醫(yī)院藥學 課件 模塊七合理用藥指導課件

高職高?！笆奈濉彼帉W類專業(yè)系列教材（第3版）醫(yī)院藥學全國高職高專藥學類專業(yè)“十四五”系列教材（第3版）模塊七合理用藥指導情境導入——妊娠期婦女用藥一女性患者，妊娠11周。因患上呼吸道感染到某醫(yī)院就診，醫(yī)生給她開具的藥品是復方氨酚烷胺膠囊。藥師分析處方后跟醫(yī)生提出處方不合理，并指出妊娠3～12周是胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，對藥物高度敏感，最易受到藥物的影響導致某些器官和系統(tǒng)畸形，復方氨酚烷胺膠囊中所含的鹽酸金剛烷胺為妊娠期慎用藥品，建議更換其它藥品。孕婦用藥直接關系到下一代的健康，藥師開展合理用藥指導已成為醫(yī)院臨床藥學服務領域的一項重要工作。項目一合理用藥概述合理用藥是以當代藥物和疾病的理論和知識為基礎，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?。在合理用藥的過程中，個體化用藥是核心。即根據(jù)對患者的正確診斷，參考患者的個體狀況（包括年齡、性別、種族、個體差異、社會文化等諸多因素），在當代最新的藥物和疾病理論的指導下，選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥劑量、給藥方案，并按合理的時間間隔完成正確的療程，達到預期的治療目標，以期有效、安全、經(jīng)濟地預防和治療疾病。一、合理用藥的概念合理用藥的影響因素醫(yī)生、藥師、護士、患者、藥品生產(chǎn)企業(yè)等都是影響因素，而實際涉及的影響因素遠不止這些。醫(yī)學因素藥學因素政策因素社會因素患者因素其他因素二、合理用藥的基本要素

安全性有效性經(jīng)濟性適當性三、合理用藥的基本原則

正確診斷，嚴格掌握適應證明確患者的治療目標結(jié)合患者狀況選用藥物規(guī)范用藥指導注意方便用藥合理聯(lián)用藥物一二三六五四項目二特殊人群的合理用藥一、肝腎功能不全患者的合理用藥（一）肝功能不全合理用藥診斷明確，選用安全范圍大的藥物避免或慎用肝毒性藥品調(diào)整給藥劑量和給藥周期注意藥物間相互作用，分清肝藥酶誘導劑與肝藥酶抑制劑腎功能正常的情況下?lián)Q用腎排泄藥物進行治療藥物監(jiān)測注意觀察臨床療效，并定期檢測肝功能，及時調(diào)整診斷明確，選用安全范圍大的藥物優(yōu)先使用腎毒性小的藥物，避免或慎用腎毒性藥物正確判斷腎功能損害程度以及營養(yǎng)代謝和內(nèi)環(huán)境狀況避免采用有腎毒性協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方法調(diào)整藥物的劑量和給藥方案可根據(jù)具體醫(yī)療條件進行治療藥物監(jiān)測，做到給藥方案個體化可在肝功能正常的情況下選用雙通道（肝腎）排泄的藥物在治療過程中注意觀察臨床療效及毒性反應，及時調(diào)整（一）腎功能不全時合理用藥二、兒童的合理用藥優(yōu)先考慮使用口服給藥神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育未成熟，可適當加大鎮(zhèn)靜劑的用量母乳是嬰兒的主要食物，注意藥物從乳汁進入體內(nèi)影響水及電解質(zhì)的代謝的藥物需調(diào)整劑量和用藥間隔糖皮質(zhì)激素影響正常的生長發(fā)育，少用，慎用口服給藥依從性更好，可選擇適合兒童的劑型慎用和禁用對兒童的骨骼和牙齒發(fā)育有影響的藥物新生兒期0-28天嬰幼兒期1月~3周歲兒童期3周歲~12周歲給藥途徑以靜脈滴注為優(yōu)藥物選用需慎重注意特殊新生兒藥物用量宜少兒科處方的用藥指導醫(yī)生給某一患兒開處方如下，請問如何進行用藥指導？阿奇霉素顆粒0.25g×6包0.25gq.d.蒙脫石散3g×10包2gt.i.d.

實例解析三、老年人的合理用藥（一） 老年人的疾病特點1．一人多病2．癥狀不典型3．發(fā)展快、多臟器衰竭4．并發(fā)癥多5．藥物耐受性差，不良反應多影響吸收消化液分泌減少、胃腸道蠕動減慢影響吸收影響分布老年人體液量減少，脂肪組織相對增加，血漿蛋白減少，水溶性藥物分布容積減少，而脂溶性藥物分布容積增大，游離型藥物濃度增加影響代謝肝藥酶活性下降、白蛋白合成減少，代謝減慢，游離型藥物增加影響排泄腎功能減退、半衰期延長，易引起電解質(zhì)紊亂（二）老年人服藥的藥動學、藥效學特點

老年人對部分藥物的反應性增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、利尿藥、抗高血壓藥等老年人對部分藥物的反應性降低β受體激動劑、阻斷劑老年人用藥個體差異大1.切實掌握用藥指征，用藥從簡藥物合用品種控制在3～4種2.選擇適當?shù)慕o藥劑量，做到用藥個體化從小劑量開始，逐漸增加到合適的劑量3.加強用藥期間的監(jiān)測監(jiān)測肝、腎功能，重視患者對藥物使用的主觀感受4.選擇適宜的給藥方法，提高用藥依從性對于需長期給藥的老年人，應盡可能口服給藥。藥物的標簽應明顯標注藥物名稱和用法用量，用藥后最好有明顯標記（三）老年人合理用藥的原則四、妊娠期和哺乳期婦女的合理用藥（一）藥物對孕婦和胎兒的影響妊娠初始3個月胎兒各器官處于高度分化，藥物可造成畸形，如葉酸拮抗劑甲氨蝶呤，可致顱骨和面部畸形、腭裂等。妊娠5個月

四環(huán)素可使嬰兒牙齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不全、骨生長障礙；長期缺乏維生素A會引起新生兒白內(nèi)障。妊娠后期胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)仍然會受到藥物的影響；妊娠后期使用抗凝藥華法林、阿司匹林等會導致孕婦產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血；分娩前應用氯霉素可引起新生兒循環(huán)障礙和灰嬰綜合征。本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊?，如利巴韋林（二）藥物藥物對妊娠的危險性分級A級B級C級D級X級在妊娠3個月的婦女未見到對胎兒危害的跡象，如甲狀腺片在動物繁殖性研究中，未見到對胎兒的影響。并未進行孕婦的對照研究，如青霉素類、甲硝唑動物的研究證明有對胎兒有毒性（致畸或殺死胚胎），并未進行孕婦的對照研究。本類藥物只在權衡后應用，如阿托品。對胎兒的危害性，用于孕婦受到死亡的威脅或患有嚴重的疾病，且其他藥物雖然安全但無效的情況，如四環(huán)素。（三）妊娠期和哺乳期婦女的合理用藥原則1.妊娠期合理用藥原則正確掌握妊娠婦女的妊娠階段，避免使用不合適藥物盡量不用分級不明的藥物，盡量選用A、B級的藥物。如孕期抗菌藥物的首選青霉素類用藥權衡利弊2.哺乳期婦女的合理用藥權衡利弊后慎重選藥為防止蓄積應適時哺乳避免在乳母血藥濃度高峰期間哺乳選用影響小的替代藥物如乳母患泌尿道感染時，不用磺胺藥而用氨芐西林代替藥物有害時應暫停哺乳

妊娠期婦女的用藥教育藥師在對妊娠期婦女進行藥學服務時，應做好用藥教育，囑其樹立正確的用藥觀念：①能少用的藥物絕不多用；可用可不用的，則不用。②切忌自己濫用藥物或聽信“偏方”、“秘方”，以防發(fā)生意外。③避免應用廣告藥品或不了解的新藥。④服用藥物時，注意包裝上的孕婦“慎用”、“忌用”、“禁用”字樣。⑤倡導健康的生活方式，注意飲食均衡、情緒穩(wěn)定、避免過度緊張，妊娠中后期可適量運動。妊娠期婦女的用藥安全涉及每一個家庭的幸福，做好妊娠期婦女的用藥教育，是藥師義不容辭的責任?！菊n程思政微課堂】抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。合理使用抗菌藥物是指在臨床病原微生物標本檢測的指導和明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，并采取適當?shù)膭┝亢童煶?，以達到殺滅病原微生物控制感染的目的。項目三藥物的臨床應用指導原則一、抗菌藥物的臨床應用指導原則1．診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物2．盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌3．抗菌藥物的經(jīng)驗治療4．按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥5．綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（一）抗菌藥物的臨床應用基本原則品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)療程抗菌藥物的聯(lián)合應用制訂治療方案時考慮要素：（二）抗菌藥物預防性應用的基本原則1．非手術患者抗菌藥物的預防性應用基本原則用于暴露于致病菌感染的高危人群預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況。不應預防使用抗菌藥物的情況：

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。?/p>

昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；

留置導尿管、留置深靜脈導管、建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。2．圍手術期抗菌藥物的預防性應用（1）目的：主要是預防手術部位感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。（2）基本原則：應根據(jù)手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。（三）非限制使用級抗菌藥物：指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物：指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物：包括以下情形之一的抗菌藥物：①具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物。②需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。④價格昂貴的抗菌藥物。（一）抗菌藥物的分級管理1.劃分標準2.管理辦法（1）臨床選用抗菌藥物應根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮。（2）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用級抗菌藥物處方。（3）患者需要應用限制使用級抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。（4）應用特殊使用級抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名，且不得在門診使用。（5）緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。

課堂互動通過以上的學習，請同學們結(jié)合生活經(jīng)歷討論：1.感冒的時候您會用抗菌藥嗎？2.您用過哪些類別的抗菌藥？3.這些抗菌藥是醫(yī)生所開還是藥店店員推薦？4.為了減少耐藥細菌的產(chǎn)生，在平常用到抗菌藥物時，您認為應當怎么做？生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機體內(nèi)外環(huán)境平衡起著重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應用，避免或減少不良反應，保障患者的用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費用，中華醫(yī)學會特制定了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》，規(guī)范糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應用。項目三藥物的臨床應用指導原則二、糖皮質(zhì)激素藥物的臨床應用指導原則1．嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應證與禁忌證（1）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況：

對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術后；骨折；創(chuàng)傷修復期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴重高血壓；嚴重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動性肺結(jié)核；較嚴重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。（2）慎用糖皮質(zhì)激素的情況：庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術后的患者慎用；急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用；感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用。（一）糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則2．合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案終身替代治療：原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥短程療法：療程小于1個月。用于感染或變態(tài)反應類疾病沖擊療法：療程多小于5天。用于危重癥患者的搶救中程治療：療程3個月以內(nèi)。用于病程較長且多器官受累性疾病長程治療：療程大于3個月。用于器官移植后；慢性自身免疫疾病。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。3．重視疾病的綜合治療嚴重感染患者，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，可使用糖皮質(zhì)激素抗炎、抗休克。4．監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應使用中應密切監(jiān)測不良反應，如感染、代謝紊亂（電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應監(jiān)測生長和發(fā)育情況。5．注意停藥反應和反跳現(xiàn)象課堂互動以下情況應用糖皮質(zhì)激素治療時，應分別采取什么治療方案？1.慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥2.過敏性休克3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（二）糖皮質(zhì)激素在特殊人群中應用的基本原則哺乳期患者妊娠期患者兒童患者接受中等劑量、中程治療方案時不應哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。根據(jù)年齡、體表面積、疾病嚴重程度等確定糖皮質(zhì)激素治療方案大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕，孕婦慎用糖皮質(zhì)激素

藥師回答是否妥當？

某醫(yī)生為一7歲患兒開具吸入用布地奈德混懸液，用于緩解支氣管哮喘急性發(fā)作。家長取藥后發(fā)現(xiàn)是激素類藥物，非常擔心孩子使用后會有副作用，遂來到藥師窗口詢問藥師，藥師回答：之前遇到過類似情況，也開了這個藥，醫(yī)生開出藥物是合適的，不會有太大影響。請問在當時情境下，該藥師回答是否妥當？如果您是藥師，您會如何回答以減少家長的顧慮呢？【課程思政微課堂】（三）糖皮質(zhì)激素臨床應用管理1．嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2．沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。3．長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴格記錄救治過程。質(zhì)子泵抑制劑廣泛用于治療急、慢性消化系統(tǒng)酸相關性疾病，包括胃食管反流病、卓-艾綜合征、消化性潰瘍、上消化道出血及相關疾病，根除幽門螺桿菌感染，以及預防和治療應激性胃黏膜病變等。常用質(zhì)子泵抑制劑有：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑和艾普拉唑等。項目三藥物的臨床應用指導原則二、質(zhì)子泵抑制劑的臨床應用指導原則（一）質(zhì)子泵抑制劑合理應用的基本原則1．嚴格遵循適應證用藥注意口服制劑或注射制劑適應證有所差異。2．合理制訂治療方案品種選擇適宜的藥物用法用量制訂個體化給藥方案療程最短療程抑酸劑的聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑不應與其他抑酸劑聯(lián)合使用。3．關注藥物相互作用改變胃內(nèi)pH而影響其他藥物的吸收與其他藥物酶誘導劑、酶抑制劑或底物合用需警惕本類藥多為為弱堿性，與酸性藥物發(fā)生中和反應，宜單獨輸注，選擇適宜溶媒患者，男，60歲，3個月前行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，術后開具處方：奧美拉唑腸溶片20mgpoq.d，硫酸氫氯吡格雷片75mgpoq.d。該處方為藥物聯(lián)用是否恰當？實例解析

（二）質(zhì)子泵抑制劑在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則肝、腎功能減退患者老年患者妊娠期和哺乳期患者兒童患者調(diào)整品種及劑量考慮腎功能減退程度、藥物在人體內(nèi)清除途徑和比例老年人與青年人服藥劑量基本相似肝功能不全者，需減量肝腎發(fā)育尚不完全藥動學特點與成年人差異大臨床應用經(jīng)驗有限，且兒童劑型較少不推薦妊娠期婦女和哺乳期使用妊娠前1個月以及妊娠的第1~3個月避免使用大部分質(zhì)子泵抑制劑服藥期間應暫停哺乳國家衛(wèi)健委發(fā)布《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》、《抗腫瘤藥物臨床合理應用管理指標》、《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》對抗腫瘤藥的使用作出了明確的規(guī)定。其中的抗腫瘤藥物是指通過細胞殺傷、免疫調(diào)控、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等途徑，在細胞、分子水平進行作用，達到抑制腫瘤生長或消除腫瘤的藥物，一般包括化學治療藥物、分子靶向治療藥物、免疫治療藥物、內(nèi)分泌治療藥物等，不包括止吐藥、鎮(zhèn)痛藥、升白藥等輔助抗腫瘤治療的藥物。項目三藥物的臨床應用指導原則四、抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（一）抗腫瘤藥的分級管理普通使用級限制使用級除限制使用級抗腫瘤藥物外的其他抗腫瘤藥物具有下列特點之一:①藥物毒副作用大，納入毒性藥品管理，適應證嚴格，禁忌證多，須由具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)務人員使用，使用不當可能對人體造成嚴重損害的抗腫瘤藥物﹔②上市時間短、用藥經(jīng)驗少的新型抗腫瘤藥物;③價格昂貴、經(jīng)濟負擔重的抗腫瘤藥物。課堂互動請查閱資料，判斷以下哪幾類抗腫瘤藥物被列入限制使用級？A.抗代謝藥B.細胞免疫治療C.烷化劑D.腫瘤疫苗E.抗腫瘤抗生素抗腫瘤藥物臨床應用是否合理，基于兩方面：有無抗腫瘤藥物應用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。病理組織學確診后方可使用部分需靶點檢測后方可使用嚴格遵循適應證用藥體現(xiàn)患者治療價值特殊情況