超聲學(xué)科醫(yī)療糾紛防范與處理綜述

超聲學(xué)科醫(yī)療糾紛防范與處理

重點談產(chǎn)前診斷引發(fā)糾紛的防范與處理

石嘴山市第一人民醫(yī)院

功能科趙寧蘭

一、超聲醫(yī)生的苦衷

超聲醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性診斷和治療技術(shù)，超聲診斷最重要的特點是實時性、連續(xù)性、和重復(fù)性，與CT、核磁共振、核素掃描、構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的四大影像技術(shù)。隨著超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展，不僅在醫(yī)學(xué)診斷應(yīng)用方面有了新的提高，而且開辟了無創(chuàng)治療新領(lǐng)域。與此同時，超聲診斷也就自然成為眾多臨床的依賴，一旦出現(xiàn)誤診、漏診、臨床行為很有可能放大超聲診斷失誤所帶來的后果；工作量大，門診病人、住院病人、急診病人無所不顧，超聲醫(yī)生整天處于一種誠惶誠恐，緊張的“責(zé)任狀態(tài)”……..

二、超聲科醫(yī)療糾紛特點

超聲科的醫(yī)療糾紛主要有診斷糾紛和治療糾紛兩大類。狹義的診，就是“檢查”的意思。最常見的診斷是誤診誤治。誤分錯誤之誤和延誤之誤，二者的法律責(zé)任不同。前者更多體現(xiàn)的是技術(shù)性的，后者更多體現(xiàn)的是責(zé)任性的。

超聲錯誤診斷并不必然導(dǎo)致誤治，誤診沒有誤治的不承擔(dān)法律責(zé)任，誤診導(dǎo)致誤治的，超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生共同承擔(dān)責(zé)任，但要視疾病診斷的疑難程度，具體問題具體分析。延誤主要是指對急診病人的不及時診斷而延誤對生命的搶救,導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，必須承擔(dān)法律責(zé)任。如玩忽職守、脫崗、脫位等。超聲引起的治療糾紛同一般醫(yī)療糾紛基本雷同，其民事責(zé)任的承擔(dān)要具備損害事實，違法行為，因果關(guān)系，主觀過錯四個要件，缺一不可。

三、產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理

超聲診斷中，最常見也是最難處理的糾紛是產(chǎn)前診斷糾紛，如B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常，胎兒出生后畸形、缺臂、連體、兔唇、先天性腸閉鎖、先天性心臟病等等，此類糾紛時有發(fā)生，其發(fā)生率呈不斷擴(kuò)大趨勢。此類“官司”訴無章法，賠償漫天要價，法院判決個性化極高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)哭不堪言。

醫(yī)療糾紛是民事糾紛，怎樣確定侵權(quán)人的民事責(zé)任？

⑴確定侵權(quán)行為的歸責(zé)原則；

⑵確定侵害人身權(quán)民事責(zé)任構(gòu)成；

⑶怎樣承擔(dān)賠償責(zé)任；

1、歸責(zé)原則民事通則106條民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第4條第8條，醫(yī)療事故處理條例第2條，確定了醫(yī)療侵權(quán)民事責(zé)任的歸責(zé)原則是過錯責(zé)任原則。主觀過錯是損害賠償責(zé)任構(gòu)成的基本要件之一，缺少這一要件，即使加害人造成損害事實，并且加害人的行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系，也不承擔(dān)民事賠償責(zé)任。

2、民事責(zé)任構(gòu)成既然法律確定醫(yī)療侵權(quán)行為適用過錯責(zé)任原則，其民事賠償責(zé)任的構(gòu)成就必須具備四大要件;即損害事實，違法行為，因果關(guān)系，主觀過錯。四個要件缺少任何一個要件，就無法構(gòu)成侵權(quán)民事責(zé)任。

3、錯誤出生之損害事實要件：

主要是生命權(quán)健康權(quán)身體權(quán)

違法行為之要件有違法與行為兩個要素構(gòu)成。違法：違反衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和基本診療技術(shù)規(guī)范常規(guī)；行為：包括違法作為（不當(dāng)為而為之）和違法不作為（當(dāng)為而不為），由于超聲檢查行為是無創(chuàng)性的，其作為行為不可能造成胎兒損害，其行為與損害后果之間不存在法律因果關(guān)系；缺陷胎兒出生多數(shù)與不作為行為有關(guān)，如根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)檢查的而不予檢查，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷的不予診斷，應(yīng)當(dāng)告知的而不予告知，應(yīng)當(dāng)詢問病史而不予詢問，應(yīng)當(dāng)提出終止妊娠醫(yī)學(xué)建議而不予提出的，等等。

法律因果關(guān)系是以事實因果關(guān)系為基礎(chǔ)的，作為民事責(zé)任構(gòu)成要件的因果關(guān)系，其“因”是違法行為，“果”即損害結(jié)果，“關(guān)系”是造成或引起。也就是說，作為損害事實的“果”對應(yīng)的“因”是違法行為。這類案件的事實因果關(guān)系之要件的“果”究竟是什么？其對應(yīng)的“因”又是什么？如果“果”是指新生兒之“殘”，則對應(yīng)的“因”是致殘行為，產(chǎn)前超聲監(jiān)護(hù)是無創(chuàng)的，不可能發(fā)生致殘作用，這是眾所周之的事實：如果“果”是指胎兒不該出生，則對應(yīng)的“因”是胎兒保健行為。

胎兒保健義務(wù)主體是雙主體；胎兒保健機(jī)構(gòu)和孕婦。孕婦負(fù)有選擇好醫(yī)院、好B超、好醫(yī)生、多次胎兒保健檢查的義務(wù)；保健機(jī)構(gòu)對胎兒保健負(fù)有監(jiān)護(hù)、咨詢、指導(dǎo)的義務(wù)，是以孕婦選擇為前提條件的，孕婦保健義務(wù)至孕婦分娩之時結(jié)束。問題是，由于受限有科學(xué)技術(shù)條件的局限沒有發(fā)現(xiàn)或者懷疑存在（母嬰保健法）第18條規(guī)定的情形，不該出生的出生了，對此負(fù)有監(jiān)護(hù)、咨詢、指導(dǎo)的義務(wù)保健機(jī)構(gòu)，法律責(zé)任何在？現(xiàn)行法律無明文規(guī)定。我們認(rèn)為，只要醫(yī)師盡到了相應(yīng)的法定義務(wù)，缺陷胎兒出生的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)由孕婦方自行承擔(dān)。

錯誤出生之主觀過錯要件：主觀過錯表現(xiàn)為疏忽和懈怠兩種形成。疏忽大意過失主要表現(xiàn)為，醫(yī)師沒有盡到作為醫(yī)師的更高的注意義務(wù)，如發(fā)現(xiàn)《母嬰保健法實施辦法》第20條規(guī)定的五種情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行產(chǎn)前診斷，由于醫(yī)師疏忽大意沒有進(jìn)行產(chǎn)前診斷，懈怠主要表現(xiàn)為過于自信，如在沒有確診存在《母嬰保健法》第18條規(guī)定的情形之一的，過于自信自己的經(jīng)驗，提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見。

5、關(guān)于侵權(quán)損害賠償法律適用：

最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第一條規(guī)定;“因生命、健康、生體遭受侵害，賠償權(quán)利人起訴請求賠償義務(wù)人賠償財產(chǎn)和精神損害的，人民法院應(yīng)予受理”。缺陷胎兒出生，不存在生命、健康、身體權(quán)侵害事實。因而此類糾紛不是人身損害賠償案件，請求賠償財產(chǎn)損失和精神損害于法無據(jù)。也不適用《醫(yī)療處理事故條例》。產(chǎn)婦和新生兒均不是患者，不存在醫(yī)療事故侵權(quán)損害賠償問題。

綜上所述，錯誤出生案件的處理，目前沒有相應(yīng)的法律規(guī)范。在刑法上法無明文規(guī)定不為罪，在民事侵權(quán)法上應(yīng)當(dāng)是法無明文規(guī)定不賠償。

自1995年6月1日《母嬰保健法》事實以來，有關(guān)胎兒篩選、產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)缺陷胎兒而生下殘疾患兒的糾紛不斷發(fā)生，法院的判決大相徑庭。大致有三個種類：

1、以違約為由提起賠償之訴《案例》

2、以侵權(quán)為由提起錯誤出生之訴《案例》

3、以醫(yī)生未盡告知義務(wù)提起訴訟《案例》

可見，我國對此類案件沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識，有的法院不承認(rèn)此類訴訟；有的認(rèn)為構(gòu)成違約之訴；有的認(rèn)為構(gòu)成侵權(quán)之訴，賠償范圍的確定相當(dāng)混亂，判決結(jié)果大相徑庭。

四、產(chǎn)前超聲診斷糾紛的防范

（一）依法行醫(yī)，嚴(yán)格履行法定義務(wù)

所謂依法行醫(yī)，就是超聲技術(shù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)，否則就是非法行醫(yī)。

具備相應(yīng)資質(zhì)的超聲技術(shù)人員，必須依據(jù)法律規(guī)范嚴(yán)格履行法定義務(wù)：

1、產(chǎn)前診斷義務(wù)。產(chǎn)前診斷并非是產(chǎn)前檢查工作必須承擔(dān)的義務(wù)，只有在特定情形下，醫(yī)師才負(fù)有產(chǎn)前診斷義務(wù)。何為異常？法律意義;《母嬰保健法》第一條：為了保障母親和嬰兒，提高出生人口素質(zhì)。

2、告知、說明義務(wù)

發(fā)條解讀；科學(xué)局限；明確意義。

3、提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見，是診療活動中的重大事件，履行這項義務(wù)必須嚴(yán)格依法進(jìn)行，慎之又慎。

（二）詳細(xì)詢問、記錄病史，強(qiáng)化自身維權(quán)意識：

檢查前應(yīng)詳細(xì)詢問高危因素，對羊水量異常、胎兒發(fā)育異?；蚩梢苫?、孕早期接觸過可能致胎兒先天性缺陷物質(zhì)、高齡產(chǎn)婦、有缺陷兒生育史的，要高度警惕，并客觀、真實、準(zhǔn)確、完整予以記錄。建議其選擇好醫(yī)院、好B超、好醫(yī)生多次檢查，必要時要將所使用的B超型號、使用年限予以告知、記錄。因為孕婦既是胎兒保健的權(quán)利主體，也是胎兒保健的義務(wù)主體，其不作為行為導(dǎo)致缺陷胎兒出生的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)責(zé)任。

（三）診斷報告要規(guī)范、清楚，相關(guān)解釋實屬必要

超聲是根據(jù)影像的改變來判決疾病，而對于改變不明顯的功能性疾病卻是無能為力的，胎兒篩選、產(chǎn)前檢查更是如此。顯示清楚的要事實求是描述，顯示不清楚的要直接描述，絕不能憑經(jīng)驗、憑想象、畫蛇添足。

未見異常的報告結(jié)果，必要時注明：本報告“胎兒未見異?！笔窃谖以含F(xiàn)有設(shè)備、技術(shù)等條件下，沒有發(fā)現(xiàn)異常情況，并不等于胎兒一切正常、并不能保證胎兒一定健康等字樣。

要向夫婦雙方明釋：超聲報告是臨床醫(yī)師診療疾病的參考資料，不是臨床診斷醫(yī)學(xué)證明。1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。322、替