神經(jīng)干(叢)阻滯麻醉 PP課件

神經(jīng)干（叢）

阻滯麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯局部靜脈麻醉習(xí)慣上所稱的局部麻醉不包括椎管內(nèi)麻醉(硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯)。局部麻醉神經(jīng)干阻滯

硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(也稱脊麻)一.局麻藥的藥理

化構(gòu)與分類

根據(jù)局麻藥的麻醉效能，分為三類：麻醉作用弱，作用時(shí)間短：普魯卡因麻醉作用和作用時(shí)間均為中等：利多卡因麻醉作用強(qiáng)和作用時(shí)間長：布比卡因,羅哌卡因和丁卡因。表1．常用局麻藥比較2局部麻醉適應(yīng)證和禁忌癥3·注意事項(xiàng)(1)要求病人清醒合作（2)必須熟悉定位的標(biāo)志。(3)一般宜采用簡便、安全和易于成功的方法(4)誤傷體腔(如胸膜腔等)或臟器后可引起嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥4局麻藥的不良反應(yīng)

毒性反應(yīng):血液中局麻藥的濃度超過機(jī)體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀。過敏反應(yīng)局部神經(jīng)毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)常見原因：一次用量超過限量。誤注入血管。作用部位血管豐富，未酌情減量，或未 加用腎上腺素。病人因?yàn)轶w質(zhì)衰弱等原因使耐受力降低。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：輕度中毒：嗜睡、眩暈、多語、寒戰(zhàn)、 驚恐不安及定向力障礙。重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉 震顫、抽搐或驚厥。循環(huán)系統(tǒng)

早期由于CNS興奮，表現(xiàn)為血壓上升，心率加快。隨著血藥濃度的上升，局麻藥可以對(duì)心肌、心傳導(dǎo)系 統(tǒng)、周圍血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制，引起血管擴(kuò) 張，回心血量減少。心肌收縮力減弱，心輸出量下 降，血壓降低。當(dāng)血藥濃度極高時(shí)，周圍血管廣泛擴(kuò)張，房室傳導(dǎo)阻 滯，心動(dòng)過緩，最后心跳驟停。呼吸系統(tǒng)呼吸急促，困難或呼吸抑制。發(fā)生毒性反應(yīng)后：停藥，地西泮0.05～0.1mg/kg，靜脈注射；咪達(dá)唑倫0.02～0.08mg/kg，靜脈注射；呼吸支持：面罩吸氧、嚴(yán)重者行氣管插管，機(jī)械通氣。循環(huán)支持：輸液、升壓藥維持血壓、阿托品治療心動(dòng)過緩。抽搐或驚厥：咪達(dá)唑倫0.05～0.1mg/kg靜脈注射；2%硫噴妥鈉3～8ml,靜脈注射。心跳驟停：立即行心肺腦復(fù)蘇。

局麻藥中加用腎上腺素的作用能使局部血管收縮，延緩局麻藥吸收，起效時(shí)間增快，阻滯效能加強(qiáng)，作用時(shí)間延長減輕局麻藥的毒性反應(yīng)消除局麻藥引起的血管擴(kuò)張作用，減少創(chuàng)面滲血除羅派卡因本身具有縮血管作用，不加用腎上腺素外，其他局麻藥在無禁忌證的情況下都應(yīng)加用腎上腺素，配成1/200000~1/400000的濃度腎上腺素一次用量最好不超過0.20~0.25mg。應(yīng)注意在末梢動(dòng)脈部位，如手指、足趾、陰莖等處，局麻藥中不加腎上腺素，以防引起組織壞死。氣管內(nèi)表面麻醉的局麻藥液中不加腎上腺素，因?yàn)槟I上腺素可引起氣管平滑肌擴(kuò)張，加速局麻藥的吸收局麻藥中不加或少加腎上腺素

對(duì)老年病人甲狀腺功能亢進(jìn)糖尿病周圍血管痙攣性疾病病人采用氟烷全麻的病人三．

常用局麻方法

4.神經(jīng)干(叢）阻滯將局麻藥注射到神經(jīng)干(叢)旁，暫時(shí)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為NB(nerveblock)。其特點(diǎn)是只注射一處即可獲得較大的麻醉區(qū)域。操作原則：操作者必須熟悉局部解剖定位要準(zhǔn)確充分的麻醉前訪視、取得病人合作控制局麻藥的劑量，避免發(fā)生毒性反應(yīng)頸叢神經(jīng)阻滯

淺頸神經(jīng)叢在頭頸部的分布枕小神經(jīng)耳大神經(jīng)膈神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)2·頸叢阻滯適應(yīng)證與禁忌癥3·頸淺叢神經(jīng)阻滯方法病人取去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)在胸鎖乳頭肌后緣中點(diǎn)作標(biāo)記，即為穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒皮膚用長5~6cm22G針由標(biāo)記點(diǎn)垂直刺人皮膚，緩慢進(jìn)針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在頸闊肌的表面(胸鎖乳突肌淺表)再向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤注射，以分別阻滯枕小、耳大、肌皮和鎖骨上神經(jīng)，一般用1%利多卡因5ml加0.25%布比卡因5ml及1:1000的腎上腺素0.1ml，于兩側(cè)各注5m1即可。4·頸深叢神經(jīng)阻滯方法并發(fā)癥

局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔引 起全脊椎麻醉局麻藥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)阻滯，避免兩側(cè)同時(shí)行頸深叢阻滯喉返神經(jīng)阻滯Horner綜合征系頸交感神經(jīng)被阻滯所致，表現(xiàn)為患側(cè)眼裂縮小、瞳孔縮小、眼結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅及無汗椎動(dòng)脈刺傷引起出血臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝阻滯法

（3)優(yōu)點(diǎn):易于掌握，對(duì)肥胖或不易合作的小兒較為適用小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部不易引起氣胸。

（4)缺點(diǎn):尺神經(jīng)阻滯起效遲，有時(shí)需增加藥液容量才被阻滯有損傷椎動(dòng)脈的可能有誤人蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙的危險(xiǎn)不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸。鎖骨上阻滯法

（3)優(yōu)點(diǎn):易于掌握，對(duì)肥胖或不易合作的小兒較為適用小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部不易引起氣胸。

（4)缺點(diǎn):尺神經(jīng)阻滯起效遲，有時(shí)需增加藥液容量才被阻滯有損傷椎動(dòng)脈的可能有誤人蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙的危險(xiǎn)不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸。腋路阻滯法腋路臂叢阻滯成功的標(biāo)志為針隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)回抽無血注藥后呈梭形擴(kuò)散同時(shí)病人可訴上肢發(fā)麻上肢尤其前臂不能抬起皮膚表面血管擴(kuò)張3)優(yōu)點(diǎn):其位置表淺，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，易于阻滯不會(huì)引起氣胸不會(huì)阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)無誤人硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險(xiǎn)4)缺點(diǎn):

肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能應(yīng)用此法局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率較高上臂阻滯效果較差并發(fā)癥

毒性反應(yīng)氣胸，血胸