ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛廈門市第一醫(yī)院GICU黃淑瓊ICU患者需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛嗎？

如何實(shí)行有效的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛？

如何對(duì)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛患者護(hù)理？

一、ICU患者需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛嗎？重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU

治療的重要組成部分

使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)......

用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜－－《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》為什么要強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜50%的病人有痛苦的記憶

下輩子打死也不去ICU

70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)疾病因素疼痛缺氧灌注不足內(nèi)環(huán)境紊亂機(jī)械通氣腦部原發(fā)疾病損傷其它不適癥狀的影響

環(huán)境因素敞開式監(jiān)護(hù)ICU內(nèi)各種監(jiān)護(hù)設(shè)備有創(chuàng)性檢查、治療生活節(jié)律的破壞心理因素因疾病

焦慮、恐懼交流能力

的喪失與親屬

長期隔離藥物因素用藥較多，常會(huì)產(chǎn)生不可預(yù)知的相互作用，導(dǎo)致煩躁激動(dòng)和意識(shí)紊亂。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義去除不適感，減少刺激，避免過度興奮改善病人睡眠，消除ICU痛苦記憶消除焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄降低代謝率，減少氧耗，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)二.如何實(shí)行有效的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛？

鎮(zhèn)靜／鎮(zhèn)痛基本目的

在無痛的基礎(chǔ)上，驅(qū)除焦慮，并產(chǎn)生催眠和遺忘

躁動(dòng)患者口頭勸說患者安靜

仍然躁動(dòng)檢查呼吸機(jī)調(diào)整呼吸機(jī)仍然躁動(dòng)疼痛測試治療疼痛無疼痛

鎮(zhèn)靜理想的鎮(zhèn)靜藥物快速起效，快速消除心血管和呼吸系統(tǒng)沒有抑制作用不依賴于肝、腎功能無藥物相互作用無藥物蓄積價(jià)格便宜或總費(fèi)用低ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥

嗎啡

哌替啶

芬太尼阿芬太尼氟哌利多苯二氮卓類藥物異丙嗪

異丙酚

右美托咪啶嗎啡阿片類通過模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激動(dòng)中樞神經(jīng)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，麻醉和手術(shù)前給藥嗜睡，血壓下降，呼吸抑制，成癮。成人靜脈注射:鎮(zhèn)痛的常用量為5～10mg/次右美托咪啶右美托咪啶是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，抗交感、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可減少嗎啡需要量。對(duì)呼吸頻率、氧飽和度、撤機(jī)準(zhǔn)備時(shí)間及拔管時(shí)間,均無影響大多數(shù)患者維持血壓在正常范圍,停藥后無血壓反跳。成人劑量：配成4μg/ml濃度以1μg/kg劑量緩慢靜注，輸注時(shí)間超過10分鐘芬太尼芬太尼為阿片類止痛藥，主要與阿片受體相互作用，起效快作用時(shí)間短，本品對(duì)呼吸的抑制作用弱于嗎啡，但靜脈注射過快則易抑制呼吸。有成癮

性開始治療時(shí)先靜脈推注1-3ug/kg的負(fù)荷量，繼以每小時(shí)1-3ug/kg維持。哌替啶皮下注射或肌注：每次25～100mg阿片受體激動(dòng)劑，作用和機(jī)理與嗎啡相似，但鎮(zhèn)靜、麻醉作用較小，僅相當(dāng)于嗎啡的1/10—1/7安定苯二氮卓類中樞神經(jīng)抑制藥，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和抗驚厥靜注宜緩慢，每分鐘2-5mg丙泊酚通過GABA受體產(chǎn)生中樞抑制作用的，起效迅速，蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善,術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)單次給藥可引起血壓下降，

故在ICU中一般是通過持續(xù)靜脈輸注的。老年病人其清除率明顯下降小兒病人長時(shí)間大劑量（大于66ug/kg/min注射速度）可以引起乳酸中毒，心動(dòng)過緩，成人中劑量大于100ug/kg/min達(dá)到深度鎮(zhèn)靜時(shí)有心臟驟停的危險(xiǎn)。丙泊酚劑量0.3-4.0mg/kg/h給藥速度不能超過按體重計(jì)每小時(shí)4.0mg/kg

咪唑安定

咪唑安定存在劑量依賴性的鎮(zhèn)靜，抗焦慮，遺忘作用產(chǎn)生劑量相關(guān)性的呼吸抑制大劑量時(shí)可使血管擴(kuò)張，血壓下降。咪唑安定的常用劑量

推薦劑量：負(fù)荷量：0.01—0.05mg/kg，間隔10—15Min重復(fù)給藥維持量：0.02—0.1mg.kg.hr同時(shí)應(yīng)用阿片類藥物時(shí)可適當(dāng)減量，由輸注速率由初始的速率的10%-15%上下調(diào)節(jié)，以確保所需的鎮(zhèn)靜深度。鎮(zhèn)靜評(píng)估目標(biāo)化管理起點(diǎn)和中間過程所要達(dá)到的鎮(zhèn)靜深度的設(shè)定至關(guān)重要系統(tǒng)性的評(píng)估則是目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的根本保障Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)1分病人焦慮不安2分病人合作，安靜3分病人僅對(duì)指令有反應(yīng)

4分壓眶反射靈敏，或?qū)Υ舐曋噶钣蟹磻?yīng)5分壓眶反射遲鈍，或?qū)Υ舐曋噶罘磻?yīng)遲鈍6分對(duì)壓眶反射和大聲指令無反應(yīng)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)Ramsay所有患者停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平評(píng)分>5分超過6小時(shí)需停藥病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分ＩＣＵ病人宜在3分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥呼吸抑制低血壓胃腸道功能其他（VAP、藥物性昏迷、譫妄，深靜脈血栓形成等）三、如何對(duì)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛患者護(hù)理？

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理加強(qiáng)宣教：鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗，增加舒適度，且蘇醒迅速，完全，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，并且對(duì)術(shù)后切口中的愈合無影響減少刺激：加強(qiáng)ICU環(huán)境管理，集中操作嚴(yán)密監(jiān)測：呼吸、循環(huán)，用藥療效心理護(hù)理：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是機(jī)械通氣患者的全身管理必不可少的部分嚴(yán)密觀察施行ICU常規(guī)監(jiān)測，動(dòng)態(tài)監(jiān)測呼吸，循環(huán)功能，觀察病人有無惡心，嘔吐，頭痛，譫妄，皮膚紅斑癥狀。并注意觀察尿液顏色變化。特別注意氣道管理，加強(qiáng)翻身拍背，合理調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)?？刂坪脛┝考白⑸鋾r(shí)間。護(hù)士在工作中還應(yīng)客觀地評(píng)估，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，使醫(yī)生了解病人的實(shí)際需要量嚴(yán)格按醫(yī)囑給予病人合適地劑量，防止并發(fā)癥地發(fā)生。結(jié)合病人的實(shí)際為病人提供個(gè)性化的鎮(zhèn)痛護(hù)理嚴(yán)格無菌操作?？偨Y(jié)全面評(píng)估病人的病情制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃選擇有效的鎮(zhèn)靜劑每日喚醒制度及時(shí)撤離Thankyou?。?！加強(qiáng)宣教許多患者對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛存在著誤解。告知病人或家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗，增加舒適度，且蘇醒迅速，完全，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，并且對(duì)術(shù)后切口中的愈合無影響。在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，護(hù)士在監(jiān)護(hù)過程中提供病人滿意鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)對(duì)鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑的依賴。減少刺激

在ICU的病人80%有睡眠障礙。多數(shù)病人認(rèn)為其他病人的談話和工作人員的各項(xiàng)活動(dòng)產(chǎn)生噪音影響他們的睡眠。護(hù)士要維持良好的ICU環(huán)境，營造一個(gè)良好的休息環(huán)境，避免儀器設(shè)備不必要的噪音。操作時(shí)，應(yīng)選擇適宜的時(shí)間段，集中進(jìn)行操作，注意觀察和排除刺激病人的因素，如疼痛，輸液外滲等因素。嚴(yán)密觀察施行ICU常規(guī)監(jiān)測，動(dòng)態(tài)監(jiān)測呼吸，循環(huán)功能，觀察病人有無惡心，嘔吐，頭痛，譫妄，皮膚紅斑癥狀。并注意觀察尿液顏色變化。特別注意機(jī)械通氣的管理，合理調(diào)節(jié)各種參數(shù)，密切觀察機(jī)械通氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)，注意機(jī)器的報(bào)警?？刂坪脛┝考白⑸鋾r(shí)間，由于各人對(duì)疼痛的刺激反應(yīng)的不同，但護(hù)士在工作中還應(yīng)客觀地選擇適合疼痛評(píng)估量表，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，使醫(yī)生了解病人的實(shí)際需要量嚴(yán)格按醫(yī)囑給予病人合適地劑量，防止并發(fā)癥