門診和住院護理記錄與交接制度

門診和住院護理記錄與交接制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院門診和住院護理工作，確?；颊甙踩歪t(yī)療質(zhì)量，訂立本制度。本制度適用于本醫(yī)院全部門診和住院護理工作人員。第二條門診和住院護理記錄與交接制度是指門診和住院患者護理過程中的記錄和護理工作交接的管理規(guī)范。第二章門診護理記錄與交接制度第三條門診護理記錄是指醫(yī)院門診科對患者就診過程中護理工作的記錄。第四條門診護理記錄內(nèi)容應包含以下方面：患者基本信息：患者姓名、性別、年齡、身份證號碼等；就診時間：患者就診的具體日期、時間；主訴及病情描述：患者的主訴及疾病癥狀的認真描述；診斷：醫(yī)生對患者疾病的初步診斷結果；護理過程記錄：護士對患者在門診期間的護理工作和相關情況的認真記錄；醫(yī)囑執(zhí)行記錄：對醫(yī)生診斷結果的認真執(zhí)行情況記錄；給藥記錄：對患者在門診期間藥物使用的認真記錄；護理評估：依據(jù)患者疾病情況進行的護理評估結果；其他緊要信息：患者體溫、血壓等緊要指標記錄；簽名和日期：記錄人員的簽名和記錄日期。第五條門診護理記錄應嚴格依照規(guī)定的格式進行書寫，書寫時應注意字跡清楚、內(nèi)容準確，不得顯現(xiàn)涂改現(xiàn)象。第六條門診護理工作交接是指門診護士將本身的工作內(nèi)容和患者情況交接給接班的護士的過程。第七條門診護理工作交接內(nèi)容包含以下方面：患者基本信息：姓名、年齡、門診號等；主訴和病情描述：患者主訴以及疾病的認真描述；醫(yī)囑執(zhí)行情況：包含醫(yī)生開具的藥物和治療等醫(yī)囑的執(zhí)行情況；特殊情況：如患者突發(fā)癥狀、處理措施等。第八條門診護理工作交接應以口頭交接和書面記錄相結合的方式進行。交接時應明確、準確，并進行雙向確認。第三章住院護理記錄與交接制度第九條住院護理記錄是指醫(yī)院住院科對患者住院期間護理工作的記錄。第十條住院護理記錄內(nèi)容應包含以下方面：患者基本信息：患者姓名、性別、年齡、身份證號碼等；入院記錄：患者住院前的病情描述、體格檢查結果等認真記錄；護理計劃：依據(jù)患者疾病情況訂立的護理計劃及護理目標；護理過程記錄：護士對患者在住院期間的護理工作和相關情況的認真記錄；醫(yī)囑執(zhí)行記錄：對醫(yī)生診斷結果的認真執(zhí)行情況記錄；給藥記錄：對患者在住院期間藥物使用的認真記錄；護理評估：依據(jù)患者疾病情況進行的護理評估結果；輸液輸血記錄：對患者輸液和輸血的認真記錄；出院記錄：患者出院前的病情描述、治療情況等認真記錄；簽名和日期：記錄人員的簽名和記錄日期。第十一條住院護理記錄應嚴格依照規(guī)定的格式進行書寫，書寫時應注意字跡清楚、內(nèi)容準確，不得顯現(xiàn)涂改現(xiàn)象。第十二條住院護理工作交接是指住院護士將本身的工作內(nèi)容和患者情況交接給接班的護士的過程。第十三條住院護理工作交接內(nèi)容包含以下方面：患者基本信息：姓名、年齡、住院號等；主訴和病情描述：患者主訴以及疾病的認真描述；醫(yī)囑執(zhí)行情況：包含醫(yī)生開具的藥物和治療等醫(yī)囑的執(zhí)行情況；特殊情況：如患者突發(fā)癥狀、處理措施等。第十四條住院護理工作交接應以口頭交接和書面記錄相結合的方式進行。交接時應明確、準確，并進行雙向確認。第四章管理措施第十五條違反本制度的護理工作人員將依照醫(yī)院相關規(guī)定受到紀律處分。對因違反規(guī)定給患者造成損失的，應承當相應的法律責任。第十六條醫(yī)院應對護理人員進行規(guī)范培訓，提高其護理技能和專業(yè)素養(yǎng)。第十七條醫(yī)院將定期對門診和住院護理記錄與交接制度進行評估和改進，以不絕提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平。第五章附則第十八條本制