《老病人的麻醉》課件

老年病人的麻醉浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬一院麻醉科金旭東目前,我國(guó)60歲以上人口已達(dá)1.43億,占人口總數(shù)的11%杭州2021年底戶籍人口中60歲以上老人占16.3%，65歲以上占13.8%，其中上城區(qū)60歲以上老人占22.12%

浙一醫(yī)院老年病人麻醉數(shù)據(jù)項(xiàng)目老年總手術(shù)人數(shù)60-70歲71-80歲>80歲>60歲總手術(shù)人數(shù)>60歲總死亡數(shù)>60歲總死亡率（%）年總死亡數(shù)年總死亡率（%）年手術(shù)量增長(zhǎng)率（%）老年手術(shù)總增長(zhǎng)率（%）05年14289236816472574247210.492440.30806年15633264619533024901200.408330.2119.415.307年16819287120483275246250.477430.2567.57.108年21140358925274466562320.488540.17925.625.109年24064428426945527530180.239430.19613.814.810年28030510332277679097310.341550.22716.420.8病例討論(一)

一般信息性別男性年齡82歲體重92kgBMI31.8疾病相關(guān)信息主訴上腹部飽脹不適10月余胃鏡胃竇潰瘍(團(tuán)塊隆起約2.5cm大小并可見(jiàn)0.5cm大小白苔)病理胃竇中分化腺癌CEA16.9ng/ml↑腸鏡未做患者根底疾病信息高血壓入院血壓150/75mmHg,口服多種降壓藥物治療冠心病冠狀動(dòng)脈CTA及造影：多支冠脈不同程度狹窄腔隙性腦堵塞一月余一月前因腦梗,恢復(fù)可患者根底疾病信息冠脈CTA顯示多支冠脈不同程度的狹窄血紅蛋白99g/L↓肝腎脂糖電解質(zhì)白蛋白44.3g/L、肝腎功能正常血?dú)夥治鯬H7.42、PaO2111.0mmHg、PaCO235.6mmHg肝膽胰脾B超及泌尿系統(tǒng)B超無(wú)明顯異常腹部增強(qiáng)CT心肺功能評(píng)估超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈硬化、主瓣退變伴輕度返流、升主動(dòng)脈增寬、左室舒張功能減退、三尖瓣輕度返流、左心增大動(dòng)態(tài)心電圖竇性心率（夜間明顯竇緩）、頻發(fā)房性早搏、間歇性ST-T改變、間歇性I度房室傳導(dǎo)阻滯肺功能檢查輕度混合性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1：1.98心臟病人心臟功能分級(jí)I級(jí):體力活動(dòng)不受限，無(wú)病癥，日常活動(dòng)不會(huì)引起疲乏、心悸和呼吸困難II級(jí):日?；顒?dòng)后會(huì)出現(xiàn)病癥，但休息后感舒適III級(jí):日?；顒?dòng)受限，輕度活動(dòng)后即出現(xiàn)病癥，但休息后尚感舒適IV級(jí):休息時(shí)也出現(xiàn)病癥臨床預(yù)示低危老年病人ECG異?！沧笫曳屎馤BBB，ST-T異?！撤歉]性節(jié)律〔房顫〕心功能低下〔負(fù)重不能爬上一層樓〕有腦血管意外史高血壓未控制應(yīng)詳細(xì)審核最低舒張壓:在冠心病患者〔冠心病〕有一個(gè)J型的關(guān)系死亡率和舒張壓〔反比〕。死亡率最低點(diǎn)是84mmHg。在舒張壓84mmHg以上心肌梗死和中風(fēng)的比例不變，但以下是隨舒張壓降低而增加。例如：在舒張壓低于84mmHg時(shí)，舒張壓越低，心肌梗死率越高。有人把它定為“70定律〞病人年齡≥70歲，保持舒張壓>70毫米汞柱，脈壓差〔SP-DP〕小于舒張壓PP<DP，心率在70bpm左右。體能評(píng)估

不同活動(dòng)程度估計(jì)能量需要MET〔MetabolicEquivalent〕1MET生活能否自理4MET爬山，登樓

吃穿、自己上衛(wèi)生間

平地走6.4Km/h

平地走1-2個(gè)街區(qū)

短距離跑

每小時(shí)走3.2-4.8Km

做重家務(wù)，擦地板或搬動(dòng)重家俱

能否做輕度家庭勞動(dòng)，如吸塵、清洗工作

參加娛樂(lè)活動(dòng)如高爾夫、跳舞、雙人網(wǎng)球、擲籃球、足球10MET參加劇烈運(yùn)動(dòng)如游泳，單打網(wǎng)球、足球、籃球、滑雪老年人的藥代及藥效動(dòng)力學(xué)改變使其對(duì)各種藥物的反響性增高應(yīng)防止使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用也應(yīng)慎重，劑量應(yīng)減少1/2-1/3有明顯心肌缺血者宜用東莨菪堿麻醉方法選擇原那么監(jiān)測(cè)麻醉期間液體治療——尤為重要老年人的補(bǔ)液原那么與成年人相似，但代償能力減退對(duì)血容量的改變，心血管系統(tǒng)不能立即代償適應(yīng)，迅速擴(kuò)容可使老年人難于負(fù)荷，因此對(duì)老年人進(jìn)行擴(kuò)容應(yīng)謹(jǐn)慎行事補(bǔ)充液體時(shí)應(yīng)注意膠體和晶體的平衡既要注意體液補(bǔ)充缺乏所致的脫水或低鈉低鉀，也要防止液體負(fù)荷過(guò)大1.水可在各間隙自由進(jìn)出2.電解質(zhì)可以在血管內(nèi)外自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流3.血漿在正常情況下，大局部保存在血管內(nèi)成人,70kg比例（%）絕對(duì)值（L）體液總量（TBW）6042細(xì)胞內(nèi)液（ICV）4028細(xì)胞外液（ECV）2014組織間液（ISF）1611

血漿（PV）43血容量（BV）75液體治療液體治療應(yīng)符合體液組成的特點(diǎn)液體治療液體治療目標(biāo)維持正常組織灌注和細(xì)胞氧合維持正常動(dòng)脈血壓臨床病癥和體征穩(wěn)定液體治療容量監(jiān)測(cè)方法無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法HR、NIBP、SpO2、尿量等有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法CVP、ABP、PAWP等實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)方法血?dú)夥治觥Hi與PgCO2、血乳酸等液體治療合理選擇制劑--功能及特點(diǎn)不同晶體溶液：5%GNS、乳酸－林格液、其它電解質(zhì)溶液

天然膠體：全血〔濃縮RBC〕、新鮮凍干血漿、人體白蛋白

人工膠體：明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉〔萬(wàn)汶〕霍姆:晶-膠混合液〔高鈉，高氯〕

液體治療液體治療細(xì)胞內(nèi)液30L組織間液10L血管內(nèi)液3L輸入晶體液1L0.2L0.8L容量治療－補(bǔ)充晶體液的結(jié)果細(xì)胞內(nèi)液30L組織間液10L血管內(nèi)液3L輸入1L晶體液0.2L0.8L晶、膠體輸注后的液體分布輸入1L膠體液1L晶、膠體對(duì)微循環(huán)的作用LangK:AnesthAnalg2001;93:405萬(wàn)汶－改善組織氧合組織氧分壓改變%p<0.05(Langetal.,AnesthAnalg2001)液體治療常規(guī)補(bǔ)液方案〔n=75〕〔12ml/kg/h〕限制性補(bǔ)液方案〔n=77〕〔4ml/kg/h〕隨機(jī)NisanevichV：Anesthesiology.2005;103:25

*與開(kāi)放組相比，P<0.05并發(fā)癥開(kāi)放組（N=75）限制組（N=77）傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿毒血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*NisanevichV：Anesthesiology.2005;103:25

液體治療麻醉后管理病例〔一〕麻醉方案麻醉方法：全麻復(fù)合硬膜外麻醉〔T10-11↑〕麻醉誘導(dǎo)：力月西3mg芬太尼0.3mg依托咪酯10mg阿托品0.5mg利多卡因100mg萬(wàn)可松8mg誘導(dǎo)時(shí)，要緩慢，密切注意患者生命體征變化麻醉維持：丙泊酚200mg/h〔注意劑量相關(guān)性心血管抑制作用〕萬(wàn)可松2mg〔每40min左右一次，硬膜外有一定的肌松作用〕硬膜外鎮(zhèn)痛—0.5%耐樂(lè)品3ml(每2-3h一次，視患者血壓調(diào)節(jié))收縮壓平均動(dòng)脈壓心率麻醉成功腫瘤胃竇部1*2cm未侵及漿膜結(jié)腸肝曲2*3cm侵及漿膜淋巴結(jié)腫大術(shù)式遠(yuǎn)端胃大部切除+D1+淋巴結(jié)清掃/R0右半結(jié)腸切除術(shù)/R0手術(shù)時(shí)間5小時(shí)30分單位:ml總量:394