股骨頭骨壞死保髖治療

股骨頭壞死保髖治療下肢病區(qū)付志彬1成人股骨頭缺血性壞死（ONFH)

指股骨頭靜脈瘀滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。ONFH病因及高危人群創(chuàng)傷性：髖部骨折非創(chuàng)傷性：激素、酗酒、減壓病、自身免疫系統(tǒng)疾病。診斷

1、臨床特點：髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限。常有髖部外傷史激素應(yīng)用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。診斷診斷診斷、診斷診斷診斷7、數(shù)字減影血管造影（DSA）分期Ficat分期Steinberg分期ARCO分期中國分期分期Ficat分期分期Steinberg分期保髖治療保髖理論及依據(jù)保髖適應(yīng)癥的個體化原則保髖方法治療方案的選擇原則保髖理論及依據(jù)減少危險因素的暴露，改善全身和髖部血運狀態(tài)，促進骨形成能力，進而達到糾正骨形成失衡、避免股骨頭力學(xué)失敗的目的。保髖理論及依據(jù)現(xiàn)有的ONFH發(fā)病機制研究，ONFH是局部骨和血管動態(tài)維系體系失衡的病理表現(xiàn)，以股骨頭生物力學(xué)的最終失敗為結(jié)局。若要中止或逆轉(zhuǎn)ONFH的自然進程，需同時兼顧生物學(xué)和力學(xué)。保髖適應(yīng)癥的個體化原則治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。早期的ONFH年輕的患者尤其是青少年

保髖適應(yīng)癥的個體化原則當ONFH范圍非常廣泛、風險因素持續(xù)存在（如持續(xù)大劑量激素治療）或患者預(yù)期壽命較短時，需綜合考慮患者的個體化因素，全面評價“保髖”和“換髖”的優(yōu)缺點后，采取合適的治療措施。

保髖方法非手術(shù)手術(shù)

保髖方法非手術(shù)生活方式改變：控制體重、減少負重、戒酒、減少激素使用、控制脂代謝異常、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等理療：沖擊波、電磁場、高壓氧

制動與牽引

保髖方法非手術(shù)藥物治療：西藥：二膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉）、調(diào)脂藥物（如阿托伐他?。?、調(diào)節(jié)出凝血功能藥物（如肝素）、參與氧化應(yīng)激類藥物（如維生素E）、參與骨代謝藥物（如1，25-（OH）2-D3，維生素K）中醫(yī)藥：早期無痛---活血化瘀、祛痰化濕、補腎健骨早期疼痛----保護性負重+活血化瘀+利水化濕中晚期----活血化瘀+利水化濕+外科手術(shù)

保髖方法手術(shù)CD較早地被應(yīng)用于ONFH保髖治療，目前仍是治療FicatI期和SteinbergI/II期ONFH的金標準。對于進展期ONFH，若減壓孔徑較大，可能會損害股骨頭力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)，造成醫(yī)源性塌陷，故而近年來又發(fā)展成為多枚小孔徑股骨頭減壓術(shù)。對于進展期ONFH，CD術(shù)目前已很少單獨使用，可聯(lián)合植骨術(shù)等進行治療。

保髖方法手術(shù)前體細胞植入技術(shù)通過體外定位技術(shù)，建立骨隧道至壞死病灶，行壞死病灶清除后，植入自體來源的前體細胞（常用骨髓抽取物、骨髓來源的單個核細胞和體外培養(yǎng)的骨髓間充質(zhì)干細胞等）可補充股骨頭內(nèi)有活力細胞的數(shù)量，其進一步分化成為骨細胞可達到骨壞死修復(fù)的結(jié)果。

保髖方法手術(shù)非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)植入材料可包含自體松質(zhì)骨、同種異體骨、DBM、骨替代物如磷酸鈣以及含細胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不僅可填充壞死病灶清理后的空腔，還能臨時性擔任軟骨下的支撐結(jié)構(gòu)，通過骨誘導(dǎo)或骨形成等方式，促進新骨生成。非結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)可廣泛應(yīng)用于FicatI/II期和SteinbergI/II/III期ONFH，對于有輕微塌陷、尚未累及髖臼的患者，該植骨術(shù)可支撐復(fù)位后的塌陷病灶。

保髖方法手術(shù)不帶血管的骨移植術(shù)對壞死部位提供有力的支撐，恢復(fù)其力學(xué)穩(wěn)定性.在沒有顯微外科技術(shù)條件的地區(qū)，其可以用于SteinbergI/II/III期ONFH

保髖方法手術(shù)帶血管蒂或肌蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)可以改善股骨頭內(nèi)循環(huán)，促進骨生成；但其沒有力學(xué)支撐作用，且由于轉(zhuǎn)運的骨量較少需聯(lián)合植骨術(shù)同時進行。骨瓣：大轉(zhuǎn)子骨瓣和髂骨瓣

肌蒂：縫匠肌、股直肌、股方肌最常采用的血管是旋股外側(cè)動脈和旋髂深動脈。其技術(shù)優(yōu)勢是無需行血管吻合。

保髖方法手術(shù)吻合血管游離骨移植術(shù)吻合血管的游離腓骨技術(shù)，不僅可以給ONFH部位提供有力的力學(xué)支撐，預(yù)防股骨頭塌陷，還可改善股骨頭內(nèi)循環(huán)、提供有活力的骨形成細胞，起到骨誘導(dǎo)和骨發(fā)生的作用。對于FicatI/II期或SteinbergI/II/III期股骨頭尚未塌陷時，10年以上，自體髖關(guān)節(jié)保留率可超過80%對于青少年ONFH，即使已發(fā)生塌陷，也可嘗試采用FVFG技術(shù)進行保髖治療。

保髖方法手術(shù)髖部截骨術(shù)通過在髖部截骨，將健康的股骨頭旋轉(zhuǎn)至髖關(guān)節(jié)負重區(qū)，同時將壞死區(qū)移出負重區(qū)，故該技術(shù)并未改變ONFH的病理過程。

保髖方法手術(shù)多孔金屬棒植入術(shù)可以提供ONFH區(qū)域力學(xué)支撐，對于塌陷前的ONFH有一定治療作用，不能終止ONFH的病理進程，其療效并不優(yōu)于CD。

治療方案的選擇原則分期分型壞死體積關(guān)節(jié)功能年齡職業(yè)對保存關(guān)節(jié)治療的依從性

治療方案的選擇原則無癥狀、壞死位于非負重區(qū)、面積＜15%，隨訪無癥狀、壞死位于負重區(qū)、面積＞30%，聯(lián)合應(yīng)用髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)ARCO0期：一側(cè)確診，排除對側(cè)，3--6個月隨訪一次ARCO1、2期：有癥狀或壞死面積15%--30%，行牽引+藥物；或手術(shù)（髓芯減壓或配合干細胞移植或濃集自體骨髓單核細胞移植）；ARCO2C期，予骨移植術(shù)、截骨術(shù)ARCO3期早期：帶血運自體骨移植術(shù)（可聯(lián)合支撐材料）ARCO3期晚期：帶血運骨移植術(shù)（可聯(lián)合支撐材料）

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