流行性乙型腦炎課件

流行性乙型腦炎

EpidemicEncephalitisB溫醫(yī)附一院感染科張友才流行性乙型腦炎概述

由乙腦病毒引起的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病蚊媒傳播,流行于夏秋季臨床：高熱,意識障礙,抽搐,病理反射,腦膜刺激征為特征兒童多發(fā),隱性感染多見,少數(shù)發(fā)病,但病死率較高,達(dá)10%

部分患者留有嚴(yán)重后遺癥(30%)流行性乙型腦炎病原學(xué)

球形,有包膜。核心:單股正鏈RNA,包被于單股多肽的核衣殼蛋白包膜:糖基化(E),非糖基化(M)蛋白

E蛋白:主要抗原成分,形成抗原決定族,有血凝活性和中和活性為嗜神經(jīng)病毒,抗原性穩(wěn)定,變異少流行性乙型腦炎流行病學(xué)

人畜共患的自然疫源性疾病主要傳染源是豬人:病毒數(shù)量少,持?jǐn)?shù)時間短(5d),不是主要傳染源.患者及隱性感染者作為傳染源的意義不大

60多種動物可感染.豬預(yù)測疫性蝙蝠,蚊子長期儲存宿主

流行性乙型腦炎傳播途徑

經(jīng)蚊蟲叮蛟而傳播為庫蚊(主要為三帶喙庫蚊),伊蚊,按蚊的某些種

易感人群

普遍易感,顯性:隱性比1:300-2000,可獲持久免疫力.流行特征

主要分布在東南亞,西太平洋.夏秋季節(jié)性流行性乙型腦炎發(fā)病機制

人體被帶病毒的蚊蟲叮蛟后,先在單核-巨噬細(xì)胞中繁殖,病毒進(jìn)入血循環(huán),形成病毒血癥.

進(jìn)展:取決于病毒的毒力與數(shù)量;取決于機體的免疫力/防御能力(血腦屏障).當(dāng)人體抗體病能力強時,病毒即被消滅.如人體抵抗力降低,而感染病毒量大,毒力強時,病毒經(jīng)血循環(huán)可突破血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)流行性乙型腦炎發(fā)病機制損傷原因病毒對神經(jīng)組織的直接作用.神經(jīng)細(xì)胞凋亡,膠質(zhì)細(xì)胞增生,炎性細(xì)胞浸潤.

炎癥時,NO誘導(dǎo)神經(jīng)組織脂質(zhì)過氧化病毒抗原與特異性IgM結(jié)合,沉積在腦實質(zhì)和血管壁,引起免疫攻擊(補體和細(xì)胞免疫),血管壁破壞,腦組織供血障礙,壞死.流行性乙型腦炎病理解剖

累及整個中樞N系統(tǒng)灰質(zhì),以皮質(zhì),基底核,視丘腦最重,脊髓最輕.可累及:肝/腎/肺間質(zhì)和心肌

肉眼:軟腦膜充血,水腫,出血.

鏡檢神經(jīng)細(xì)胞變性壞死:腫脹,尼氏小體消失,胞質(zhì)空泡,核移位

軟化灶形成:鏤空篩狀軟化灶(N細(xì)胞壞死,液化)流行性乙型腦炎病理解剖

血管病變腦內(nèi)血管擴張,充血,大量漿液滲出形成腦水腫.小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,壞死,脫落.血管周圍環(huán)狀出血,重者有小動脈血栓形成及纖維蛋白沉著.血管周圍有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤,可形成“血管套”.

炎性C:淋巴/單核/漿C浸潤

膠質(zhì)細(xì)胞增生流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)潛伏期4—21日,一般二周左右癥狀相差懸殊.多數(shù)人在感染后并不出現(xiàn)癥狀,但血液中抗體可升高,稱之隱性感染.部分人出現(xiàn)輕度的呼吸道癥狀;極少數(shù)患者,病毒通過血腦屏障造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,出現(xiàn)腦炎癥狀。流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)(4期)初期病程初3天(病毒血癥期).起病急驟,發(fā)熱39-40℃,頭痛/神情倦怠/食欲差/惡心/嘔吐/嗜睡.

小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。幼兒在高熱時常伴有驚厥與抽搐。少數(shù):神志淡漠,激惹,頸抵抗.流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)(4期)極期(4-10d):腦實質(zhì)損害突出①高熱T達(dá)40℃以上,持續(xù)不退.持續(xù)7-10d,重者>3W.熱度越高,熱程越長則病情越重.②意識障礙嗜睡至昏睡或昏迷,定向力障礙.V發(fā)生率:50-94%.最早病程1-2d,多見于3-8d,持續(xù)7-10d.重者>1月.持續(xù)時間越長則病情越重。流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)(4期)極期(4-10d):腦實質(zhì)損害突出③驚厥或抽搐發(fā)生率40-60%.是乙腦嚴(yán)重癥狀之一。由于腦部病變部位與程度不同，可表現(xiàn)輕度的手、足、面部抽搐或驚厥，也可為全身性陣發(fā)性抽搐或全身強直性痙攣，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，均伴有意識障礙。流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)(4期)極期(4-10d④呼吸衰竭(中樞性)發(fā)生率15-40%.為乙腦主要死亡原因。由于:腦實質(zhì)炎癥,缺氧,腦水腫,腦疝,顱內(nèi)高壓,低鈉性腦病等原因引起.以延腦呼吸中樞病變?yōu)橹饕?

脊髓病變:周圍性呼衰(呼吸肌癱瘓)

高熱,抽搐,呼衰為極期的嚴(yán)重表現(xiàn).?；橐蚬?相互影響,加重病情.流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)(4期)極期(4-10d⑤神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征病程第10d.淺反射消失,深反射先亢進(jìn)后消失.

腦膜刺激征:病毒浸襲腦血管內(nèi)皮C,脈絡(luò)叢上皮C,蛛網(wǎng)膜/N束膜上皮C,產(chǎn)生炎癥和變性.但嬰幼兒無(前囪隆起).

大注便失禁,尿潴留.流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)(4期)極期(4-10d6循環(huán)衰竭少見

原因:內(nèi)臟淤血,有效循環(huán)血量減少;胃腸道出/滲血;代謝紊亂,毒素吸收致血管麻痹;心肌病變;延腦血管舒縮中樞病變.

流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)(4期)恢復(fù)期

極期過后體溫在2-5天降至正常,昏迷轉(zhuǎn)為清醒,多在2周左右痊愈.

有患者有一短期精神“呆滯階段”,以后言語/表情/運動及神經(jīng)反射逐漸恢復(fù)正常.部分病人恢復(fù)較慢,需1～3個月以上.

表現(xiàn):持續(xù)低熱,多汗,失語,癡呆,癱瘓,癲癇發(fā)作等.但經(jīng)積極治療,?？稍?個月內(nèi)恢復(fù)流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)(4期)后遺癥期(5-20%)

如6個月仍有NS癥狀,如失語,肢體癱瘓,意識障礙,精神失常,強直痙攣,癡呆等.

經(jīng)積極治療，可有不同程度恢復(fù)。癲癇發(fā)作持續(xù)終身.

后遺癥重者仍可引起死亡。流行性乙型腦炎臨床分型

輕型普通型重型極重型體溫高低<39℃

<40?！?0?！?0。意識改變輕±淺昏迷深迅速深昏抽痙(-)

(±)(++)

(+++)呼衰-

-

+

+++恢復(fù)期癥狀-

±

++短期內(nèi)死亡流行性乙型腦炎實驗室檢查1.血象WBC10-20×109/L,N80%.部分正常.2.CSF漿液性改變外觀澄清或微混,白細(xì)胞50-500×106/L之間,個別可達(dá)1000×106/L以上,或始終正常.在病初以中性粒細(xì)胞占多數(shù),后逐漸以淋巴細(xì)胞為多.蛋白稍增加,糖定量正?；蚱?氯化物正常.3.血清學(xué)檢查。IgM抗體及IgG抗體(3-4d).雙份血清效價增長4倍以上可確診4.病毒分離流行性乙型腦炎診斷1.流行病學(xué)資料乙腦有明顯的季節(jié)性,主要在7～9三個月內(nèi).起病前1-3周內(nèi),在流行地區(qū)有蚊蟲叮咬史.患者多為兒童及青少年,10歲以下兒童多見.大多近期內(nèi)無乙腦疫苗接種史.流行性乙型腦炎診斷2.臨床特征主要癥狀和體征突然發(fā)熱,頭痛,嘔吐,意識障礙.且在2～3天內(nèi)加重;早期常無明顯體征,2-3天后常見腦膜刺激征,幼兒出現(xiàn)前囪膨隆.3.實驗室檢查血象增高.CSF是漿液性改變,特異性IgM陽性。流行性乙型腦炎鑒別診斷1.中毒性菌痢

7-9月,兒童.常24h出現(xiàn)高熱,抽搐,昏迷,感染性休克,NS不明顯.2.結(jié)腦3.化腦4.其他病毒性腦炎流行性乙型腦炎預(yù)后病死率10%左右,重者20—50%

多因中樞性呼吸衰竭而死亡.幸存者也常有嚴(yán)重后遺癥.流行性乙型腦炎治療

無特效抗病毒藥.

對癥,支持治療,維持水電平衡.

重點:高熱,抽搐,腦水腫和呼衰.一般治療

流行性乙型腦炎治療對癥治療

主要抓好三關(guān).

高熱,驚厥,呼衰是降低病死率的關(guān)鍵.流行性乙型腦炎治療

對癥治療1．高熱物理降溫可用30%酒精擦浴.在腹股溝,腋下,頸部放置冰袋;也可用降溫床或冷褥.

藥物上述方法效果不顯時,可采用亞冬眠療法,肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各0.5-1mg/kg/次,每4～6小時一次,同時加用物理降溫,使體溫降至38℃左右流行性乙型腦炎治療對癥治療2．驚厥或抽搐(1)多數(shù)抽搐者，降溫后即可止驚。(2)腦水腫脫水劑治療.一般可用20%甘露醇1-2g/kg靜脈注射或快速靜滴,每4-6小時一次.(3)呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者,應(yīng)及時吸痰,保持呼吸道通暢.必要時作氣管切開.(4)鎮(zhèn)靜藥。流行性乙型腦炎治療(對癥治療)呼衰治療1.給氧一般用鼻導(dǎo)管低流量給氧2.腦水腫所致--應(yīng)用脫水劑腦水腫所致顱內(nèi)高壓是乙腦常見的征象,亦為昏迷,抽搐及中樞性呼吸衰竭的原因.并可形成腦疝,故應(yīng)及時處理.方法:20%甘露醇或25%山梨醇,1-2g/kg次,15-30分鐘推完,每4-6小時一次.有腦疝者可用2-3g/kg.應(yīng)用脫水療法注意水與電解質(zhì)平衡。流行性乙型腦炎治療(對癥治療)呼衰治療3.保持呼吸道暢通定時翻身拍背,吸痰,給予霧化吸入以稀釋分泌物。纖支鏡吸痰氣管切開:凡有昏迷,反復(fù)抽搐,呼吸道分泌物堵塞而致發(fā)紺,肺部呼吸音減弱或消失,反復(fù)吸痰無效者,應(yīng)及早氣管切開呼吸機流行性乙型腦炎治療(對癥治療)呼衰治療4.應(yīng)用呼吸興奮劑在自主呼吸未完全停止時使用效果較佳?？捎寐遑惲?、可拉明、利他林等5.改善微循環(huán):