

2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失

注意事項(xiàng)1、不要等待心搏驟停的所有臨床依據(jù)均具備才診斷2、不要因?yàn)槁犘囊?、測(cè)血壓而浪費(fèi)寶貴的搶救時(shí)間3、更不要等待心電圖證實(shí)以后才開始搶救時(shí)間就是生命心搏停止：

10秒后昏迷

30-60秒后呼吸停止

4-6分鐘后大腦細(xì)胞可能發(fā)生不可逆損害搶救時(shí)間：

<4分鐘------40%成活率

4-6分鐘------10%成活率

>6分鐘-------0~4%成活率第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

（CPCR）1、基礎(chǔ)生命支持（BLS）2、進(jìn)一步生命支持（ACLS）3、延續(xù)生命支持（PLS）2010年指南：新的生存鏈CPR--年齡劃分的共識(shí)在基于大量先前標(biāo)準(zhǔn)和易于教學(xué)的基礎(chǔ)上，達(dá)成了年齡劃分的共識(shí)。新生兒CPR用于出生后第一小時(shí)還沒有離開醫(yī)院的新生兒；嬰兒CPR指南用于小于一歲的患者；兒童CPR指南用于1一8歲患者；成人CPR用于大于等于8歲患者。第一期基礎(chǔ)生命支持BasicLifeSupport

基礎(chǔ)生命支持的內(nèi)容識(shí)別:

心臟驟停

心臟病發(fā)作

卒中

氣道異物梗阻啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS）初級(jí)心肺復(fù)蘇（CAB）利用體外自動(dòng)除顫儀除顫（D）初級(jí)CABD心肺復(fù)蘇的意義當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時(shí)，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級(jí)生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。猝死的診斷病人意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合；心音無、大動(dòng)脈無；心跳呼吸停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動(dòng)和心電機(jī)械分離。對(duì)初學(xué)者來說，第一條最重要！概述2010年1月31日—2月6日國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）共同在美國達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國際科學(xué)共識(shí)推薦會(huì)既要。2010年10月18日-美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南。此指南重新安排了CPR傳統(tǒng)的三個(gè)步驟,從原來的A-B-C改為C-A-B。這一改變適用于成人，兒童和嬰兒，但不包括新生兒。原有步驟

修改后步驟A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。B.人工呼吸。A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。B.人工呼吸。與2005主要變化1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：1）早期識(shí)別與呼叫；2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）；5）完整的心臟驟停后處理。與2005主要變化2．幾個(gè)數(shù)字的變化：1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或無脈電活動(dòng)（

PEA）者常規(guī)使用阿托品7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94%-98%8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5s與2005主要變化3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級(jí)生命支持（ACLS）程序圖2010年AHA（美國心臟學(xué)會(huì)）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時(shí)間，這一步驟順序變化需要所有人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。

指南推薦變化的理由如下：

絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，據(jù)報(bào)告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動(dòng)過速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。2010年國際心肺復(fù)蘇指南1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)是否存在危險(xiǎn)因素，以免影響救治。2.判斷病人意識(shí)，（注意做到輕拍重喚?。┤鐭o反應(yīng)，立即呼救并請(qǐng)求他人撥打電話，與急救醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系。如現(xiàn)場(chǎng)只有一個(gè)搶救者，則先進(jìn)行1分鐘的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救。3.立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動(dòng)脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開放氣道，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。人工呼吸與胸外按壓比例為2:30。單純進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，每分鐘頻率至少為100次。有條件要及早實(shí)施體外除顫。2010心肺復(fù)蘇方法2010心肺復(fù)蘇方法2010心肺復(fù)蘇方法一手的魚際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按壓，按壓力量應(yīng)足以使胸骨下沉大于5厘米，壓下后放松，但雙手不要離開胸壁。反復(fù)操作，頻率大于100次/分鐘。嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：幼兒至少2.5～3.5厘米，嬰兒至少1.5～2.5厘米

按壓頻率：每分鐘至少100次。心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)

①病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。

②確定病人已死亡。③心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。步驟1：檢查受害者反應(yīng)當(dāng)救助者已經(jīng)確認(rèn)環(huán)境安全，就應(yīng)該檢查受害者的反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在檢查受害者反應(yīng)同時(shí)判斷其是否有呼吸或是否呼吸異常。如果患者沒有呼吸，或僅有喘息，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)考慮發(fā)生心臟停止的可能。

在檢查中，可以拍打其肩膀，問“你還好嗎？”。如果受害者有所應(yīng)答但是已經(jīng)受傷或需要救治，應(yīng)馬上進(jìn)行呼救。如果單獨(dú)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)成人或兒童的意外并且看來由心臟引起，該人員應(yīng)該立刻呼救（撥打120），取得AED，然后返回受害者處進(jìn)行CPR，使用AED除顫。如果單獨(dú)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)淹溺者或其他任何年齡的窒息者（原因?yàn)楹粑E停），該人員應(yīng)該在離開受害者呼叫EMSS之前進(jìn)行5周期的CPR（大約2分鐘）在撥打120進(jìn)行求救中，應(yīng)該準(zhǔn)備好回答調(diào)度員的問題（如地點(diǎn)，發(fā)生了什么，受害者的數(shù)量和情況，已經(jīng)進(jìn)行的救助方式）。最好在調(diào)度員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)救治提出指導(dǎo)后，拔打電話者再掛斷電話，返回現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行CPR和除顫。步驟2：啟動(dòng)EMSS系統(tǒng)步驟3：復(fù)蘇體位在進(jìn)行CPR之前，首先將受害者仰臥位放到硬質(zhì)的平面。如果為住院患者，并且已有人工氣道（如氣管插管，喉罩或食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管）但不能放置仰臥位（如脊柱手術(shù)中），則應(yīng)努力在俯臥位進(jìn)行CPR。觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)的方法：以患者喉結(jié)為定點(diǎn)標(biāo)志，食指和中指沿甲狀軟骨向側(cè)下方滑動(dòng)約2～3cm至胸鎖乳突肌凹陷處，檢查有無動(dòng)脈搏動(dòng)步驟4：檢查脈搏檢查脈搏注意事項(xiàng)非專業(yè)救護(hù)者檢查無脈搏成功率只有10％(敏感性差)，而對(duì)有脈搏者有40％被認(rèn)為無脈搏(特異性差)。即使醫(yī)務(wù)人員也需要較長時(shí)間檢查脈搏，而決定脈搏存在與否也有困難醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏時(shí)間不應(yīng)超過10秒鐘。如果在10秒鐘內(nèi)不能確定脈搏，則應(yīng)立即開始胸外按壓。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏時(shí)同時(shí)短暫檢查患者呼吸狀態(tài)?；A(chǔ)生命支持（BLS)----胸外按壓★C(Circulation)胸外按壓；★

A(Airway)開放氣道；★

B(Breathing)正壓通氣；★D(Defibrillation)除顫

從A-B-C的順序變更為C-A-B2010年AHACPR與ECC指南建議將成人、兒童和嬰兒(除新生兒外)BLS步驟的A-B-C變?yōu)镃-A-B(C胸部按壓Chestcompressions、A打開呼吸道Airway、B檢查呼吸Breathing)。此一CPR步驟的重大變動(dòng)將需要讓所有學(xué)過CPR的人士進(jìn)行重新學(xué)習(xí)，但參與制作2010年AHACPR與ECC指南的作者和專家共同認(rèn)為此變動(dòng)的好處將值得做出這些努力。2010年指南---先提供胸部按壓

依照新的「先提供胸部按壓」步驟，CPR應(yīng)于成人無反應(yīng)且沒有呼吸或未正常呼吸時(shí)執(zhí)行。CPR步驟以按壓(C-A-B步驟)開始。因此，在檢查心臟停止時(shí)即已短暫檢查呼吸狀態(tài)；而在第一輪胸部按壓（30次）實(shí)施后，會(huì)打開呼吸道并由施救者提供2次呼吸。胸外按壓---理由胸外按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動(dòng)。盡管正確的實(shí)施胸外按壓能使收縮壓峰值達(dá)到60到80mmHg，舒張壓略低，但頸動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓很少超過40mmHg。盡管胸外按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是對(duì)于腦和心肌提供氧氣和營養(yǎng)來說卻至關(guān)重要。在VFSCA的患者，胸外按壓可以像電擊（如除顫）一樣有效。如果意外發(fā)生后沒有電擊除顫，那么胸外按壓則尤其重要。C.(Circulation)胸外心臟按壓心泵學(xué)說：通過有節(jié)奏地按壓胸骨下段可間接壓迫左右心室，使血液流入肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈，使重要器官不致因供血中斷而發(fā)生不可逆損害。胸外按壓的機(jī)械刺激也有誘發(fā)心臟起搏的作用，有力于恢復(fù)自主心律。胸泵學(xué)說：按壓胸骨使胸內(nèi)壓大幅度增減，其壓力差可推動(dòng)血液循環(huán)。2010指南—有效按壓“有效”的胸外按壓是CPR產(chǎn)生血流的基礎(chǔ)為了使按壓“有效”，按壓時(shí)應(yīng)“有力而快速”。對(duì)成人的復(fù)蘇按壓的頻率為＞100次/分鐘，按壓的深度至少2英寸（5厘米）。每次壓下后讓胸廓完全彈回，保證松開的時(shí)間與壓下基本相等。施救者應(yīng)連續(xù)進(jìn)行徒手CPR，直到AED拿至現(xiàn)場(chǎng)且已準(zhǔn)備就緒，或其他醫(yī)務(wù)人員接手為止。C：即人工循環(huán)

人工循環(huán)的基本技術(shù)是胸外心臟按壓。在心臟停止跳動(dòng)后，用胸外心臟按壓的方法使得心臟被動(dòng)射血，以帶動(dòng)血液循環(huán)。只要判斷心臟停止跳動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓。實(shí)施心臟按壓首先要找準(zhǔn)按壓的位置，正確位置在胸骨中下1/3交界處，搶救者將一手的中指沿病人一側(cè)的肋弓向上滑移至雙側(cè)肋弓的匯合點(diǎn)，中指定位于此處，食指緊貼中指并攏，以另一手的掌根部緊貼食指平放，使掌根的橫軸與胸骨的長軸重合。此掌根部即為按壓區(qū)，固定不要移動(dòng)。此時(shí)可將定位之手重疊放在另一只手的手背上，雙手掌根重疊，十指相扣，使下面手的手指抬起

(以避免按壓時(shí)損傷肋骨)。按壓位置左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。雙肩正對(duì)人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時(shí)，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。以掌跟按壓兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁按壓方法按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓操作者手掌下緣在劍突上2橫指或者手掌放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一手疊在這只手背上，兩臂肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下用力按壓，按壓利用髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，以肩、臂部力量向下按壓，使胸骨下壓深度＞5cm

胸外按壓技術(shù)步驟2：胸骨與劍突交界處向上二橫指步驟1：沿肋弓向中間滑移按壓部位的確定步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū)步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓按壓部位的確定按壓胸骨的幅度為至少2英寸（5厘米），按壓后使胸廓恢復(fù)原來位置。胸廓完全恢復(fù)原來位置可以使血流返回心臟，對(duì)有效的CPR是必須的，這一點(diǎn)應(yīng)該在培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)。按壓與胸廓彈回/放松的時(shí)間接近1:1。按壓主要是透過增加胸內(nèi)壓并直接按壓心臟以產(chǎn)生血流。按壓會(huì)產(chǎn)生重要的血流，將氧氣和能量傳送到心臟和大腦。2005年指南建議深度范圍為1至2英吋(約為4至5公分）時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致混淆，因此2010年指南建議單一按壓深度。胸外按壓的幅度兒童、嬰兒、新生兒CPR兒童按壓至少胸部前后徑尺寸的1/3，約2英寸（5公分）。嬰兒按壓至少胸部前后徑尺寸的1/3，約11/2英寸（4公分）。按壓至少胸部前后徑尺寸的1/3。按壓方法：雙手拇指按壓，其余手指環(huán)繞胸廓和支持背部（雙拇指－環(huán)抱術(shù)）。在大部分研究中，較多按壓次數(shù)會(huì)提高存活率，而較少按壓次數(shù)則會(huì)降低存活率。提供適當(dāng)?shù)男夭堪磯盒枰匾暤牟还馐亲銐虻陌磯核俾?，更需要將重點(diǎn)放在盡量減少此按壓的中斷。按壓速率不足或頻繁中斷(或兩者皆有)會(huì)減少每分鐘實(shí)施的按壓總次數(shù)。按壓頻率是指按壓的速度，而不是實(shí)際每分鐘按壓的數(shù)量。實(shí)際的每分鐘按壓數(shù)量由按壓頻率，開放氣道、人工呼吸與AED分析引起中斷的次數(shù)和時(shí)間的共同影響。救護(hù)者必須竭盡全力減少胸外按壓的中斷。胸外按壓的頻率2010年指南-----每分鐘按壓速率至少100次

CPR期間每分鐘實(shí)施的胸部按壓次數(shù)，是恢復(fù)自發(fā)性循環(huán)(ROSC)以及存活后維持良好神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要決定因素。每分鐘實(shí)施的胸部按壓實(shí)際次數(shù)，是由胸部按壓速率，以及按壓時(shí)的中斷(例如打開呼吸道、提供急救人工呼吸或讓AED分析)的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間所決定。在大部分研究中，較多按壓次數(shù)會(huì)提高存活率，而較少按壓次數(shù)則會(huì)降低存活率。提供適當(dāng)?shù)男夭堪磯盒枰匾暤牟还馐亲銐虻陌磯核俾?，更需要將重點(diǎn)放在盡量減少此CPR關(guān)鍵因素的中斷。按壓速率不足或頻繁中斷(或兩者皆有)會(huì)減少每分鐘實(shí)施的按壓總次數(shù)。指南推薦的有效周期為50％，每次按壓后讓胸廓徹底恢復(fù)，按壓與胸廓彈回/放松的時(shí)間接近。在人類和豬的CPR研究中，胸廓恢復(fù)不徹底很常見，其中部分是在救助者疲勞時(shí)發(fā)生。在CPR的BLS中胸廓不完全回復(fù)可導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，減少冠狀動(dòng)脈和腦灌注。為確保每次按壓后完全的胸部回彈，醫(yī)務(wù)人員每2分鐘輪換施行者。胸外按壓的周期基礎(chǔ)生命支持（BLS)----開放氣道★C(Circulation)胸外按壓；★

A(Airway)開放氣道；★

B(Breathing)正壓通氣；★D(Defibrillation)除顫呼吸道梗阻最普通的原因:

舌頭和/或會(huì)厭保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重要一步開放氣道的理由雙手推頜法（托頜法）仰頭抬頦法開放氣道方法仰頭抬頦法：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂的連線與地面呈垂直狀態(tài)，以通暢氣道應(yīng)清除患者口中的異物和嘔吐物，患者義齒松動(dòng)應(yīng)取下（頭后仰、托下頜、張口三步曲）開放氣道方法開放氣道：專業(yè)救護(hù)者醫(yī)務(wù)人員對(duì)證明沒有頸部外傷者可以采用仰頭抬頦手法開放氣道仰頭抬頦法若醫(yī)務(wù)人員懷疑頸椎損傷，開放氣道應(yīng)該使用沒有頭后仰動(dòng)作的托頜手法如果托頜手法無法開放氣道，則應(yīng)還是采用仰頭抬頦手法，因?yàn)樵贑PR中維持有效的氣道保證通氣是最重要的開放氣道：專業(yè)救護(hù)者雙手推頜法（托頜法）基礎(chǔ)生命支持（BLS)-----正壓通氣★C(Circulation)胸外按壓；★

A(Airway)開放氣道；★

B(Breathing)正壓通氣；★D(Defibrillation)除顫人工呼吸方法：進(jìn)行2次緊急人工呼吸，每次超過1秒，如果潮氣量足夠的話，能夠看見胸廓起伏。所推薦的持續(xù)1秒鐘使胸廓起伏應(yīng)該在所有CPR的人工呼吸中實(shí)施，包括口對(duì)口呼吸，球囊-面罩人工呼吸和有人工氣道的呼吸等，無論有沒有氧氣。（一）口對(duì)口呼吸開放氣道，捏住患者的鼻孔，形成口對(duì)口密封狀。每次吹氣超過1秒，然后“正?！蔽鼩猓ú皇巧钗鼩猓?，再進(jìn)行第二次吹氣，時(shí)間超過1秒。深吸氣易致救護(hù)者頭暈。人工呼吸最常見的困難是開放氣道如果受害者的胸廓在第一次人工呼吸時(shí)沒發(fā)生起伏，應(yīng)該確認(rèn)仰頭抬頦手法，再進(jìn)行第二次吹氣?？趯?duì)口呼吸---注意事項(xiàng)（二）口對(duì)鼻呼吸如果不能通過受害者口進(jìn)行通氣（如口嚴(yán)重外傷），口不能打開，受害者在水中，或形成口對(duì)口封閉困難，則推薦使用口對(duì)鼻呼吸優(yōu)點(diǎn)無須直接接觸能提供正壓通氣加氧后補(bǔ)充氧效果好比氣囊面罩更易操作最適合手小的救護(hù)者一個(gè)救治者的技術(shù);從側(cè)面操作救治者可同時(shí)做胸部擠壓手指:后仰頭部抬起頜（三）口對(duì)面罩通氣手指:向上推下頜手指:頭部后仰抬頜口對(duì)面罩通氣---方法（四）口對(duì)通氣防護(hù)裝置呼吸考慮到安全問題，某些救護(hù)者更愿意通過口對(duì)通氣防護(hù)裝置進(jìn)行人工呼吸防護(hù)裝置可能不會(huì)減少傳染的風(fēng)險(xiǎn)，某些也許可能增加氣流阻力。不要因使用防護(hù)裝置而延誤人工呼吸。防護(hù)裝置一般有兩種類型：面部防護(hù)板和口對(duì)面罩?？趯?dǎo)氣管:插入病人口中優(yōu)點(diǎn)提供即刻通氣和充氣操作者可感受到順應(yīng)性和呼吸道阻力可以急好地支持短期通氣提供高濃度氧氣可被用于幫助自發(fā)呼吸潛在并發(fā)癥通氣不足胃充氣(膨脹)（五）球囊-面罩通氣—利弊目前我國常用的成人球囊每次送氣提供容量為1600ml，遠(yuǎn)大于CPR要求的潮氣量（10ml/kg），因此送氣時(shí)要注意手的力度。如果氣道開放并且沒有漏氣（如面罩和面部密閉良好），每次擠壓的容量1/3～1/2。球囊-面罩通氣—方法環(huán)狀軟骨按壓----2010指南不建議不建議在心臟停止時(shí)例行作環(huán)狀軟骨按壓。環(huán)狀軟骨按壓是在患者的環(huán)狀軟骨上施力以將氣管向后推，并將食道向頸椎按壓的方式。環(huán)狀軟骨按壓可以在氣袋面罩通氣期間避免發(fā)生胃脹氣，并減少胃酸逆流與吸入的風(fēng)險(xiǎn)，但也可能阻礙通氣。七個(gè)隨機(jī)進(jìn)行的研究顯示，環(huán)狀軟骨按壓可能會(huì)延遲或阻礙高級(jí)呼吸道裝置的放置，也顯示施行環(huán)狀軟骨按壓時(shí)仍可能發(fā)生吸入情形。此外，要適當(dāng)訓(xùn)練施救者使用此操作法也很困難。因此，不建議在心臟停止時(shí)例行作環(huán)狀軟骨按壓。球囊-面罩通氣—雙人配合使用關(guān)鍵—通氣量:“夠使胸部明顯升起”一個(gè)救治者:

困難,效果差兩個(gè)救治者:

較容易,更有效★每次人工呼吸時(shí)間持續(xù)1秒★每次人工呼吸潮氣量足夠（口對(duì)口呼吸或球囊-面罩人工呼吸，有或沒有氧氣），能夠觀察到胸廓起伏。★避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸----胃充氣?！锶绻呀?jīng)有高級(jí)呼吸裝置通氣（HCP）（如氣管插管，食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管或喉罩等），并且有二人進(jìn)行CPR，則每分鐘通氣8至10次，不需考慮呼吸胸外按壓同步，即：在人工呼吸時(shí)，胸外按壓不應(yīng)停止。（成人、兒童和嬰兒）★新生兒通氣40－60次/分（六）人工呼吸的注意事項(xiàng)（七）按壓-通氣比值對(duì)于成人，無論是單人施救還是雙人施救，均采用30:2按壓-通氣比方案。兒童和嬰兒，單人施救用30:2按壓-通氣比CPR方案，雙人施救用15:2按壓-通氣比方案。新生兒采用3:1按壓-通氣比方案。如果心臟停止已知是由心臟病因性心律不整所造成，應(yīng)考慮提高比率(15:2)。

（八）強(qiáng)調(diào)----團(tuán)隊(duì)進(jìn)行復(fù)蘇

2010(新版)：BLS流程中的步驟，傳統(tǒng)上會(huì)以步驟的形式呈現(xiàn)，幫助單一施救者按優(yōu)先順序進(jìn)行各項(xiàng)行動(dòng)。目前日漸重視以團(tuán)隊(duì)形式提供CPR，因?yàn)樵诖蟛糠諩MS和醫(yī)務(wù)系統(tǒng)而言，復(fù)蘇會(huì)由施救者團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，多位施救者可同時(shí)執(zhí)行多項(xiàng)行動(dòng)。例如，一位施救者啟動(dòng)緊急應(yīng)變系統(tǒng)，而第二位開始胸部按壓，第三位則提供通氣或取得進(jìn)行急救人工呼吸的氣袋面罩，第四位施救者則取得并準(zhǔn)備去顫器?；A(chǔ)生命支持（BLS)----除顫★C(Circulation)胸外按壓；★

A(Airway)開放氣道；★

B(Breathing)正壓通氣；★D(Defibrillation)除顫（對(duì)于室顫和無脈搏的室速，由于現(xiàn)已有自動(dòng)體外除顫儀AED，故已將除顫作為BLS治療手段。）早期進(jìn)行電除顫的理由室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起室顫最有效的治療是電除顫除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%～10%室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。因此,盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)

生存鏈----早期除顫無CPR

延遲除顫早期CPR延遲除顫早期CPR早期除顫早期CPR及早除顫.早期ACLSCPRCPRCPR除顫0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224466881010ACLS

除顫

除顫

除顫早期電除顫的原則早期電除顫的原則是要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的急救人員應(yīng)攜帶除顫器,并有義務(wù)實(shí)施CPR早期電除顫應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)EMS的急救內(nèi)容,爭取在心臟停搏發(fā)生后院前5分鐘內(nèi)完成電除顫急救人員都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn),急救人員行基礎(chǔ)生命支持的同時(shí)應(yīng)實(shí)施AED在有除顫器時(shí),首先實(shí)施電除顫自動(dòng)除顫儀----AED2010年AHACPR與ECC指南再次建議于較可能發(fā)生有人目擊心臟停止(例如機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地)的公開場(chǎng)所建立AED計(jì)劃。盡管證據(jù)有限，可以考慮于醫(yī)院設(shè)置AED，以利及早進(jìn)行去顫(于循環(huán)衰竭后3分鐘內(nèi)施予電擊的目標(biāo))，特別是在院內(nèi)員工不具心律確認(rèn)技巧或極少使用去顫器的區(qū)域。自動(dòng)除顫儀自動(dòng)除顫器(AED)的使用AED開啟連接電極后可自動(dòng)分析心律并作出是否需去顫的建議，若需去顫，AED自動(dòng)選擇一合適能量，并提示操作者讓病人周圍的人全部撤離后按放電按鈕。AED在院前急救使用廣泛，尤其適合于經(jīng)培訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員。使用AED的優(yōu)點(diǎn)包括人員培訓(xùn)簡單,培訓(xùn)費(fèi)用較低,而且使用時(shí)比傳統(tǒng)除顫器快。影響我國推廣使用的主要在于電極片沒有國產(chǎn)化。先電擊或先進(jìn)行CPR2010(再度肯定2005年版的建議)：目的：支持及早CPR和及早進(jìn)行去顫的做法，特別是在突發(fā)性心臟停止開始后極短時(shí)間內(nèi)即可取得AED或去顫器的情況下。當(dāng)任何施救者目擊到院前心臟停止，且現(xiàn)場(chǎng)可以立即取得AED，則施救者應(yīng)以胸部按壓開始CPR，并盡快使用AED。在醫(yī)院與其他現(xiàn)場(chǎng)配備有AED或去顫器的機(jī)構(gòu)中治療心臟停止患者的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)提供即時(shí)的CPR

且應(yīng)在可取得的狀況下立刻使用AED/去顫器。電極放置2010(對(duì)于舊版建議的修改)：為便于放置與教學(xué)，前方（右側(cè)電極板放在病人右鎖骨下方）--側(cè)壁(左電極板放在與左乳頭水平與腋前線交叉點(diǎn)）。根據(jù)各個(gè)病患的特質(zhì)，可考慮三種替代電極片位置(前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方)中的任何一種。理由：新資料證明四種電極片放置方式(前方-側(cè)壁、前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方)似乎在治療心房或心室心律不整上同樣有效。在病患具有植入式心臟復(fù)律去顫器的狀況下進(jìn)行去顫2010(新版)：前方-后方和前方-側(cè)壁位置一般可用于裝有植入式節(jié)律器和去顫器的病患。針對(duì)裝有植入式心臟復(fù)律去顫器或節(jié)律器的病患，不應(yīng)讓電極片或電擊板的位置延誤去顫的進(jìn)行。應(yīng)盡量避免將電極片或電擊板置于植入式裝置的正上方。2005版規(guī)定將電極片置于距裝置至少1英吋(2.5公分)的位置。

去顫波形與能量值2010(與2005版相同，并未變動(dòng))：到院前和院內(nèi)研究的資料指出，使用等于或低于200焦耳單相電擊之能量設(shè)定的雙相波形電擊，對(duì)于終止VF有同等或是較高的成功率。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為其各別波形使用制造商的建議能量劑量(120至200焦耳)。如果制造商的建議劑量不明確，可以考慮使用建議之最大劑量進(jìn)行去顫。如果無法取得雙相去顫器，單相去顫器也可以使用。如果使用單向波除顫儀，則所有電擊均應(yīng)選擇360J。如果一次電擊就終止VF但后來又出現(xiàn)心臟停搏，那么以后的電擊應(yīng)該選擇先前成功除顫的能量值。小兒去顫能量2010(對(duì)于舊版建議的修改)：使用單相或雙相手動(dòng)去顫器可考慮使用2焦耳/公斤的初步劑量。對(duì)于后續(xù)的能量值應(yīng)至少為4焦耳/公斤；也可考慮使用更高的能量值，但不應(yīng)超過10焦耳/公斤或成人最大劑量。使用AED進(jìn)行兒童、嬰兒去顫2010(新版)：如果試圖使用AED為1至8歲的兒童進(jìn)行去顫，施救者應(yīng)在可取得的狀況下使用小兒劑量衰減器系統(tǒng)。如果沒有具備小兒劑量衰減器系統(tǒng)的AED，施救者應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的AED。對(duì)于新生兒(不滿1歲)，最好使用手動(dòng)去顫器。如果無法取得手動(dòng)去顫器，可以使用配備小兒劑量衰減功能的AED。如果兩者都無法取得，可以使用不具備劑量衰減器的AED。固定與漸增能量

2010(與2005版相同，并未變動(dòng))：最理想的首次或后續(xù)電擊雙相能量值尚未有定論。因此，無法針對(duì)后續(xù)雙相去顫的選擇能量作出決定性的建議。根據(jù)目前可取得的證據(jù)，如果初次雙相電擊無法終止VF，后續(xù)使用能量值應(yīng)至少等于原本能量值，且可考慮調(diào)整為較高能量值(如果可行)。同步電擊----室上性心搏過速

2010(新版)：心房顫動(dòng)電擊建議的初次雙相能量劑量為120-200焦耳。心房顫動(dòng)電擊的初次單相劑量為200焦耳。成人心房撲動(dòng)和其他心室上心律的電擊一般需要較少的能量；50-100焦耳的初次能量(單相或雙相裝置皆同)通常足夠。如果初次電擊失敗，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以逐步方式增加劑量。同步電擊----心室性心搏過速2010(新版)：成人穩(wěn)定單形性VT對(duì)于使用100焦耳的初次能量單相或雙相波形(同步)電擊反應(yīng)良好。如果此首次電擊并沒有帶來反應(yīng)，逐步增加劑量可能是適當(dāng)?shù)淖龇?。同步電擊不可用于VF治療，因?yàn)檠b置可能無法偵測(cè)到QRS波，因而可能不會(huì)實(shí)施電擊。同步電擊也不應(yīng)用于無脈搏的VT或多形性VT(不規(guī)則VT)。這些心律需要實(shí)施高能量的非同步電擊(亦即去顫劑量)。節(jié)律治療（起搏）2010(與2005版相同，并未變動(dòng))：

節(jié)律治療一般不建議用于無收縮心臟停止病患。在發(fā)生有脈搏之有癥狀的心搏過緩的病患方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)備為對(duì)于藥物無反應(yīng)的病患開始經(jīng)皮節(jié)律治療。如果經(jīng)皮節(jié)律治療失敗，可能需要由受過訓(xùn)練，具備建立中央靜脈通路和心內(nèi)節(jié)律治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員開始進(jìn)行經(jīng)靜脈節(jié)律治療。除顫時(shí)必須讓所有的人離開病人，操作者不但要口頭命令同時(shí)要檢查，自己的身體也要離開病人

錄像除顫方法電除顫方法手動(dòng)除顫器的使用除顫時(shí)正負(fù)電極必須安放在正確的位置。（同前）為加強(qiáng)電流傳導(dǎo)和避免皮膚燒灼傷，電擊板下應(yīng)涂導(dǎo)電膠或者用鹽水紗布，操作者要除顫時(shí)要用力壓電擊（相當(dāng)于5公斤壓力）心前區(qū)叩擊胸前叩擊不應(yīng)用于沒有旁人目擊的院前心臟停止患者。如果無法立即使用去顫器，可考慮為發(fā)生有人目擊且觀察中的不穩(wěn)定VT(包括無脈搏VT)患者實(shí)行胸前叩擊，但不應(yīng)延遲CPR和施予電擊。理由：一些研究顯示胸前扣擊能夠轉(zhuǎn)化心室性心搏過速。然而，2個(gè)較大型的系列病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)胸前扣擊并未導(dǎo)致VF病例的ROSC。曾報(bào)告發(fā)生于成人與兒童病患接受胸前扣擊后之相關(guān)併發(fā)癥包括：胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)，以及引發(fā)惡性心律不整等。進(jìn)行胸前扣擊不應(yīng)造成CPR或去顫延遲。循環(huán)體征恢復(fù)如果病人循環(huán)體征恢復(fù)，檢查病人呼吸。如無自主呼吸，即給予人工通氣,10～12次/分。若有呼吸,將病人置于復(fù)蘇體位,除顫器（AED)應(yīng)仍連接在病人身體上，如再出現(xiàn)室顫，AED儀會(huì)發(fā)出提示并自動(dòng)充電,再行電除顫。心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)：瞳孔：大----小面色：紅潤頸動(dòng)脈搏動(dòng)：出現(xiàn)，BP：60/40mmHg神志：眼球活動(dòng)，反射出現(xiàn)，抽搐自主呼吸：自主呼吸出現(xiàn)，但并不意味可以停止人工呼吸。

終止心肺復(fù)蘇的指標(biāo)1、腦死亡：腦死亡是腦的功能完全喪失，大腦、小腦、腦干的神經(jīng)組織全部處于不可逆狀態(tài)。腦死亡患者不僅深度昏迷，對(duì)各種刺激完全無反應(yīng)，腦干包括中腦、腦橋、延髓的所有腦神經(jīng)反射全部喪失。呼吸停止是腦死亡的主要指征，其心、肺功能完全靠人工維持，一旦停用呼吸機(jī)，心跳也就停止，因此腦死亡者等于死亡。

腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

（１）有明確病因，而且為不可逆性。

（２）腦干反射消失。

（3）對(duì)疼痛無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（昏迷）。

（４）呼吸停止，PCO2>60mmHg。

（５）證實(shí)試驗(yàn)陽性。

（６）6h重復(fù)檢查結(jié)果無變化。

2、無心跳及脈搏

有以上腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的１～４點(diǎn)，加上無心跳，再加上已作CPR30min（常溫）以上．可以考慮患者真正死亡，可終止復(fù)蘇。腦干反射消失（1）瞳孔：①對(duì)光反射消失。②中等或擴(kuò)大（4-6mm）（2）眼球運(yùn)動(dòng)：①眼---頭反射消失。②前庭一眼反射消失（50ml冷水灌一側(cè)耳內(nèi)時(shí)無眼球偏斜）。（3）面部感覺和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：①角膜反射消失。②下頜反射消失。③壓迫甲床、眶上、顳顎關(guān)節(jié)時(shí)面部無表情。（4）咽及氣管反射：①咽反射消失。②咳嗽反射消失終止到院前心臟停止之成人患者的復(fù)蘇工作

--------考量于救護(hù)車運(yùn)送前終止BLS2010(新版)：對(duì)于僅接受BLS的，院前心臟停止成人患者，「復(fù)蘇BLS終止規(guī)則」的建立目的是在符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)的狀況中：*心臟停止在沒有EMS人員或先遣因應(yīng)者目擊的狀況下發(fā)生。*進(jìn)行三個(gè)完整的CPR循環(huán)與AED分析后沒有ROSC。*沒有進(jìn)行AED電擊。終止到院前心臟停止之成人患者的復(fù)蘇工作

--------考量于救護(hù)車運(yùn)送前終止BLS對(duì)于有ALSEMS人員在場(chǎng)為到院前心臟停止成人患者提供照護(hù)的情況，「復(fù)蘇ALS終止規(guī)則」的建立目的是在符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)的狀況中：*沒有旁人目擊心臟停止*沒有提供旁人CPR*于現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行完整ALS照護(hù)后沒有ROSC*沒有給予電擊注意：以上不包括新生兒、嬰兒或兒童。第二期：高級(jí)心臟生命支持AdvancedCardiaclifeSupport（ACLS）高級(jí)心臟生命支持A(Airway)進(jìn)一步的氣道控制，建立人工高級(jí)氣道B(Breathing)評(píng)估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，正壓通氣；C(Circulation)建立靜脈通道以輸注液體和藥物，繼續(xù)CPR，給抗心律失常藥；D(DifferentialDiagnosis)識(shí)別心搏驟停的可能原因，并作鑒別診斷，以確定有特殊治療的、可逆轉(zhuǎn)的病因。建立人工高級(jí)氣道

高級(jí)氣道是與一些簡單氣道比較而言，如球囊面罩。而高級(jí)氣道包括：食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管，喉罩，氣管插管。根據(jù)情況選用不同的設(shè)施，一般常用氣管插管途徑。但是，困難氣道或一些醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)良好的氣管插管訓(xùn)練，可以選用食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管，喉罩操作來建立與氣管插管效果相當(dāng)?shù)母呒?jí)氣道。食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管

食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管有兩個(gè)不同的腔，一個(gè)是食管腔，一個(gè)是氣管腔，兩個(gè)腔可以盲插，盲插到氣道里，就用氣道的這個(gè)腔通氣，盲插到食管里，就封閉這個(gè)氣道，氣體就直接進(jìn)入氣道里。經(jīng)過簡單的訓(xùn)練就可以使用，易操作。喉罩特點(diǎn):

1.與氣管內(nèi)插管相比較,喉罩刺激小,呼吸道機(jī)械性梗阻少,病人更易于接受

2.插入和拔出時(shí)心血管系統(tǒng)反應(yīng)較小

3.術(shù)后較少發(fā)生咽喉痛

4.新型喉罩更可使操作人員在病人自然體位,無需任何輔助手段,即可快速將插管插入病人氣道內(nèi)

5.可以多次反復(fù)使用氣管插管

在CPCR中，確保氣道通暢及充分通氣、供氧是非常重要的措施，氣管插管是最有效、可靠又快捷的開放氣道方法，且與任何種類的人工通氣裝置相連行人工通氣，即使在初期復(fù)蘇時(shí)，有條件應(yīng)盡早插管。如復(fù)蘇后72小時(shí)病人仍處昏迷、咳嗽反射消失或減弱，應(yīng)考慮行氣管切口，以便于清除氣管內(nèi)分泌物。高級(jí)氣道建立-注意事項(xiàng)第一，插管需要中斷按壓，應(yīng)衡量對(duì)按壓及氣管插管的需求程度。第二，在復(fù)蘇的前幾分鐘，氣管插管可以稍緩。這時(shí)候可以用球囊面具保持通氣，研究證明其早期效果與氣管插管相當(dāng)，缺點(diǎn)是，在人員轉(zhuǎn)運(yùn)中不方便，長時(shí)間效果差，可能造成胃脹氣。第三，為了減少難以察覺的氣管導(dǎo)管錯(cuò)位，插管后和轉(zhuǎn)運(yùn)，搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)重新確認(rèn)插管位置。第四，急救人員應(yīng)盡量使用潮氣末CO2或食道檢測(cè)器確認(rèn)插管位置，是比較準(zhǔn)確的兩種方法。高級(jí)心臟生命支持A(Airway)進(jìn)一步的氣道控制，建立人工高級(jí)氣道B(Breathing)評(píng)估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，正壓通氣；C(Circulation)建立靜脈通道以輸注液體和藥物，繼續(xù)CPR，給抗心律失常藥；D(DifferentialDiagnosis)識(shí)別心搏驟停的可能原因，并作鑒別診斷，以確定有特殊治療的、可逆轉(zhuǎn)的病因。二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)建議2010(新版)：現(xiàn)在建議在整個(gè)心臟停止發(fā)生前后期間，為插管病患進(jìn)行持續(xù)的量化波形二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)。為成人病患使用量化波形二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)時(shí)，其應(yīng)用現(xiàn)在包括確認(rèn)氣管內(nèi)管位置，以及根據(jù)潮氣末二氧化碳(PETCO2)值監(jiān)測(cè)CPR品質(zhì)和偵測(cè)ROSC的建議。正壓通氣一旦在嬰兒兒童和成人患者放置導(dǎo)氣管，二個(gè)復(fù)蘇者應(yīng)該開始按壓循環(huán)而不再受通氣節(jié)律的干擾。相反，應(yīng)該持續(xù)不斷開始大于100次/分的按壓而不管通氣的節(jié)律。復(fù)蘇者應(yīng)該保持8一10次/分的通氣并小心避免過度通氣。兩個(gè)復(fù)蘇者應(yīng)該每兩分鐘改變一下按壓和通氣的角色，以避免按壓疲勞和胸部按壓的質(zhì)量和節(jié)律的惡化。復(fù)蘇者應(yīng)該避免提供過度通氣，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇時(shí)，過度通氣可能會(huì)影響靜脈回流并減少心臟輸出量。

ACLS的基礎(chǔ)是高質(zhì)量的BLS

簡化并合理化傳統(tǒng)ACLS心臟停止流程，以強(qiáng)調(diào)高品質(zhì)CPR(包括以足夠的速率和深度按壓、確保每次按壓后完全的胸部回彈、盡量減少胸部按壓中斷，以及避免過度通氣)的重要性，以及ACLS行動(dòng)應(yīng)安排于不間斷的CPR周期內(nèi)循環(huán)進(jìn)行。CPR最好是在ACLS施行者評(píng)估和治療心臟停止可能的基本病因時(shí)，于生理監(jiān)測(cè)的引導(dǎo)下進(jìn)行，并包括充足的供氧和及早進(jìn)行去顫。并沒有決定性的臨床證據(jù)指出早期插管或藥物治療能夠改善達(dá)到完整神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)的出院存活率。高級(jí)心臟生命支持A(Airway)進(jìn)一步的氣道控制，建立人工高級(jí)氣道B(Breathing)評(píng)估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，正壓通氣；C(Circulation)建立靜脈通道以輸注液體和藥物，繼續(xù)CPR，給抗心律失常藥；D(DifferentialDiagnosis)識(shí)別心搏驟停的可能原因，并作鑒別診斷，以確定有特殊治療的、可逆轉(zhuǎn)的病因。復(fù)蘇藥物及給藥途徑

1、給藥途徑分類靜脈內(nèi)給藥：是最常用的給藥途徑，包括中心靜脈和外周靜脈；骨髓腔內(nèi)給藥：也是較好的給藥途徑，多用于兒童，兒童常穿刺脛骨，成人可以穿刺髂骨，不但可以給藥，也可以用液體復(fù)蘇；經(jīng)氣管插管給藥目前不推薦為首選給藥途徑；以前還有心內(nèi)給藥，現(xiàn)在已摒棄不用了。2、建立靜脈通道

靜脈通道分為兩種：一是周圍靜脈通道，優(yōu)點(diǎn)是方便、不需中斷心臟按壓、并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是藥物峰值低，循環(huán)時(shí)間較長。應(yīng)采用“彈丸式”推注。最常用的外周靜脈是肘正中靜脈，不要選擇如手部遠(yuǎn)端的靜脈；二是中央靜脈通道，優(yōu)點(diǎn)是藥物作用起效快,可作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。缺點(diǎn)是技術(shù)及時(shí)間要求高。只是在周圍靜脈通道無法建立，又有充足的時(shí)間，這時(shí)候考慮中心靜脈穿刺。3、用藥途徑選擇

靜脈或骨髓內(nèi)途徑(IV/IO)給藥作為首選。但要注意，靜脈通道的建立在早期不是非常必要的，首先著眼于CPR和電除顫是非常關(guān)鍵的，只有在良好的CPR和電除顫的基礎(chǔ)上再考慮建立靜脈通道，然后給復(fù)蘇藥物。給藥一般先給腎上腺素1mg,然后再給20ml的生理鹽水靜脈推注，彈丸式推注才能保證好的效果。在靜脈作為首選給藥途徑時(shí)骨髓腔給藥也是適應(yīng)的。氣管內(nèi)給藥當(dāng)IV/IO通路無法建立時(shí),可選擇氣管內(nèi)給藥?？梢越o利多卡因，腎上腺素，阿托品，納洛酮和血管加壓素等藥，但是目前多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的劑量還不清楚，一般建議是靜脈給藥的2.5倍。因?yàn)楝F(xiàn)代研究氣管內(nèi)給藥不如靜脈和骨髓腔內(nèi)給藥效果好，如果是腎上腺素通過氣管內(nèi)給藥其β作用可能會(huì)增強(qiáng)，可能引起低血壓對(duì)復(fù)蘇是不利的，這就是目前不推薦氣管內(nèi)給藥的原因之一。復(fù)蘇藥物給藥時(shí)間選擇

復(fù)蘇藥物應(yīng)在檢查心律后和進(jìn)行CPR時(shí)給藥，也可在除顫器充電時(shí)，或在釋放電擊后進(jìn)行CPR時(shí)給藥。原則是給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR。要做到給藥不影響CPR，一般在下次檢查心律前，急救人員應(yīng)準(zhǔn)備下次給藥，以便檢查心律后盡快給藥。復(fù)蘇藥物分級(jí)和選擇復(fù)蘇藥物證據(jù)分級(jí)目前復(fù)蘇藥物分五級(jí)：Ⅰ級(jí)，肯定推薦，安全；Ⅱa級(jí)，可接受和有益的，有較好的證據(jù)支持；Ⅱb級(jí)，可接受和有益的，一般性證據(jù)支持；Ⅲ級(jí)，不可接受無益，可能有害；不能確定級(jí)，研究處于初始階段，效果不能確定。常用復(fù)蘇藥物分級(jí)

腎上腺素Ⅱb級(jí)、血管加壓素屬不能確定級(jí)、阿托品屬不能確定級(jí)、胺碘酮屬Ⅱb級(jí)、利多卡因?qū)俨荒艽_定級(jí)、鎂劑在用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速時(shí)屬Ⅱa級(jí)。常用的復(fù)蘇藥物1、腎上腺素適應(yīng)癥可用于VF/無脈性VT以及心臟停搏和電機(jī)械分離（PEA）。用藥方法多采用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素即1mg每3-5分鐘靜注或骨髓腔內(nèi)注射。隨后再給約20ml的生理鹽水推注。大劑量的腎上腺素可用到0.1-0.2mg/kg體重，對(duì)復(fù)蘇沒有更好的效果目前不推薦。如果沒有靜脈和骨髓腔內(nèi)通道，氣管內(nèi)給藥的劑量為2-2.5mg，并用10ml注射用水或生理鹽水稀釋。2、血管加壓素作用機(jī)制血管加壓素是一種強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，直接興奮平滑肌V1受體和/或增強(qiáng)血管對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。適應(yīng)癥可用于VF/無脈性VT以及心臟停搏和PEA；可替代第一或第二劑腎上腺素。用藥方法

40U通過靜脈或骨髓腔途徑給藥。3、Atropine2010(新版)：不建議例行使用Atropine進(jìn)行PEA/無收縮心臟停止的處理，且此內(nèi)容已從ACLS心臟停止流程中去除。PEA/無收縮心臟停止的治療目前在ACLS和小兒高級(jí)救命術(shù)(PALS)建議和流程中已經(jīng)達(dá)到一致。有脈搏的心搏過速治療流程已經(jīng)簡化。在穩(wěn)定且無明顯特徵之規(guī)則單形性寬闊復(fù)合波心搏過速的初步診斷與治療方面，建議用藥為adenosine(這一點(diǎn)在ACLS和PALS建議中同為一致)。重要的是，請(qǐng)注意adenosine不應(yīng)用于不規(guī)則寬闊復(fù)合波心搏過速，因?yàn)樗赡茉斐蒝F節(jié)律衰退。對(duì)于有癥狀與不穩(wěn)定的心搏過緩，當(dāng)atropine無效時(shí)，現(xiàn)在建議使用變速功能增強(qiáng)藥劑的靜脈內(nèi)(IV)輸注，作為與外部經(jīng)皮節(jié)律治療同樣有效的替代方案。4、胺碘酮適應(yīng)癥

當(dāng)CPR、2-3次除顫以及給予腎上腺素或血管加壓素后,如VF/無脈性VT仍持續(xù),可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。用藥方法

首劑300mg靜推或骨髓腔內(nèi)注射，可追加150mg/次。5、利多卡因適應(yīng)癥利多卡因在心臟驟停時(shí)可作為胺碘酮的替代藥物。用于VF/無脈性VT。用藥方法心臟驟?；颊?，起始劑量為靜注1.0-1.5mg／kg，如VF/無脈性VT仍持續(xù)存在，可每隔5-10分鐘追加0.5-0.75mg／kg,最大量為3mg／kg。6、鎂劑適應(yīng)癥如心律為尖端扭轉(zhuǎn)性室速，可應(yīng)用鎂劑。用藥方法1-2g鎂加入10ml5%GS液中5-20分鐘內(nèi)靜脈或骨髓腔內(nèi)注射；如果尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者脈搏存在，可將1-2g鎂加入50-100ml5%GS液中5-60分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注。7、碳酸氫鈉適應(yīng)癥非一線藥物，原有代謝性酸中毒、高鉀血癥、抗抑郁藥物過量可早用胸外按壓、除顫、建立人工氣道、輔助呼吸、血管收縮劑無效，搶救10分鐘后，才考慮應(yīng)用碳酸氫鈉。用藥方法1mmol/kg起始量，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉的用量。高級(jí)心臟生命支持A(Airway)進(jìn)一步的氣道控制，建立人工高級(jí)氣道B(Breathing)評(píng)估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，正壓通氣；C(Circulation)建立靜脈通道以輸注液體和藥物，繼續(xù)CPR，給抗心律失常藥；D(DifferentialDiagnosis)識(shí)別心搏驟停的可能原因，并作鑒別診斷，以確定有特殊治療的、可逆轉(zhuǎn)的病因。心電監(jiān)測(cè)

在CPR-ABC開始后，應(yīng)盡快測(cè)定ECG波型，主要區(qū)別心跳驟停的類型，診斷心肌缺血，心律失常，以及判斷藥物及電擊除顫治療的效果?？赡嬉蛩氐脱萘拷M織缺氧酸中毒低血鉀/高血鉀低溫治療張力性氣胸心包填塞毒性肺部血栓冠狀動(dòng)脈血栓第三期：持續(xù)生命支持

ProlongedCardiacLifeSupport（PCLS）

持續(xù)生命支持

持續(xù)生命支持也稱后期復(fù)蘇，是以腦復(fù)蘇為核心進(jìn)行搶救和醫(yī)療，這一階段主要任務(wù)是，在上述兩階段的CPCR搶救結(jié)果使自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC)的基礎(chǔ)上，圍繞腦復(fù)蘇進(jìn)行治療。但首先要確定腦復(fù)蘇的可能性和應(yīng)采取的措施。

有系統(tǒng)的心臟停止后照護(hù)2010(新版)：〈心臟停止后照護(hù)〉是2010年AHACPR與ECC指南中的新章節(jié)，為改善入院心臟停止患者ROSC之后的存活率，應(yīng)以前后一致的方式實(shí)行全面性、結(jié)構(gòu)性、整合性、多科診療式的心臟停止后照護(hù)系統(tǒng)。治療應(yīng)包括心肺與神經(jīng)系統(tǒng)方面的維持。低溫治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)應(yīng)于接到指示時(shí)提供。由于心臟停止后癲癇情形很常見，用以診斷癲癇的腦電波圖應(yīng)盡快執(zhí)行并盡可能立即判讀，并應(yīng)于昏睡性病患ROSC后經(jīng)?；虺掷m(xù)加以監(jiān)測(cè)。持續(xù)生命支持A(Assist)多器官功能支持；B(Brain)腦保護(hù)與冬眠、促清醒；C(Care)ICU重癥監(jiān)護(hù)D(Diagnosis)確診并清除病因（PCI等)（一）維持循環(huán)功能

心搏恢復(fù)后，往往伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓狀態(tài)，常見原因有：①有效循環(huán)血容量不足。②心肌收縮無力和心律失常。③酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。④心肺復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥未能糾正。此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，包括ECG、BP、CVP，根據(jù)情況對(duì)肺毛細(xì)血管嵌頓壓（PCWP）、心排血量（CO）、外周血管阻力

膠體滲透壓等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，補(bǔ)足血容量，提升血壓、支持心臟、糾正心律失常。（二）維持呼吸功能

心臟復(fù)跳后，自主呼吸可以恢復(fù)，也可能暫時(shí)沒有恢復(fù)，若自主呼吸恢復(fù)得早，表明腦功能愈易于恢復(fù)。無論自主呼吸是否出現(xiàn)，都要進(jìn)行呼吸支持直到呼吸功能恢復(fù)正常，從而保證全身各臟器，尤其是腦的氧供。

在CPCR中，確保氣道通暢及充分通氣、供氧是非常重要的措施，氣管插管是最有效、可靠又快捷的開放氣道方法，且與任何種類的人工通氣裝置相連行人工通氣，即使在初期復(fù)蘇時(shí)，有條件應(yīng)盡早插管。ROSC后根據(jù)監(jiān)測(cè)之氧合血紅素飽和度逐漸減少吸入的氧氣濃度

2010(新版)：一旦循環(huán)恢復(fù)，請(qǐng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅素飽和度。有適當(dāng)?shù)脑O(shè)備可用時(shí)，以調(diào)節(jié)氧氣療法維持動(dòng)脈氧合血紅素飽和度大于或等于94%應(yīng)是適合的方式。假如有適當(dāng)?shù)脑O(shè)備可用，一旦達(dá)到ROSC時(shí)，吸入氧氣的分量(FIO2)應(yīng)調(diào)整為達(dá)到大于或等于94%之動(dòng)脈氧合血紅素飽和度所需的最小濃度，在確保足夠氧氣輸出量的同時(shí)，避免體內(nèi)氧過剩。由于氧合血紅素飽和度為100%時(shí)，PaO2可能大約為80和500mmHg之間的任何值，一般而言，在飽和度為100%時(shí)，可以中斷FIO2，只要飽和度可以維持大于或等于94%。（三）防治腎功能衰竭

心搏驟停時(shí)缺氧，復(fù)蘇時(shí)的低灌流、循環(huán)血量不足、腎血管痙攣及代謝性酸中毒等，均將加重腎臟負(fù)荷及腎損害，而發(fā)生腎功能不全。其主要措施：包括保證腎臟灌注以補(bǔ)足血容量，增加心肌收縮力。當(dāng)出現(xiàn)少尿或無尿腎衰時(shí)，甘露酸要慎用。速尿是高效、速效利尿劑，它可增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率。但在低血壓、低血容量時(shí)則不能發(fā)揮高效利尿作用。

（四）防治胃腸道出血

應(yīng)激性潰瘍出血是復(fù)蘇后胃腸道的主要并發(fā)癥。對(duì)腸鳴音未恢復(fù)的病人應(yīng)插入胃管，行胃腸減壓及監(jiān)測(cè)胃液PH值。為防止應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，常規(guī)應(yīng)用抗酸藥和保護(hù)胃粘膜制劑，一旦出現(xiàn)消化道出血，按消化道出血處理。

（五）維持體液、電解質(zhì)及酸堿平衡

維持正常的血液成分、血液電解質(zhì)濃度、血漿滲透壓以及正常的酸堿平衡，對(duì)重要器官特別是腦的恢復(fù)和保證機(jī)體的正常代謝是必不可少的條件，因而必須對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正異常。

（六）控制抽搐

嚴(yán)重腦缺氧后，病人可出現(xiàn)抽搐，可為間斷抽搐或持續(xù)不斷抽搐，抽搐越嚴(yán)重，發(fā)作越頻繁，預(yù)后越差。但特別嚴(yán)重的腦缺氧出現(xiàn)深昏迷，可以不出現(xiàn)抽搐。抽搐時(shí)耗氧量成倍增加，腦靜脈壓及顱內(nèi)壓升高，腦水腫可迅速發(fā)展，所以必須及時(shí)控制抽搐，否則可因抽搐加重腦缺氧損害。（六）控制抽搐

通常應(yīng)用巴比妥類藥如魯米那或苯妥英納0.1～0.2g，肌注6-8小時(shí)用藥一次。對(duì)大的發(fā)作或持續(xù)時(shí)間較長或發(fā)作頻繁者，應(yīng)迅速使用強(qiáng)效止痙藥，可先用安定10-20mg靜注，或2.5%硫噴妥鈉150-200mg靜脈推注，抽搐控制后，采用靜脈滴注方法維持，或配合使用冬眠制劑。對(duì)頑固性發(fā)作者，選用肌肉松弛劑，前題是氣管插管，人工通氣的情況下才選用。（七）預(yù)防感染

心跳驟停的病人，由于機(jī)體免疫功能下降，容易發(fā)生全身性感染。而復(fù)蘇后某些意識(shí)未恢復(fù)的病人，或由于抽搐、較長時(shí)間處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及肌松藥等作用下，病人易發(fā)生反流、誤吸，導(dǎo)致肺部感染；長期留置導(dǎo)尿管，易致尿道感染；或長期臥床發(fā)生褥瘡等。因此復(fù)蘇后應(yīng)使用廣譜抗生素，以預(yù)防感染。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，一旦發(fā)生感染、發(fā)熱，將會(huì)加重腦缺氧，而影響意識(shí)的恢復(fù)，由于感染甚至導(dǎo)致多器官功能失常綜合征（MODS）。

持續(xù)生命支持A(Assist)多器官功能支持；B(Brain)腦保護(hù)與冬眠、促清醒；C(Care)ICU重癥監(jiān)護(hù)D(Diagnosis)確診并清除病因（PCI等)腦復(fù)蘇措施

特異性腦復(fù)蘇措施主要以低溫一脫水為主的綜合療法（一）低溫

（1）及早降溫：凡心跳驟停時(shí)間未超過4分鐘，不一定降溫。若超過4分鐘，即應(yīng)在心肺復(fù)蘇成功的基礎(chǔ)上及早進(jìn)行降溫，尤其在缺氧的最初10分鐘內(nèi)是降溫的關(guān)鍵時(shí)間。

（2）頭部重點(diǎn)降溫：以頭部（包括頸部大血管）冰帽配合體表物理降溫，當(dāng)體溫低達(dá)預(yù)期溫度后，可僅用頭部冰帽維持低溫狀態(tài)。采用頭部冰帽降溫，腦溫比直腸溫低2-4℃。體表降溫可采用大血管處放置冰袋，或墊以冰毯。冬眠藥物有助于降溫及防止物理降溫進(jìn)程中的寒戰(zhàn)反應(yīng)，但需注意氯丙嗪可增加心率和降低血壓的作用，杜冷丁有抑制呼吸。

（一）低溫

（3）足夠降溫：

A.對(duì)于心跳停搏時(shí)間較長，昏迷程度較深的病人,在第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)，使直腸溫降到32℃，此時(shí)腦溫在頭部降溫情況達(dá)28℃以下，以后酌情保持直腸溫于33-35℃。

B.對(duì)于心停時(shí)間不太長的病人，采用亞低溫，即使腦溫保持在33-34℃，直腸程度不超過37℃。

（4）持續(xù)降溫，應(yīng)堅(jiān)持降溫到皮層功能恢復(fù)，其標(biāo)志是聽覺恢復(fù)。切忌體溫反跳。

（二）利尿脫水

利尿脫水是減輕腦水腫，改善腦循環(huán)的重要措施。在自主心跳恢復(fù)測(cè)得血壓后，盡早使用甘露醇0.5～1g/kg，每天快速靜滴2-3次，以后視尿量輔用利尿劑，如速尿20-40mg靜注。此外，濃縮白蛋白、血漿亦可用于脫水治療，尤其對(duì)于低蛋白血癥，膠體滲透壓低的患者，聯(lián)用速尿效果更佳。

（三）促進(jìn)腦內(nèi)血流再流通

復(fù)蘇早期盡量維持血壓正?；蛏愿哒＃纱龠M(jìn)腦內(nèi)血流再流通，適當(dāng)?shù)难合♂專辜t細(xì)胞壓積降至30%左右，以降低血液粘度，防止紅細(xì)胞及血小板聚集。如應(yīng)用低分子右旋糖酐250～500ml/日。

（四）腦保護(hù)藥物的應(yīng)用

1、促進(jìn)代謝藥物：ATP，

精氨酸能增加鉀離子內(nèi)流，促進(jìn)鈉離子流出細(xì)胞，ATP與精氨酸配合使用，作用更好。其他藥物如輔酶A、輔酶Q10、細(xì)胞色素C等也可配合應(yīng)用。

盡管腦內(nèi)葡萄糖濃度增高雖可提供更多的代謝底物，但可引起嚴(yán)重腦內(nèi)乳酸蓄積，加重腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞死亡，故在治療時(shí)，盡量少用葡萄糖液，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，保持血糖正常，低血糖是有害的，發(fā)現(xiàn)低血糖應(yīng)輸注葡萄糖液。

2、鈣通道阻滯藥：細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子濃度增高是造成腦細(xì)胞損害的重要因子。鈣通道阻滯藥如尼莫的平、異搏定，利多氟嗪等對(duì)缺血再灌注的腦損傷有腦保護(hù)作用。

3、氧自由基清除劑：甘露醇、維生素E、C有自由基清除作用，

（五）腎上腺皮質(zhì)激素

應(yīng)用的目的是穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，改善血腦屏障功能，減輕腦水腫。通常選擇地塞米松，也可選用短效的甲基強(qiáng)的松龍，一般應(yīng)用3-4天，應(yīng)注意腎上腺皮質(zhì)激素的副作用，如誘發(fā)上消化道出血。

（六）高壓氧治療

高壓氧能極大的提高血氧張力，顯著提高腦組織與腦脊液中的氧分壓，增加組織氧儲(chǔ)備，增強(qiáng)氧的彌散率和彌散范圍，糾正腦缺氧，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；還具有促進(jìn)缺血缺氧的神經(jīng)組織和腦血管床修復(fù)的作用。促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)，提高腦復(fù)蘇的減功率，有條件者應(yīng)盡早常規(guī)應(yīng)用。持續(xù)生命支持A(Assist)多器官功能支持；B(Brain)腦保護(hù)與冬眠、促清醒；C(Care)ICU重癥監(jiān)護(hù)D(Diagnosis)確診并清除病因（PCI等)謝謝！

過敏性休克過敏性休克概述

休克是由不同原因引起的一種臨床綜合癥。其主要表現(xiàn)有四肢發(fā)涼、面色蒼白、發(fā)紺、脈搏細(xì)速、尿量減少、血壓下降、表情淡漠或定向障礙等。這些臨床征象都是由于有效循環(huán)血量的絕對(duì)和相對(duì)減少而使各重要組織、器官的血液灌注量不足所致。由各種過敏因素引起的變態(tài)反應(yīng)所致的休克稱為過敏性休克。過敏性休克病因

人體對(duì)某些藥物或化學(xué)物質(zhì)、生物制品等的過敏反應(yīng)，致敏原和抗體作用于致敏細(xì)胞，釋放出血管活性物質(zhì)可引起外周血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管床擴(kuò)大、血漿滲出，血容量相對(duì)不足，加之過敏常致喉炎水腫、支氣管痙攣等使胸內(nèi)壓力增高，致使回心血量減少，心排血量降低。[病因]

藥物種類：

①抗生素：青霉素類、頭孢類、鏈霉素、慶大霉素、萬古霉素、兩性霉素B等。

②化學(xué)藥物：氨基比林、阿司匹林、安乃近、細(xì)胞色素C、右旋糖酐、普魯卡因、X線造影劑等。

③生物制品：異種血清如破傷風(fēng)及白喉抗毒素、糜蛋白酶、胰島素、乳膠、丙種球蛋白等。

④中藥：尤其是靜脈用藥。

過敏性休克特點(diǎn)：發(fā)生突然，來勢(shì)兇猛

1、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安、大小便失禁、暈厥、昏迷甚至抽搐等。

2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷，脈細(xì)弱，血壓下降與休克。

以上兩點(diǎn)同時(shí)具備休克的前驅(qū)癥狀或相關(guān)表現(xiàn)（1）

皮膚粘膜表現(xiàn)：這是過敏性休克最早出現(xiàn)的癥兆，