骨肉瘤醫(yī)學(xué)課件

骨肉瘤病例討論王超超病人信息程××女性55歲農(nóng)民浙江上虞人主訴：右大腿腫脹伴疼痛1年現(xiàn)病史：患者于1年前體力勞動(dòng)后自覺(jué)右大腿下段持續(xù)性針扎樣疼痛，無(wú)壓痛，2月后出現(xiàn)進(jìn)行性增大的質(zhì)硬腫塊，邊界不清，活動(dòng)度差，皮膚表面可見明顯的靜脈，局部皮溫顯著升高，壓痛，無(wú)水腫，無(wú)發(fā)癢，無(wú)皮膚感覺(jué)障礙，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，行走后疼痛加劇，跛行?；颊哂?個(gè)月前就診于上虞中醫(yī)院，行X線、CT、MRI檢查，診斷為“股骨惡性腫瘤”，患者尚未做好手術(shù)準(zhǔn)備，給予止痛藥、中藥口服治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。近來(lái)，疼痛加重，夜間疼痛明顯，劇烈不能忍，腫塊繼續(xù)增大，今為求進(jìn)一步診斷并治療來(lái)我院，擬“右股骨下段骨腫瘤”收治入院。患者病來(lái)，神清精神可，胃口下降，睡眠可，二便無(wú)殊，一年內(nèi)體重下降十余斤。既往史：平素健康狀況一般，有貧血，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)結(jié)核病病史，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)其他傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)藥源性疾病，否認(rèn)食物過(guò)敏史，否認(rèn)食物中毒史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)重大疾病史，預(yù)防接種史具體不詳。個(gè)人史：出生并居住于浙江省上虞市，小學(xué)文化,農(nóng)民,否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史,否認(rèn)外地久居史,否認(rèn)毒物射線接觸史,否認(rèn)冶游史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)其他不良嗜好?；橛罚阂鸦椋?4歲結(jié)婚，育有1子1女，配偶及子女均體健。月經(jīng)初潮15歲，每次持續(xù)時(shí)間2-3天，周期27-28天，絕經(jīng)年齡50歲，經(jīng)量一般，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則。家族史：父已故，右腿膝關(guān)節(jié)炎三十余年，母體健，兄弟姐妹及其他家屬均體健，否認(rèn)糖尿病家族史，否認(rèn)血友病家族史，否認(rèn)高血壓家族史，否認(rèn)肥胖家族史，否認(rèn)腫瘤家族病史。專科檢查：T：37℃，P:70次/分，BP：108/69mmHg，R：20次/分，神志清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，心肺腹查體無(wú)殊。雙下肢未見畸形。右側(cè)大腿下段明顯腫大，可觸及一寬約8cm環(huán)狀皮下包塊，邊界欠清，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，局部皮溫高，表面皮膚無(wú)破潰，右下肢活動(dòng)受限，屈曲90度，左側(cè)無(wú)殊，雙下肢感覺(jué)正常，肌力Ⅴ級(jí)，肌張力不高，NS（－）。初步診斷：右股骨下段骨腫瘤入院相關(guān)檢查：1.超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定：CRP反應(yīng)蛋白45.80mg/L；2.紅細(xì)胞沉降率測(cè)定(ESR)：血沉93mm/1小時(shí)；3.腫瘤標(biāo)志物：鐵蛋白自動(dòng)法

686.5ng/ml,糖抗原153自動(dòng)法

56.8U/ml；4.血常規(guī)：中性粒細(xì)胞(%)74.0%,淋巴細(xì)胞(%)18.0%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.3510E12/L,血紅蛋白94g/L；

5.堿性磷酸酶正常影像檢查1.胸部正位片2.雙側(cè)腎上腺+雙腎+輸尿管+膀胱彩超3.肝膽脾胰彩超4.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查5.右股骨正側(cè)位片6.右股骨CT7.全身骨顯像8.MRI胸片兩肺紋理清晰，肺野內(nèi)未見明顯異常密度灶。兩肺門外形、位置無(wú)殊。心、大血管影輪廓、大小和位置在正常范圍以內(nèi)。兩膈面光整，肋膈角銳利。檢查結(jié)果:胸部正位片未見明顯異常X線征象。胸片兩肺紋理清晰，肺野內(nèi)未見明顯異常密度灶。兩肺門外形、位置無(wú)殊。心、大血管影輪廓、大小和位置在正常范圍以內(nèi)。兩膈面光整，肋膈角銳利。檢查結(jié)果:胸部正位片未見明顯異常X線征象。雙側(cè)腎上腺+雙腎+輸尿管+膀胱彩超雙側(cè)腎上腺+雙腎+輸尿管+膀胱彩超于右腎上極內(nèi)側(cè)與下腔靜脈之間，左腎上極內(nèi)側(cè)與腹主動(dòng)脈之間，雙側(cè)腎上腺未見明顯增大，未見明顯異?；芈暋２噬嗥绽諜z查血流未見明顯異常。雙腎形態(tài)、大小、位置正常范圍，包膜完整；腎實(shí)質(zhì)回聲均勻呈低回聲，皮髓質(zhì)境界清楚；集合系統(tǒng)未見明顯分離，其內(nèi)未見強(qiáng)光斑回聲。雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張，沿輸尿管走行追蹤掃查未能顯示明確異?；芈?。膀胱充盈可，膀胱壁結(jié)構(gòu)清晰，厚度正常,腔內(nèi)透聲佳，未見明顯異常回聲。檢查結(jié)果：未見異常。肝膽脾胰+后腹膜彩超肝膽脾胰+后腹膜彩超

肝外形大小正常范圍，表面光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲分布均勻，血管網(wǎng)清晰，各切面掃查未見明顯的囊實(shí)性占位病變。門靜脈主干內(nèi)徑正常范圍。左右肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張。膽囊外形大小正常，囊壁光整，無(wú)增厚，腔內(nèi)膽汁透聲佳，囊內(nèi)未見異?；芈暋Ｄ懣偣芪匆姅U(kuò)張，腔內(nèi)未見明顯異常。脾外形大小正常，輪廓光整，脾實(shí)質(zhì)回聲均勻細(xì)膩。胰腺外形大小正常范圍，邊界整齊清晰，內(nèi)部呈均勻分布，未見團(tuán)塊回聲，主胰管未見擴(kuò)張。后腹膜超聲掃查自腹主動(dòng)脈起始段向下追蹤掃查至左右髂血管分叉處，雙側(cè)腎門區(qū)、腹主A、下腔V周圍、胰腺周圍均未見明顯異?；芈?。

CDFI血流未見明顯異常。檢查結(jié)果:肝膽脾胰后腹膜未見明顯異常。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查子宮前位，萎縮，宮腔線分離約0.3cm。宮區(qū)回聲均勻，未見明顯占位灶。彩色血流顯像未見明顯異常。右卵巢變小變實(shí)，左卵巢未顯示。盆腔內(nèi)未見明顯游離液性暗區(qū)。檢查結(jié)果:子宮萎縮；宮腔少量積液。右股骨正側(cè)位片右股骨正側(cè)位片右股骨下段局部骨質(zhì)密度減低，鄰近骨膜不規(guī)則增厚，相應(yīng)部位軟組織明顯腫脹，內(nèi)未見異常密度影，右膝關(guān)節(jié)間隙未見明顯異常。檢查結(jié)果:右股骨下段骨質(zhì)、骨膜及軟組織改變，骨肉瘤首先考慮。右股骨CT右股骨CT右股骨下段內(nèi)側(cè)區(qū)域可見大片狀、蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)破壞，未累及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，鄰近股骨可見層狀骨膜反應(yīng)。右大腿下段內(nèi)后方可見巨大軟組織密度腫塊，其內(nèi)見散在斑點(diǎn)狀高密度影。檢查結(jié)果:右股骨下段骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，惡性腫瘤首先考慮，骨肉瘤可能，結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查。MRIMRI右股骨下段內(nèi)后緣骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)破潰，巨大軟組織腫塊形成，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等高信號(hào)，邊界不清，病變止于骺板，未達(dá)骨端。右側(cè)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、信號(hào)未見異常改變。檢查結(jié)果:右股骨下端惡性骨腫瘤首先考慮，骨肉瘤可能。全身骨顯像全身骨顯像全身骨骼顯像清晰,右股骨下段示蹤劑分布異常濃聚，余部位骨骼示蹤劑分布均勻，未見明顯示蹤劑濃聚或稀疏缺損區(qū)。雙腎顯影。檢查結(jié)果:右股骨下段骨質(zhì)代謝異?；钴S，請(qǐng)結(jié)合臨床。還需要什么檢查？肺部CT腹股溝淋巴結(jié)B超診斷？確診——病理活檢患者今在局麻下行骨腫瘤切開活檢術(shù)，術(shù)中可見腫塊位置表淺，位于皮下，可見假性包膜，切開包膜見腫塊呈魚肉狀，向深面組織蔓延，淺部與周圍組織界線尚清楚，無(wú)明顯粘連，表面切取部分腫瘤組織。之后逐層分離腫瘤周圍組織，暴露腫塊深面部分，直到股骨表面，于深面切取部分腫瘤組織。所有切取腫瘤組織均送病檢。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)程平穩(wěn)，術(shù)中出血100ml。術(shù)后患者安返病房，并予常規(guī)抗炎止血對(duì)癥支持治療。切開活檢病理結(jié)果病理號(hào):(200925913)病理結(jié)果:（右大腿）梭形細(xì)胞肉瘤。病理所見:表面組織送檢灰白組織2塊，大小1.5X1.0X0.5cm，鏡示：腫瘤細(xì)胞梭形，束狀，漩渦狀排列，細(xì)胞異型，核分裂像少見，侵犯骨質(zhì)。病理描述:送檢組織淺表未見明顯成骨，但難以與纖維母細(xì)胞為主的骨肉瘤鑒別。骨肉瘤骨肉瘤(osteosarcoma)是一種起源于間葉組織的惡性腫瘤,以能夠產(chǎn)生骨樣組織的梭形基質(zhì)細(xì)胞為特征，分為原發(fā)與繼發(fā)兩種。骨肉瘤好發(fā)年齡為骨骼發(fā)育旺盛時(shí)期（兒童及青少年，絕大多數(shù)10-25歲，<10歲很少，>40歲多繼發(fā)。男女之比為1.4：1。好發(fā)于股骨下端、脛骨上端與肱骨上端（生長(zhǎng)活躍的干骺端）。臨床表現(xiàn)疼痛與壓痛：生長(zhǎng)迅速腫瘤最顯著的癥狀，是骨膜受牽拉引起，變化：輕—重；間歇—持續(xù)；夜間痛。夜間痛、靜止痛，是與創(chuàng)傷及炎癥疾病造成的疼痛的主要區(qū)別。腫脹、壓迫與梗阻癥狀：局部發(fā)紅發(fā)熱，靜脈明顯或曲張腫塊功能障礙——關(guān)節(jié)活動(dòng)受限病理性骨折晚期：貧血，消瘦，食欲不振，體重下降，體溫升高實(shí)驗(yàn)室檢查堿性磷酸酶（ALP）升高血沉增快白細(xì)胞增高影像學(xué)檢查X線檢查是骨腫瘤最重要的檢查方法之一。胸片——早期發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。MRI：對(duì)軟組織和骨髓侵犯范圍最好。CT：骨皮質(zhì)的侵犯,骨折及骨化等腫瘤內(nèi)部特征的判斷很出色。DSA：識(shí)別腫瘤血供和進(jìn)行介入治療提供幫助。ECT：早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,但沒(méi)有特異性。X線征象長(zhǎng)骨干骺端偏一側(cè)的溶骨或成骨，或兩者兼具陰影，形狀不一，模糊不清。骨皮質(zhì)破壞骨膜反應(yīng)：Codman三角、蔥皮樣、梳狀、多層狀、日光放射狀等骨肉瘤（成骨型）骨肉瘤（溶骨型）混合型骨肉瘤Codman三角髓腔內(nèi)骨破壞大量瘤性成骨皮質(zhì)破壞日光放射狀X線特點(diǎn)骨骺干骺端病理檢查——確認(rèn)腫瘤唯一可靠檢查分為切開活檢和穿刺活檢注意：

1、途徑：盡量避開重要血管神經(jīng)的經(jīng)路

2、符合無(wú)瘤術(shù)原則

3、切取組織范圍診斷臨床表現(xiàn)+X線征象+病理活檢實(shí)驗(yàn)室檢查——輔助鑒別診斷良性骨腫瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：X線征象一般無(wú)骨膜反應(yīng)；找尋原發(fā)病灶；病理活檢有利于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。其它鑒別？骨囊腫：多無(wú)癥狀，病理骨折多發(fā)；X線征象長(zhǎng)管狀骨干骺端溶骨性破壞，骨皮質(zhì)變薄，周圍有薄的反應(yīng)骨，單房或多房，囊內(nèi)可見密度不均纖維陰影。良性骨腫瘤惡性骨腫瘤（原發(fā)性）癥狀先有腫塊生長(zhǎng)緩慢疼痛輕或無(wú)無(wú)全身癥狀先有疼痛生長(zhǎng)迅速疼痛重，夜間重發(fā)熱、貧血，晚期有惡液質(zhì)周部體征界限清楚表面無(wú)改變無(wú)壓痛、輕壓痛無(wú)轉(zhuǎn)移、少?gòu)?fù)發(fā)不清楚，周圍組織有浸潤(rùn)粘連皮膚發(fā)熱、靜脈擴(kuò)張壓痛明顯可轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高X線表現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)界限清楚骨皮質(zhì)完全或變薄無(wú)骨膜反應(yīng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)界限不清楚早期有破壞骨膜反應(yīng)明顯細(xì)胞形態(tài)分化成熟，近乎正常排列可紊亂異形明顯，大小不等，排列紊亂，核大深染，有核分裂化檢多無(wú)異常貧血、血沉增快，堿性磷酸可增高愈后愈后好死亡率高Enneking骨腫瘤分期良性腫瘤：阿拉伯?dāng)?shù)字(1、2、3)惡性腫瘤：羅馬數(shù)字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)分為3期。這套分期系統(tǒng)對(duì)于理解良、惡性骨腫瘤的生物學(xué)和臨床行為非常有意義。分期指標(biāo)：腫瘤的組織學(xué)分級(jí)（G)、解剖部位(T)和有無(wú)轉(zhuǎn)移(M)G分為G0(良性)、G1(低度惡性)和G2(高度惡性)；T分為T0(囊內(nèi))、T1(囊外間室內(nèi))和T2(囊外間室外)；M分為M0(未轉(zhuǎn)移)和M1(有轉(zhuǎn)移)。骨腫瘤的Enneking分期類型分期描述等級(jí)部位轉(zhuǎn)移

良性1潛在的G0T0M02活動(dòng)的G0T0M03侵襲性G0T1-T2M0-M1惡性I低度惡性IA間室內(nèi)G1T1M0IB間室外G1T2M0II高度惡性IIA間室內(nèi)G2T1M0IIB間室外G2T2M0III遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移IIIA間室內(nèi)G1-2T1M1IIIB間室外G1-2T2M1

手術(shù)方法分類分類局部截肢囊內(nèi)切開活檢、刮除、大塊切除大塊截肢邊緣性邊緣切除、切除活檢邊緣性截肢廣泛性廣泛性切除(間室內(nèi))廣泛性截肢(經(jīng)骨)根治性根治性切除(間室外)根治性截肢(經(jīng)關(guān)節(jié))

不同分期骨腫瘤推薦采用的手術(shù)切除范圍囊內(nèi)切除1、2期良性腫瘤:腫瘤刮除術(shù)聯(lián)合輔助治療的部分3期腫瘤:擴(kuò)大刮除邊緣切除無(wú)浸潤(rùn)的良性軟組織腫瘤聯(lián)合輔助治療的3期腫瘤復(fù)發(fā)的良性2、3期骨腫瘤選擇性的、術(shù)前輔助化療、放療效果良好的惡性腫瘤廣泛切除反復(fù)復(fù)發(fā)的3期良性腫瘤大多數(shù)進(jìn)行或未進(jìn)行輔助治療的惡性骨與軟組織腫瘤根治切除復(fù)發(fā)性惡性腫瘤骨惡性腫瘤發(fā)生病理骨折無(wú)法準(zhǔn)確判斷浸潤(rùn)范圍的惡性腫瘤治療1.化療

化療藥物：阿霉素(ADM)、順鉑(DDP)和大劑量甲氨蝶呤(MTX)。其他不良反應(yīng)較小的藥物如異環(huán)磷酰胺(IFOS)、長(zhǎng)春新堿(VCR)也應(yīng)用于聯(lián)合化療。新輔助化療動(dòng)脈灌注化療：動(dòng)脈灌注化療的腫瘤組織反應(yīng)優(yōu)于靜脈灌注化療,可以將更高含量的藥物直接輸送到腫瘤內(nèi)部,增加腫瘤壞死反應(yīng),提高保肢率。新輔助化療作用：

①較早進(jìn)行化療,可對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶起殺滅作用,避免了因手術(shù)時(shí)間的耽擱和機(jī)體抵抗力降低而促進(jìn)轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng);②殺滅原發(fā)灶有利于保肢手術(shù)的進(jìn)行;③評(píng)估術(shù)前化療效果,調(diào)整術(shù)后化療方案;④根據(jù)術(shù)前化療效果,判斷預(yù)后,而且術(shù)前化療可利用腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈給藥或高溫隔離肢體灌注化療等方法以提高腫瘤細(xì)胞壞死率,提高保肢術(shù)的安全性。2.手術(shù)治療保肢術(shù)⑴手術(shù)指征:①Enneking分期A期,對(duì)化療反應(yīng)好的B期,主要神經(jīng)、血管未受累;②全身情況及局部軟組織條件允許,可以達(dá)到廣泛性切除;③無(wú)轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移病灶可以治愈;④患者有強(qiáng)烈的保肢愿望;⑤經(jīng)濟(jì)上能承受高強(qiáng)度的化療。

⑵手術(shù)禁忌證:①腫瘤周圍的主要神經(jīng)血管受侵犯②在根治手術(shù)前或在術(shù)前化療期間發(fā)生病理性骨折③腫瘤周圍軟組織條件不好④不正確的切開活檢,污染周圍正常組織或使切口周圍皮膚瘢痕化,彈性差,血運(yùn)不好。保肢術(shù)⑶手術(shù)方法：人工假體置換術(shù)、異體骨半關(guān)節(jié)移植術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)和瘤骨滅活再植術(shù)。⑷切緣范圍截骨平面:腫瘤邊緣以外5厘米軟組織切除范圍:反應(yīng)區(qū)外1-5厘米截肢術(shù)

手術(shù)指征：就診較晚、破壞廣泛、對(duì)其他輔助治療無(wú)效或沒(méi)有條件進(jìn)行化療的骨惡性腫瘤（ⅡB期）。3.免疫治療：如白細(xì)胞介素2（interleukin,IL2）和脂質(zhì)體包裹胞壁三肽磷脂?；被掖?L-MTPPE)，后者并非化療藥，而是高效的免疫調(diào)節(jié)劑，其強(qiáng)大的抗骨肉瘤作用已為許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。L-MTPPE可激活人類殺腫瘤的單核細(xì)胞,誘導(dǎo)提高外周血中的腫瘤壞死因子與IL26,而且不受ADM、DDP等化療藥物的影響。4.放射治療：不適于手術(shù)治療者可采用放療。5.分子靶向治療6.基因治療治療方式-截肢術(shù)

患者今在麻醉下行右大腿腫瘤截肢術(shù)，術(shù)中見右膝關(guān)節(jié)處腫脹，表面靜脈充盈明顯。術(shù)中充分切斷軟組織后充分游離股骨粗隆及股骨頸，股骨頭后將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，脫出股骨頭。切除患肢中腫瘤送病理，患肢送太平間處理。髖臼內(nèi)放置一根18號(hào)引流管，嚴(yán)密止血，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后，逐層對(duì)合并縫合游離關(guān)節(jié)近端軟組織，縫合皮膚。切口處以無(wú)菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎。手術(shù)順利，術(shù)后患者送復(fù)蘇室復(fù)蘇，并予常規(guī)抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持治療