高坪 早泄的診斷與治療進展課件

早泄的診斷與治療進展

高坪1張思孝2（1.成都市計劃生育技術指導所2.四川大學華西醫(yī)院）高坪早泄的診斷與治療進展

目前在男性性功能障礙疾病中，早泄已排在就診原因中的第一位。隨著人類文化的進步，人類的性活動主要目標已不再是單純生育，而是雙方的共同享樂。從而使性交持續(xù)時間成為人們關注的焦點。使其不單是生理問題，而且涉及兩性性和諧、文化背景差異等復雜因素。近幾十年來，人們開始把早泄看成一個需要治療的問題。其有關診斷、治療受到醫(yī)學界人士重視，并取得長足發(fā)展。本文結合文獻概述有關早泄的診斷治療方面的進展。高坪早泄的診斷與治療進展1.流行病學

盡管在流行病學研究中，早泄作為一種最普遍的男性癥狀，文獻稱其全球患病率在30~40%左右，個別高達50%。其差異是因為統(tǒng)計人群的地域、文化、年齡、認知度、評判標準的不同。但實際上尚未建立它的流行病學資料庫。真實患病率未知。從全球性態(tài)度性行為研究（GSSAB）數(shù)據(jù)庫中可得到歐洲地區(qū)早泄患病率信息，因該調(diào)查是以性態(tài)度、行為、信仰、滿意度的問卷形式獲得數(shù)據(jù)，調(diào)查對象年齡﹥40歲。不是真正意義上的流行病學調(diào)查，但結果有一定參考價值。高坪早泄的診斷與治療進展

GSSAB的研究表明，早泄的發(fā)生率有地域差異，在亞洲、中/南美洲和非歐裔的西方人群中早泄是報告最多的男性性功能障礙。東亞患病率為29.1%，中南美洲為28.3%。中東和非洲低至12.4%。[4]另外，早泄和年齡、禁欲的相關性，和其他性功能障礙疾病的關系等有待進一步證實。高坪早泄的診斷與治療進展2.早泄的定義及診斷標準

2.1目前沒有一個統(tǒng)一的定義和診斷標準；無統(tǒng)一的命名，無尋證醫(yī)學定義。常是患者自我報告，自我評估，難以獲得客觀真實資料。早泄和其他性功能障礙疾病的關系容易混淆，誤認為早泄就是性無能，混淆早泄與勃起功能障礙的關系。這也是各類量表測試結果差異大，診斷難以量化的原因。臨床報告中常見的稱謂為早泄或快速射精。高坪早泄的診斷與治療進展

2.2常涉及的術語有：性生活時間，性交持續(xù)時間，陰道內(nèi)射精潛伏時間（TotalejaculatorylatencytimeTELT；IntravaginalejaculatorylatencytimeIELT。），性高潮感，性滿意度（SexualsatisfactionratioSSR）。高坪早泄的診斷與治療進展

2.3目前臨床常用的診斷觀點有：性交時間極短，或陰莖勃起尚未進入陰道，或插入尚未抽動即發(fā)生射精。以早泄為主述的患者平均IELT為1.6+1.2min，最長3min。（正常對照組為10.2+9.5）。Kinsey：75%小于2分鐘。吳階平：正常多在2~6分鐘。高坪早泄的診斷與治療進展

1960年Kinsey，生物學優(yōu)勢觀點。1970年，Master等提出的：性交時間維持到使配偶滿足的頻度低于50%為早泄。1974年，Kaplan缺乏隨意調(diào)節(jié)射精能力，以致不能所愿地達到性高潮。DSM-IV早泄定義為不能充分延遲射精而導致性生活不滿意，或不能如所愿的持續(xù)或反復發(fā)生陰莖插入陰道之前或插入后很快射精，或較輕微性刺激及射精。1995年，Ertekin重新提出Master的觀點。1997年，Davide提出男女雙方中，某一方對射精潛伏期不滿意而企圖延長射精潛伏期。高坪早泄的診斷與治療進展2.4臨床分類：

1943年Shapiro將其分為，A型老年人，伴有勃起功能障礙。B型年輕人，性欲和勃起功能正常。1969CooperⅠ型從青春期開始就有原發(fā)早泄表現(xiàn)，伴有正常勃起和相關精神性憂慮。Ⅱ型勃起不足并常伴有心理不安和憂慮，突然發(fā)生早泄。Ⅲ型憂慮不明顯，伴勃起不足和性欲減退，而漸漸發(fā)生早泄。1989Godpodinoff原發(fā)性從首次性生活就發(fā)生早泄，繼發(fā)性過去有滿意性生活，以后發(fā)生早泄。高坪早泄的診斷與治療進展3.早泄的治療

有關早泄的治療，目前概括起來可分為兩方面：藥物治療，或是行為心理治療。高坪早泄的診斷與治療進展3.1行為心理治療

該治療是基于早泄的病理因素是心理、精神因素影響而產(chǎn)生的壓抑，性信心減弱，焦慮，窘迫，痛苦等導致的一類性關系緊張、頻發(fā)的性功能障礙。故有學者認為精神因素既然能對IELT基線產(chǎn)生影響，那麼通過影響男性的心理，及性交技巧的學習等手段是可以延遲或控制射精，而重建性生活中的自信。

——2006AUAStanleyAthofl高坪早泄的診斷與治療進展

行為治療，通過物理行為削弱射精生理反射。目的是提高射精閾值，重新建立正常的性生理反射，糾正此前應糾正業(yè)以形成的病理性神經(jīng)反射。糾正紊亂的神經(jīng)內(nèi)分泌功能高坪早泄的診斷與治療進展

臨床常用技術有：1956年，Semens提出了行為訓練治療方法，Stop-start（停-動技術）間歇刺激療法。1970年，Master＆Johnson，性感集中訓練，加擠捏技術，又稱耐受性訓練。其成功率報告為25%~60%不等，個別稱，可達90%。高坪早泄的診斷與治療進展3.2藥物治療

假定早泄是一種神經(jīng)生理現(xiàn)象，作為一種代表性的觀點2006AUA會上也被提出，該觀點認為：針對性的藥物治療是治療早泄的最好方法。據(jù)目前有關文獻提及并結合我們的經(jīng)驗，對可能產(chǎn)生影響的因素及治療用藥簡述如下高坪早泄的診斷與治療進展3.2.15-HT

血清素異常作為射精障礙的重要病理生理假說，其中5-HT2C和5-HT1A受體功能失調(diào)，常被提及。有關藥物治療報道具代表性的有：高坪早泄的診斷與治療進展

三環(huán)類抗抑郁劑-氯丙咪嗪（Clomipramine），作為治療中的副作用，其5-HT能作用可產(chǎn)生射精延遲，困難。將其成功用于早泄治療。用法為25~50mg/daily，4~6周。維持用藥，通過我們對一組400余例早泄患者，治療前后自身對照例患者的臨床觀察，經(jīng)該法治療后其IELT可較基線延長3~6倍；約25%患者停藥一月后有復發(fā)。高坪早泄的診斷與治療進展

選擇性5-HT再攝取阻斷劑（SelectiveserotoninreuptakeinhibiterSSRIs），該類藥物的可能機理為：早泄患者有一個不能正常調(diào)節(jié)的5—HT抑制中樞，而不單是敏感下級中樞，興奮過高等問題（2006AUAJamesH。Barada）。其副作用明顯小于氯丙咪嗪，推薦使用時間4~12周。常用藥物劑量，療效見下表高坪早泄的診斷與治療進展

表1.臨床常用SSRIs

用量IELT較基線延長（1分鐘）Fluoxitine5~20mg/d3~6Paroxetine10~40mg/d3~10Sertraline20~200mg/d3~6Dapoxetine30~60mg/d3~4

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鹽酸曲唑酮（Trazodone），為三唑吡啶類抗抑郁藥物，主要作用機制是選擇性抑制5-HT再攝取，同時能較弱抑制去甲腎上腺素再攝?。ń桓凶钄嗷顒樱鼓憠A作用輕微，對多巴胺組胺受體無影響。故在延遲射精的同時，能改善陰莖勃起。5-HT能副作用輕微。是少數(shù)報道無ED的選擇性5-HT再攝取阻斷劑，我們經(jīng)過5年超過1500例患者使用后觀察也證實了其安全有效。部分患者癥狀有反復，建議延長使用時間。常規(guī)用法：50mg，bidortid4~6weeks。IELT較基線延長6min以上。高坪早泄的診斷與治療進展

達泊西?。―apoxetine）作為一種早泄治療新藥，屬于SSRIs，經(jīng)多中心安全性，有效性評估后，2005年受到美國泌尿聯(lián)合會推薦，該藥能減輕早泄癥狀，同時對陰莖勃起有改善。不良反應輕微。用法30~60mg，12weeks。用藥后，作用持續(xù)穩(wěn)定。高坪早泄的診斷與治療進展

SSRIs不良反應，發(fā)生率與劑量正相關，主要是5-HT能副作用：頭痛，頭暈，氣短，疲乏，出汗，肢體震顫，口干。神經(jīng)精神癥狀：失眠，焦慮，激動或嗜睡。胃腸道癥狀：厭食、惡心，便秘。膀胱功能障礙：排尿困難。性功能障礙：射精障礙，性高潮延遲或缺乏，ED。上述藥物中，氯丙咪嗪不良反應最明顯，少數(shù)患者無法承受而終止治療。鹽酸曲唑酮不良反應輕微，我們近5年應用中，未發(fā)現(xiàn)因不良反應而終止治療者。高坪早泄的診斷與治療進展3.2.2多巴胺（DopamineDA）

Parkinson’sdisease患者由于中樞DA呈低水平，性欲及射精均減低或困難。高水平的多巴胺，可增強性興趣，最早見于對Parkinson’sdisease的治療后性興趣及能力的恢復。直到1986年，文森特提出，多巴胺是維持性欲的主要神經(jīng)遞質(zhì)。高坪早泄的診斷與治療進展

我們通過對一組62例不射精病人應用DA治療也證實，高水平的多巴胺可使射精行為易化，并提高性興趣?！杜R床泌尿外科雜志》1992年4期高坪早泄的診斷與治療進展

在一組報道使用抗多巴胺藥物——硫苯酰胺（神經(jīng)作用類藥物，用于降壓、止嘔）的患者中出現(xiàn)抑制性行為作用，同時報告血中泌乳素（PRL）增高。高PRL血癥對男性性欲降低，性腺能力降低的作用現(xiàn)已得到認同。高坪早泄的診斷與治療進展

同等條件下，應用抗5-HT藥物-對氯苯丙氨酸（PCPA），抑制腦內(nèi)5-HT后，也可產(chǎn)生類似于增加DA的作用[7]。故在射精行為的網(wǎng)絡調(diào)控中，目前倍受關注的一對神經(jīng)遞質(zhì)DA與5-HT的相互作用機理有待進一步研究。高坪早泄的診斷與治療進展3.2.3腎上腺素（AdrenegineAD）

能神經(jīng)遞質(zhì)

腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)，中樞作用為興奮大腦皮層和皮層下區(qū)，引起興奮、失眠，有助于情欲高潮。外周可增強平滑肌收縮，增加后尿道壓力，易化射精行為。我們在對一組62例不射精患者治療中使用麻黃素（25~50mgtid/d）時證實了此現(xiàn)象?！杜R床泌尿外科雜志》1992年4期高坪早泄的診斷與治療進展

腎上腺素a-受體阻斷劑，通過對抗腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)作用能延緩、減弱射精行為發(fā)生。在我們臨床觀察約200例早泄患者的治療中發(fā)現(xiàn)，治療劑量下非選擇性a-受體阻斷劑（如，芐胺唑啉，10~20mg/d）具有延緩、或使射精困難的現(xiàn)象；但選擇性a1-受體阻斷劑（如，特拉唑嗪2~4mg/d）卻未觀察到這些作用。其機理有待進一步研究。高坪早泄的診斷與治療進展3.2.4膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)

從刺激動物骶副交感神經(jīng)導致陰莖勃起、射精可見膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)在性行為中的重要腳色——對抗腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的收縮作用。一些實驗卻發(fā)現(xiàn)，局部應用擬膽堿類藥物并不能直接干擾性功能，現(xiàn)在有觀點認為，受其調(diào)控的NANC神經(jīng)遞質(zhì)才是直接作用因素。另一種有抑制射精作用的三環(huán)類抗焦慮藥阿米替林，有明顯的抗膽堿作用。高坪早泄的診斷與治療進展3.2.5r-氨基丁酸（GABA）

gabapentin作為一種抗驚厥藥，應用于臨床，有報道將其用于早泄治療并取得成功。用法為300~600mg性生活前使用。確切機理不清，作者推斷可能作用是：通過提高GABA的量，釋放和綜合作用減少單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，正如苯二氮卓類藥物和酒精能延遲射精，GABA能直接作用于GABA-A受體對射精產(chǎn)生影響，觀察到的副作用是患者感到困倦。高坪早泄的診斷與治療進展3.3其他治療方法

有關早泄的治療方法，臨床報道的還有物理治療，如，陰莖套，VCD，電生物反饋治療等。局部藥物應用，如：含表面麻醉劑的油膏、搽劑、乳膠、乳劑。如，韓國的ss霜這類治療是基于有報道對早泄患者陰莖背神經(jīng)感覺誘發(fā)電位（Dorsalnervesensoryevokedpotential，DESEP）和陰莖頭感覺誘發(fā)電位（glanspenissensoryevokedpotentialGPSEP）的測定發(fā)現(xiàn)，早泄患者的DESEP潛伏期比正常人明顯縮短，而GPSEP波幅比正常人明顯增高。高坪早泄的診斷與治療進展

西地那非，用于早泄治療也見大量報道，如2006AUA的Highlights提及單純早泄治療17%有效，ED+PE