《重癥醫(yī)學(xué)與復(fù)蘇》課件

第七章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

成都軍區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉暢2021-5-18第一節(jié)重癥監(jiān)測治療概述重癥監(jiān)護治療病房〔intensivecareunit,ICU〕，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治危重病人的專業(yè)科室。歷史上第一個ICU1958年在美國建成。2021獲批成為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。概述ICU特點：收治重要臟器功能不全的危重病人；具有最先進的診斷、治療手段；進行連續(xù)、動態(tài)、全面的監(jiān)測；

早診斷、早處理；ICU護士訓(xùn)練有素；ICU的水平和規(guī)模是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的內(nèi)容和標(biāo)志之一。概述ICU設(shè)置：規(guī)模小：綜合性ICU規(guī)模大〔500張以上〕：設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科ICU床位數(shù)：綜合醫(yī)院〔2%—8%〕概述概述ICU室內(nèi)要求：光線充足：自然光、燈光；床旁有氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引系統(tǒng)；各床旁必備多功能插座、雙線電源保障供電；床頭設(shè)有監(jiān)測儀、輸液泵、多用支架、多功能吊塔；隔離病房備有專用急救藥品、洗手池。概述ICU的設(shè)備配備：心電監(jiān)測記錄儀、除顫儀、呼吸機、纖維支氣管鏡、床旁血濾機；診斷儀器設(shè)備：血氣分析儀、床旁X線機、超聲儀；護理設(shè)備：微型電腦輸液泵、冰毯、冰帽，急救車〔用具、用藥〕。心電監(jiān)護儀金寶血濾機器吊塔醫(yī)護工作站輸液泵呼吸機體外膜氧合機ECMO百特血濾機器概述ICU的?？漆t(yī)生：中華醫(yī)學(xué)會開展“重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)及?？茣T隊伍建設(shè)工程〔ChineseCriticalCareCertifiedCourse,簡稱5C〕〞ICU工作內(nèi)容ICU工作內(nèi)容〔二〕監(jiān)測治療的內(nèi)容——循環(huán)系統(tǒng)〔1〕心電圖監(jiān)測心率、心律、心肌缺血ICU工作內(nèi)容〔二〕監(jiān)測治療的內(nèi)容——循環(huán)系統(tǒng)〔2〕血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測：心電監(jiān)護，超聲；有創(chuàng)監(jiān)測：中心靜脈置管監(jiān)測CVP，肺動脈漂浮導(dǎo)管，PICCO〔PulseindicatorContinousCadiacOutput〕。

ICU工作內(nèi)容〔二〕監(jiān)測治療的內(nèi)容——循環(huán)系統(tǒng)〔3〕組織灌注監(jiān)測根底監(jiān)測〔大循環(huán)〕：BPHRSPO2器官與外周灌注監(jiān)測：神志UO皮溫皮色 毛細血管再充盈微循環(huán)監(jiān)測：OPS等組織氧合與代謝： 血氣：pHBEGAPScvO2LacICU工作內(nèi)容乳酸的生成Lac<2mmol/lICU工作內(nèi)容高Lac血癥評價灌注指標(biāo)Lac非缺氧Lac正常異常缺氧Lac微循環(huán)失調(diào)？代謝相關(guān)來源持續(xù)腎上腺素分泌炎癥反響高代謝肝功能衰竭其他不明來源↓DO2↑VO2不明原因發(fā)熱疼痛煩躁前負(fù)荷↓

CO↓貧血局部缺氧評價DO2VO2ICU工作內(nèi)容CO高ScvO2低血流量過多炎癥反響ScvO2低心排心源性休克低氧耗貧血，低氧，氧耗增加高高低低ScvO270-75%ICU工作內(nèi)容〔二〕監(jiān)測治療的內(nèi)容——呼吸系統(tǒng)〔1〕呼吸功能監(jiān)測：呼吸機、血氣分析參數(shù)正常值參數(shù)正常值Vt（ml/kg）6～10SaO2(%)96～100RR(BPM)12～20QS/QT(%)3～5VD/VT0.25～0.40VC(ml/kg)65～75PaCO2（mmHg）35～45MIF(cmH2O)75～100PaO2(mmHg)80～100氧合指數(shù)>300PaO2/FiO2ICU工作內(nèi)容〔二〕監(jiān)測治療的內(nèi)容——呼吸系統(tǒng)〔2〕呼吸治療氧療：輕度通氣障礙、肺部感染；方法分高流量和低流量供氧。ICU工作內(nèi)容〔二〕監(jiān)測治療的內(nèi)容——呼吸系統(tǒng)〔2〕呼吸治療機械通氣適應(yīng)癥：呼吸衰竭通氣異常：呼吸肌衰竭、通氣驅(qū)動降低，氣道阻力增加；氧合異常：ARDS、需要呼氣末正壓；需要鎮(zhèn)靜、肌松。ICU工作內(nèi)容〔二〕監(jiān)測治療的內(nèi)容——呼吸系統(tǒng)〔2〕呼吸治療機械通氣禁忌癥：沒有絕對禁忌癥張力性氣胸；大咯血；肺大皰；嚴(yán)重心衰。ICU工作內(nèi)容〔二〕監(jiān)測治療的內(nèi)容——呼吸系統(tǒng)〔2〕呼吸治療機械通氣并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)肺損傷：氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷；呼吸機相關(guān)肺炎：機械輔助通氣48H后發(fā)生；氧中毒：FiO2>60%，小于等于50%平安；膈肌功能不全。ICU工作內(nèi)容〔二〕監(jiān)測治療的內(nèi)容——呼吸系統(tǒng)〔2〕呼吸治療機械通氣常用模式：

CMV；AC：呼吸機送氣由病人吸氣觸發(fā)；SIMV；PSV：只適合有自主呼吸的患者。病情評估APACHEⅡ評分1985年提出，準(zhǔn)確合理，應(yīng)用普遍；包括A：12項急性生理評分，B：年齡評分，C：慢性健康評分；8-15輕度危險，15-20中度危險，20以上嚴(yán)重危險。病情評估MODS評分1