心力衰竭患者的猝死預(yù)測-周菁

心力衰竭患者的猝死預(yù)測：除了射血分?jǐn)?shù)我們還有哪些手段？北京大學(xué)第一醫(yī)院周菁定義（ICD-10）：因任何心臟病引起，死亡發(fā)生于癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)之內(nèi)的院外、急診室或到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)發(fā)生的死亡心臟性猝死(SCD)所有的其他原因惡性腫瘤腦血管病慢性下呼吸道疾病意外傷害糖尿病

感染/肺炎Alzheimer’s病腎炎敗血癥心臟性猝死其他心臟原因1NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.美國1999年統(tǒng)計(jì)的死亡原因11.2%19.1%20.2%23.0%7.0%5.2%4.1%2.9%2.7%1.9%1.5%1.3%心臟性猝死的主要原因

2002年，美國有1300萬冠心病患者猝死是冠心病的首要臨床表現(xiàn)（50％男性CHD，63％女性CHD）80％心臟性猝死者有冠心病1*離子通道病,瓣膜或先天性心臟病等80%

冠心病15%

心肌病5%其他*心臟性猝死的心律失常因素AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.12%

其他心臟原因88%

心律失常原因?qū)е滦呐K性猝死的主要心律失常BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.原發(fā)性室顫8%間斷扭轉(zhuǎn)性室速13%心動(dòng)過緩17%室速62%1009080706050403020100存活率%男性(n=237)女性(n=230)CHF診斷后的時(shí)間（年）02468101FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.

慢性充血性心衰存活率80%男性和70%女性患有CHF的患者將會(huì)在8年內(nèi)死亡慢性充血性心力衰竭和SCDWomenWomenMenMen猝死總死亡在Framingham一項(xiàng)隨訪39年的研究中，CHF明顯增加猝死和總死亡1RedrawnfromKannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212心梗后心衰患者死亡率與單純心衰人群類似…Referencesinslidenotes.*MADITIImortalityvaluesat20months.心梗后心衰患者死亡率TotalMortality~20-30%;SCDaccountsfor~50%ofthetotaldeaths.**慢性充血性心衰的患者

心臟性猝死的發(fā)生是普通人群的6-9倍1AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistical–2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation:2002.LVEFandSCAIncidenceVreede-SwagemakersJJ.JAmCollCardiol.1997;30:1500-1505.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF的下降是總死亡和心臟性猝死獨(dú)立的最重要的危險(xiǎn)因素1PriorSG,AliotE,Blonstrom-LundqvistC,etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ,Vol.22;16;August2001.評(píng)價(jià)

LVEF降低是心力衰竭(簡稱心衰)患者總體死亡率和SCD最強(qiáng)有力的預(yù)測因子；多變量的分析中，LVEF降低是唯一具有預(yù)測致命性心律失常的重要因子。經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測存在非持續(xù)性室速的患者，LVEF<0.30的亞組患者的相對(duì)危險(xiǎn)度是LVEF≥0.30且不伴有非持續(xù)室速者的8.2倍；多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明，LVEF<0.30者總體死亡率和心律失常性死亡的發(fā)生率高；

LVEF較低組的ICD與藥物治療相比，ICD組死亡率減少接近0.50(MUSTT研究)。心肌梗死(簡稱心梗)伴LVEF≤0.30者，ICD組比藥物組降低31％(SCD-HeFT研究)。ICD治療LVEF<0.26且伴其他危險(xiǎn)因素者療效最明顯；應(yīng)當(dāng)注意，LVEF<0.40的患者總體風(fēng)險(xiǎn)較高，但因左室收縮功能好的患者總體人數(shù)大，使其發(fā)生SCD的絕對(duì)數(shù)值更大。

根據(jù)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定患者的心功能分級(jí)。運(yùn)動(dòng)能力和NYHA分級(jí)心力衰竭的嚴(yán)重程度

死亡的形式MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-07.

12%24%64%CHF其他猝死n=103NYHAII26%15%59%CHF其他猝死n=103NYHAIII56%11%33%CHF其他猝死n=27NYHAIV評(píng)價(jià):

心衰病人心功能Ⅱ級(jí)的死亡中，65％的死亡為猝死，而Ⅳ級(jí)心功能者僅33％為猝死，因此，心衰級(jí)別的增加能增加泵衰竭的死亡比例，猝死的比例反而降低．醫(yī)生對(duì)心衰病人的評(píng)級(jí)有主觀性，可重復(fù)性僅56％左右，與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果符合率為51%，除此，病人心功能分級(jí)也在不斷變化；不同試驗(yàn)的結(jié)果不同，以ICD治療獲益為指標(biāo)，有的研究結(jié)果Ⅱ級(jí)心功能者優(yōu)于Ⅲ級(jí)，有的結(jié)果提示無差別；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，峰值氧攝取量優(yōu)于其他指標(biāo)。結(jié)論：

運(yùn)動(dòng)能力及NYHA分級(jí)作為危險(xiǎn)分層指標(biāo)的價(jià)值還未被證實(shí)。室性早搏和非持續(xù)性室速RiskofSuddenDeath:DatafromGISSI-2TrialPatientswithout

LVDysfunction(LVEF>35%)MaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.Patientswith

LVDysfunction(LVEF<35%)NoPVBs

1-10PVBs/h

>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86評(píng)價(jià)：

室早和非陣發(fā)性室速的自然變異率可高達(dá)70％;

心梗后室早預(yù)測的陽性值5％～15％，陰性預(yù)測值≥90％；

非持續(xù)性室速的陽性預(yù)測價(jià)值低(20％～50％)，陰性預(yù)測價(jià)值高達(dá)72％～93％。結(jié)論：大量資料顯示，心梗伴心衰患者的室早和非持續(xù)性室速和猝死的風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性。是否能進(jìn)行SCD的危險(xiǎn)分層尚不完全明確。Dasai報(bào)道，在一般病人中，QRS時(shí)限是強(qiáng)的獨(dú)立心血管病死亡預(yù)測因素，QRS時(shí)限每增加10ms，心血管病死亡率增加18%

(AmJMed2006;119:600-606)心電圖QRS波寬度GregoryEngel,JamesG,VictorF.Froelicher,etal.ElectrocardiographicArrhythmiaRiskTesting.CurrProinCardiol2004;29:372-74PrimaryResult(n=1,232)31%2P=0.016QRS>120ms(n=364*)63%1P=0.004QRS>120ms(n=530*)49%1P=0.07QRS<120ms~25%2Notstatisticallydifferentfromprimaryresultof31%MADIT-II結(jié)果：隨QRS時(shí)限延長生存率下降ZarebaW.NASPE2002,May11,2002,LateBreakingClinicalTrials:NoninvasiveElectrocardiologyandOutcomeinMADITIIPatients.MossA.ProprhylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithMIandreducedejectionfraction.NEnglJMed2002;346::877-83Excludespatientswithpacedrhythm**Figure3,page881,NewEnglJMed;2002:346評(píng)價(jià)：

慢性心衰患者QRS波增寬的發(fā)病率20％～50％，提示這一指標(biāo)的應(yīng)用范圍大

QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關(guān)系，QRS波的增寬能直接造成心室的不同步及心功能下降左束支傳導(dǎo)阻滯是SCD的獨(dú)立預(yù)測因素，一年內(nèi)SCD風(fēng)險(xiǎn)增加35％，伴室內(nèi)或左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，總死亡率將增加50％，也是預(yù)測ICD患者獲益的一個(gè)指標(biāo)缺血性擴(kuò)張型心肌病的患者，QRS波寬度預(yù)警SCD的能力優(yōu)于對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的病人結(jié)論：一定數(shù)量的資料表明QRS波增寬時(shí)，SCD的風(fēng)險(xiǎn)增高，但有些資料并不一致，目前缺少專門的前瞻性研究，尚不推薦QRS波時(shí)限增寬用于心衰病人SCD的危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)：

UK-heart研究：SDNN是基于心衰進(jìn)展死亡危險(xiǎn)的更有力的預(yù)測指標(biāo)LaRovere等發(fā)現(xiàn)LF降低是中重度心衰患者猝死的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)

多數(shù)研究表明，冠心病心衰和急性心?；颊逪RV異常時(shí)死亡率增加，相對(duì)危險(xiǎn)度為2～3。心衰是自主神經(jīng)失衡的持續(xù)進(jìn)展過程，很難確定心衰患者HRV檢測的參考點(diǎn)，因而可能導(dǎo)致HRV預(yù)測價(jià)值不一致結(jié)論：

HRV在SCD危險(xiǎn)分層中的價(jià)值還需進(jìn)一步確定。HRV評(píng)價(jià)：方法與普通Holter一樣簡單，但需要患者有室早對(duì)心梗后，非缺血性擴(kuò)張型心肌病、心衰、肥厚型心肌病等研究表明，測量值降低時(shí)SCD的相對(duì)危險(xiǎn)度增加，已由AMI擴(kuò)大到HF、心肌病等人群結(jié)論：

是一個(gè)有吸引力的危險(xiǎn)分層指標(biāo)，但需進(jìn)一步明確其在危險(xiǎn)分層中的價(jià)值。竇性心率震蕩壓力反射敏感性（BRS）Mortara分析142例心衰患者資料發(fā)現(xiàn)：降低的BRS和升高的心室充盈壓是心衰患者惡性心律失常的有力預(yù)測因子NYHAIII或IV級(jí)較I和II級(jí)BRS降低更明顯，且BRS降低程度與心源性死亡率顯著相關(guān)

評(píng)價(jià):

充分資料表明，運(yùn)動(dòng)后心率的恢復(fù)和死亡率有關(guān)，可用于死亡率的預(yù)測；評(píng)價(jià)指標(biāo)仍有分歧：或≤12次/分（直立位）為異常，或坐位2min后≤22次/分為異常，或臥位狀態(tài)≤18次/分為異常；另一指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)停止后5min內(nèi)出現(xiàn)頻發(fā)或嚴(yán)重室早與死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)和恢復(fù)期的室早結(jié)論:

是預(yù)測死亡的新指標(biāo)，但在SCD危險(xiǎn)分層中的價(jià)值尚未證實(shí)心率<110次/分則出現(xiàn)≥1.9μV的交替為陽性T波電交替Circulation2003;108:110-115心肌瘢痕心電圖指數(shù)對(duì)于接受ICD一級(jí)