食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)

廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院

王遠東食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)食管癌外科治療回顧

1食管癌外科治療現(xiàn)狀2

食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3食管外科的未來4食管癌外科治療面臨的挑戰(zhàn)前言全世界每年有31.4萬食管癌新發(fā)病例。(2007年)我國每年有16.72萬食管癌新發(fā)病例。(2007年)放療化療放療+化療食管癌治療還處于相對無序，無章可循的階段

食管癌外科治療回顧

11913年

Torek切除食管腫瘤，將食管從頸部拉出外置膠管將食管殘端與胃造瘺聯(lián)接1938年MarshallAdamt經(jīng)左胸切除食管癌胸內(nèi)吻合術(shù)獲得成功1940年

吳英愷

食管癌切除胸內(nèi)食管胃主動脈弓下吻合食管癌外科治療回顧

手術(shù)切除率60％90％50年代90年代手術(shù)死亡率20％0.5％50年代90年代84％98％4％0.5％80年代00年代70年代00年代

食管癌外科治療回顧

近30年，全世界食管癌的發(fā)病率下降不明顯，但歐美食管癌的病理類型卻發(fā)生了顯著變化。Trendsinage-adjustedincidenceratesforesophagealcarcinomaamongmenintheUnitedstatesbyraceandcelltype.Cancer1998;83:2049食管癌外科治療現(xiàn)狀2食管外科治療的總體水平，以國內(nèi)兩大宗報告為代表

河北張毓德50多年間20796例食管癌、賁門癌外科治療...河南邵令方近40多年15707例食管癌和賁門癌外科治療...年代手術(shù)例數(shù)切除例數(shù)切除率死亡例數(shù)死亡率1952-19601961-19701971-19801981-19901991-20002001-2005277164830723772686751601761139259433266558497963.5469.1184.4488.1895.5096.5030807571783217.057.022.892.131.190.64合計207961877290.273661.95張毓德組表2.食管癌切除率和死亡率年代手術(shù)例數(shù)切除例數(shù)切除率死亡例數(shù)死亡率1952-19601961-19701971-19801981-19901991-20002001-200518810671697214040033078119769152919403842299163.0372.0790.1090.6595.9897.1724656253612420.178.454.052.731.520.82合計121731119091.922892.58張毓德組表4.不同時期食管癌和賁門癌的切除率分組例數(shù)食管癌賁門癌合計（%）例數(shù)切除率（%）例數(shù)切除率（%）1965-19781979-19901991-19981999-20033155595238632737190339812828221886.693.995.798.3777144382245780.784.090.695.084.991.194.597.7邵令方組表5.食管癌切除率和死亡率分組切除例數(shù)死亡人數(shù)百分率1965-197826801264.71979-19905424841.51991-19983650180.51999-20032675140.5表6.5年生存率ABCD1965-197827.0%1979-199029.1%1991-199832.0%1999-200334.1%邵令方組從兩組中分析顯示近二十余年，胸部CT、腔內(nèi)超聲和常規(guī)檢查手段相輔判斷，提高醫(yī)生的判斷準確性。

分析：...以胃代食管...結(jié)腸代

...空腸間置代食管

為主流吻合方法的設(shè)計

邵令方的腔內(nèi)吻合

張毓德的彈力環(huán)扎

劉琨的隧道式吻合

目的防止瘺

防狹窄

防返流

三野或二野清掃一野清掃死亡率降至1%食管外科醫(yī)師達成的共識和經(jīng)驗，早期較局限的食管癌能做到完全切除和淋巴結(jié)清掃對預(yù)后至關(guān)重要

影響生存率因素

生存率分析無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率45%～75%。5個以上轉(zhuǎn)移：5年生存率小于1%。1～4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5年生存率為35%隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。爭論1：優(yōu)點：可降低局部復(fù)發(fā)率并提高遠期生存率。缺點：死亡率和并發(fā)癥也較高,尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。爭論2：

食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單獨依靠手術(shù)廣泛切除,而應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷,結(jié)合放化療等綜合治療以提高療效

早期食管癌內(nèi)鏡下切除方法：雙鉗道法和套帽法等多種。

指征：早期癌,91%順利恢復(fù),5年生存率91.5%。并發(fā)癥：出血、穿孔和食管狹窄。電視胸腔鏡食管癌切除1992年P(guān)eracchia最早用于臨床

食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3外科放療化療放療＋化療

食管癌外科面臨的挑戰(zhàn)3㈠．來自放射治療方面：孫新東于金明等

表8.兩組患者的臨床資料臨床資料手術(shù)組放療組例數(shù)135134男女中位年齡（歲）1023355.51003437病變部位胸上段胸中段胸下段296640326339病變長度（cm）≤33.1-55.1-8167940167741表9結(jié)果：中位隨訪57個月總生存率1年3年5年手術(shù)組93.3%61.5%36.9%放療組88.6%56.2%34.7%組別復(fù)發(fā)例數(shù)局部復(fù)發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%手術(shù)組792227.82126.62025.31620.3放療組754357.31013.31216.01013.313.714.202.031.13P值0.0010.0420.1730.305㈡．來自法國一組食管鱗癌化放療隨機分組n=259未完成隨訪n=3未完成隨訪n=1意向治療分析n=129死亡n=90腫瘤相關(guān)死亡n=58分析時存活n=39意向治療分析n=130死亡n=91腫瘤相關(guān)死亡n=72分析時存活n=39A組：手術(shù)n=129B組：化放療（CRT）n=130手術(shù)：110例（85.3%）CRT：16例（12.4%）未治療：3例（2.3%）手術(shù)：1例（0.8%）CRT：126例（96.9%）未治療：3例（2.3%）

符合研究標準n=444登記N=451意向治療分析n=129死亡n=90腫瘤相關(guān)死亡n=58分析時死亡n=39未進入隨機分組n=185未達客觀緩解或吞咽困難無改善115例對任何治療存在禁忌證42例患者拒絕14例死亡8例未治療6例觀察終點手術(shù)組（A組）化放療組（B組）組間差異（A組-B組）P意向治療分析患者例數(shù)1291302年生存率，%比例33.639.8SE4.54.52年生存率差異，%0.03+比例-6.295%Cl-18.0~5.7完成治療分析患者例數(shù)1111422年生存率，%比例37.136.5SE5.04.22年生存率差異，%0.06+比例0.695%Cl-11.4~12.6意向治療分析累積住院時間，天0.015平均值6852SE54生存時每月住院≤5天，%61750.008登記后3個月內(nèi)治療相關(guān)0.0003患者例數(shù)121%9.30.8對吞咽困難的姑息性干預(yù)0.0002患者例數(shù)3160%24.046.2擴張術(shù)患者例數(shù)2418%18.613.8放置支架表續(xù)患者例數(shù)742%5.432.3死亡前最后一次隨訪時0.04患者例數(shù)/死亡例數(shù)38/6036/79%63.345.62年復(fù)發(fā)率，%0.23比例56.759.6SE5.44.8局部復(fù)發(fā)率，%0.0014比例33.643.0SE5.34.9遠處轉(zhuǎn)移，%0.24比例39.129.0SE5.34.7B組：繼續(xù)化放療后的總生存率A圖：意向治療分析的生存率B圖：完成治療分析的生存率表5.對隨機分組患者中潛在的預(yù)后因素的多變量分析（n=259）因素相對風(fēng)險95%ClP性別男性10.23女性0.650.31~1.37年齡，歲<6510.07651.390.98~1.97CT上腫大淋巴結(jié)無10.54有1.100.80~1.5110%10.35>10%1.220.81~1.82分化程度良好/中等分化10.99不良/未分化0.990.68~1.46隨機分組前對治療的反應(yīng)完全緩解10.66部分緩解0.880.52~1.51放療方式分程放療10.46常規(guī)放療1.150.79~1.68分組A組、手術(shù)10.44B組、化放療0.880.64~1.31注：此模型對中心入組例數(shù)、腫塊的長度和直徑、組織學(xué)特征以及吞咽困難進行了校正表續(xù)目前流行走向此研究表明

事實上，當(dāng)前遇到挑戰(zhàn)不僅僅是食管癌外科，肺癌外科治療同樣遇到來自微創(chuàng)，RFA,腔鏡外科，放射治療等的挑