《頭痛中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課件

第五節(jié)頭痛

cephalalgia

黃岡市三醫(yī)院孫衛(wèi)軍中醫(yī)內(nèi)科學(xué)目的要求及自學(xué)提綱1．熟悉頭痛的病因。2．熟悉頭痛辨證及辨病。3．掌握頭痛常見證候的特點(diǎn)和治療方藥，以及根據(jù)頭痛的不同部位，酌配引經(jīng)藥。4.了解偏頭痛、真頭痛的定義。

頭痛

cephalalgia

概述診查要點(diǎn)辨證論治病因病機(jī)

思考題及病案概述一、概念二、沿革三、討論范圍一、概念：定義是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。部位頭痛是臨床常見的自覺病癥，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可見于多種疾病過程中。疼痛部位部位：前額、顳部、頂部、枕部經(jīng)脈：陽(yáng)明、少陽(yáng)、厥陰、太陽(yáng)二、文獻(xiàn)摘要①頭痛一證首載于?內(nèi)經(jīng)?。稱之“首風(fēng)〞、“腦風(fēng)〞。②?傷寒論?論及太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、厥陰病均有頭痛的見證。③?東垣十書?中，將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛。根據(jù)病因病癥不同而有“傷寒頭痛〞、“濕熱頭痛〞、“偏頭痛〞、“真頭痛〞、“氣虛頭痛〞、“血虛頭痛〞、“氣血俱虛頭痛〞、“厥逆頭痛〞等，并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛。?！靖攀觥竣?證治準(zhǔn)繩?“醫(yī)書多分頭痛頭風(fēng)為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也。〞⑥?醫(yī)林改錯(cuò)?開創(chuàng)血瘀頭痛用血府逐瘀湯。?素問﹒風(fēng)論?言“新沐中風(fēng)，那么為首風(fēng)〞,“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，那么為腦風(fēng)〞。描述了“首風(fēng)〞與“腦風(fēng)〞的臨床特點(diǎn)。?內(nèi)經(jīng)?認(rèn)為六經(jīng)病變皆可導(dǎo)致頭痛。指出外感與內(nèi)傷是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要病因。腦風(fēng)——因風(fēng)邪入腦所致，見項(xiàng)背怯寒，腦戶極冷，痛不可忍者。首風(fēng)——指頭痛因洗頭受風(fēng)所致，見頭面多汗，惡風(fēng)頭痛，遇風(fēng)易發(fā)者。?傷寒論?論三陽(yáng)、厥陰頭痛“少陽(yáng)頭痛，往來寒熱，不可發(fā)汗，用柴胡湯調(diào)解之。〞“干嘔，吐涎沫，頭痛，吳茱萸湯主之。〞三、討論范圍顱外疾患其他【概述】三叉神經(jīng)痛枕神經(jīng)痛眼源性頭痛耳源性頭痛〔中耳炎〕鼻源性頭痛〔鼻竇炎、副鼻竇炎〕齒源性頭痛顱內(nèi)病變血管性頭痛〔動(dòng)脈硬化、高血壓腦病〕顱內(nèi)占位性病變顱腦損傷等急性感染發(fā)熱性疾病、全身疾病性頭痛〔如中暑、中毒〕、血管神經(jīng)性頭痛、腦震蕩后遺癥、神經(jīng)官能癥等排除在急性熱病過程中引起的頭痛，如化膿性腦膜炎、流行性腦膜炎、乙型腦炎等急性傳染性疾病，那么屬溫?zé)岵》懂?；?dāng)作別論。概述病因病機(jī)診查要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要第五節(jié):頭痛一病因二病機(jī)〔小結(jié)〕【病因病機(jī)】一:病因〔一〕外感六淫以風(fēng)邪為主風(fēng)寒—寒凝血脈風(fēng)熱—上炎清竅風(fēng)濕—蒙蔽清竅

邪壅經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)絀急外感頭痛風(fēng)寒頭痛風(fēng)熱頭痛風(fēng)濕頭痛(二)內(nèi)傷頭痛

【病因病機(jī)】肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢

先天缺乏房勞過度傷脾氣血生化乏源傷及于腎，腎主骨生髓，髓海空虛腦失濡養(yǎng)上擾清竅勞倦過度飲食不節(jié)病后體虛上擾清竅脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生上蒙清竅營(yíng)血虧虛中氣缺乏腦竅失養(yǎng)清陽(yáng)不升跌仆外傷久病入絡(luò)瘀血內(nèi)阻，腦脈不通，不通那么痛肝陽(yáng)頭痛腎虛頭痛血虛頭痛痰濕頭痛瘀血頭痛【病因病機(jī)】病機(jī)病位病理外感內(nèi)傷風(fēng)火痰瘀邪擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通或清竅失養(yǎng)頭，但與肝脾腎密切病機(jī)小結(jié)病因概述病因病機(jī)診查要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要一診斷依據(jù)二病證鑒別三相關(guān)檢查一、診斷依據(jù)持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天、數(shù)周，甚則長(zhǎng)期疼痛不已。持續(xù)時(shí)間前額、兩顳、巔頂、枕項(xiàng)或全頭部。部位可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。性質(zhì)可突然發(fā)作，或反復(fù)發(fā)作，時(shí)痛時(shí)止，或緩慢起病。發(fā)作形式以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。主癥外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房室不節(jié)、病后體虛等病史。病史【診查要點(diǎn)】二、病證鑒別

1、

頭痛與眩暈的鑒別：頭痛與眩暈病位皆在頭部，兩證雖多相兼，難以截然區(qū)別。病因：頭痛的病因有外感與內(nèi)傷的不同，眩暈?zāi)敲匆詢?nèi)傷為主。虛實(shí)：外感頭痛屬實(shí)，內(nèi)傷頭痛與眩暈的病機(jī)雖然均以虛實(shí)夾雜為多，相對(duì)而言，那么頭痛又以偏實(shí)為主?！驹\查要點(diǎn)】二、病證鑒別

1、頭痛與真頭痛的鑒別常從病癥與體征、病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)、理化檢查及與西醫(yī)病的關(guān)系幾方面加以鑒別：真頭痛：病癥體征：頭痛突發(fā)，劇烈，持續(xù)不止，伴有嘔吐如噴、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐或角弓反張等；發(fā)病特點(diǎn)：起病突然；理化檢查：腦脊液檢查或顱腦CT、MRI異常；臨床常見于：流行性腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓危象、硬膜下出血。

三、相關(guān)檢查【診查要點(diǎn)】

常規(guī)血壓、血常規(guī)等必要作經(jīng)顱多普勒、腦電圖、腦脊液、顱腦CT、MRI等五官科相應(yīng)檢查概述病因病機(jī)診查要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要一辨證要點(diǎn)二治療原那么三證治分類辨外感內(nèi)傷辨部位辨性質(zhì)辨誘因一、辨證要點(diǎn)【辨證論治】

辨虛實(shí)外感起病急，病程短，病勢(shì)劇，伴表癥；因外邪致病，屬實(shí)證。內(nèi)傷起病、病勢(shì)較緩，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，伴體虛癥候。亦可夾痰瘀。一、辨證要點(diǎn)【辨證論治】

〔一〕辨外感、內(nèi)傷：太陽(yáng)頭痛——陽(yáng)明頭痛——少陽(yáng)頭痛——厥陰頭痛——后枕部，下連于項(xiàng)前額及眉棱頭之兩側(cè)，并連及耳部巔頂，或連于目部【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)〔二〕辨部位所屬經(jīng)脈：風(fēng)寒——風(fēng)熱——風(fēng)濕——痰濕——瘀血——?dú)庋狈蚋文I陰虛——〔三〕辨性質(zhì)：一、辨證要點(diǎn)【辨證論治】

頭痛劇烈，連項(xiàng)背頭痛如裂頭痛如裹頭痛昏蒙隱痛、空痛、昏痛刺痛不移勞倦加重——變天加重——情緒變化加重——失眠加重——〔四〕辨誘因〔影響因素〕：一、辨證要點(diǎn)【辨證論治】

氣虛寒濕肝腎陰虛一般而言，外感頭痛屬實(shí)，內(nèi)傷頭痛多虛實(shí)夾雜，當(dāng)審其主次。新病，具有重痛、脹痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛勢(shì)劇烈者屬實(shí)；久病，具有昏痛、隱痛、空痛，疲勞易發(fā)者，多屬虛證?！参濉潮嫣搶?shí)：一、辨證要點(diǎn)【辨證論治】

二、治療原那么

外感頭痛：【辨證論治】〔一〕審證求因，審證論治內(nèi)傷頭痛：疏風(fēng)祛邪：平肝〔清肝〕、化痰、行瘀扶正：滋陰養(yǎng)血，益腎填髓虛實(shí)夾雜：虛實(shí)兼顧夾熱——清熱夾濕——祛濕夾寒——散寒二、治療原那么【辨證論治】〔二〕循經(jīng)用藥〔引經(jīng)藥〕太陽(yáng)頭痛——陽(yáng)明頭痛——少陽(yáng)頭痛——厥陰頭痛——太陰頭痛——少陰頭痛——羌活、蔓荊子、川芎葛根、白芷、知母柴胡、黃芩、川芎吳茱萸、藁本細(xì)辛

陽(yáng)明頭痛——前額痛

少陽(yáng)頭痛——側(cè)頭痛太陽(yáng)頭痛——后枕痛厥陰頭痛——巔頂痛三、證治分類〔一〕外感頭痛1、風(fēng)寒頭痛2、風(fēng)熱頭痛3、風(fēng)濕頭痛〔二〕內(nèi)傷頭痛1、肝陽(yáng)頭痛2、血虛頭痛3、痰濁頭痛4、腎虛頭痛5、瘀血頭痛【辨證論治】

〔一〕外感頭痛1．風(fēng)寒頭痛〔1〕病癥：主癥:頭痛或有拘急收緊感，痛連項(xiàng)背。兼癥:惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)受寒尤劇，常喜棉巾裹頭，口不渴，或兼鼻塞流清涕。舌脈:苔薄白，脈浮或浮緊?！?〕證機(jī)概要：風(fēng)寒外襲，上犯巔頂，凝滯經(jīng)脈?！?〕治法：疏風(fēng)散寒止痛?！?〕方藥：川芎茶調(diào)散加減。本方能祛風(fēng)散寒，主治外感風(fēng)寒上犯清空而致的頭痛。川芎茶調(diào)散荊防，辛芷薄荷甘草羌，目昏鼻塞風(fēng)攻上，正偏頭痛悉能康。2．風(fēng)熱頭痛〔1〕病癥：主癥：頭痛如灼，甚那么如裂兼癥：發(fā)熱惡風(fēng)，面紅目赤，鼻流濁涕，口渴欲飲，便秘溲黃。舌脈：舌紅苔黃、脈浮數(shù)?！?〕證機(jī)概要：風(fēng)熱外襲，上擾清空，竅絡(luò)失和。〔3〕治法：疏風(fēng)清熱。〔4〕方藥：芎芷石膏湯加減。本方功能散風(fēng)邪，清里熱。主治風(fēng)熱上犯所致頭痛。黃連上清丸藿膽丸3．風(fēng)濕頭痛病癥：主癥：頭痛如裹兼癥：肢體困重，胸悶納呆，大便溏薄舌脈：苔白膩，脈濡〔2〕證機(jī)概要：風(fēng)濕之邪，上蒙頭竅，困遏中焦?！?〕治法：祛風(fēng)勝濕通竅〔4〕方藥：羌活勝濕湯加減。本方功用祛風(fēng)勝濕，用于風(fēng)濕困遏所致之頭痛。3．血虛頭痛〔1〕病癥：主癥：頭痛目花，時(shí)時(shí)昏暈，痛勢(shì)隱隱，午后或遇勞那么甚；兼癥：神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少華或萎黃；舌脈：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱無力?！?〕證機(jī)概要：氣血缺乏，營(yíng)血虧虛，頭竅失榮。〔3〕治法：滋陰養(yǎng)血?！?〕方藥：加味四物湯加減。本方功能養(yǎng)血祛風(fēng)，清肝明目，用于治療營(yíng)血內(nèi)虧，肝風(fēng)上擾的頭痛、頭暈等病證。4、腎虛頭痛〔1〕病癥：主癥：頭痛且空，眩暈兼癥：耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)無力?！?〕證機(jī)概要：腎精虧虛，髓海缺乏，腦竅失榮?！?〕治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精生髓〔4〕方藥：大補(bǔ)元煎加減。本方功能滋補(bǔ)腎陰，可用于腎精虧虛，腎陰缺乏諸癥。5．瘀血頭痛〔頭痛如刺+瘀血證〕(1)病癥:主癥：頭痛屢發(fā)，經(jīng)久不愈，痛有定處，固定不移，痛如錐刺。兼癥：或有頭部外傷史舌脈：舌質(zhì)紫或有瘀斑，脈細(xì)或細(xì)澀。(2)證機(jī)概要:跌仆外傷，瘀血阻竅，不通那么痛。(3)治法:活血化瘀通絡(luò)(4)方藥:通竅活血湯加減。本方重在活血通竅。適用于瘀血內(nèi)停、經(jīng)脈不通的瘀血頭痛。(5)常用藥：川芎、赤芍、桃仁、益母草——活血化瘀止痛；當(dāng)歸——活血養(yǎng)血；白芷、細(xì)辛、郁金——理氣通竅、溫經(jīng)止痛；全蝎、蜈蚣、僵蠶——善入經(jīng)絡(luò)，鎮(zhèn)痙祛風(fēng)，搜剔止痛。(6)加減:疼痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地龍、五靈脂、乳香、沒藥等行瘀通絡(luò)、搜風(fēng)定痛之品。假設(shè)因受寒而誘發(fā)或加重，舌苔薄白，舌質(zhì)淡者，可酌加細(xì)辛、桂枝等溫經(jīng)通絡(luò)散寒。推拿治療〔一〕治那么疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、鎮(zhèn)靜止痛。以頭面部操作為主，外感頭痛治以祛風(fēng)解表為主，手法可偏重，時(shí)間不宜太長(zhǎng)；頸源性頭痛重點(diǎn)以頸椎病周圍操作為主，輔以頸椎部的整復(fù)手法；偏頭痛以頭顳側(cè)部操作為主；內(nèi)傷頭痛操作除頭面部操作外，還要注意整體調(diào)整臟腑陰陽(yáng)平衡。〔二〕根本治法〔1〕頸項(xiàng)部操作：A．取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、天柱及項(xiàng)部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)。B．手法：扌袞法、拿法、按法等。C．操作：患者坐勢(shì)。用扌袞法，沿項(xiàng)部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)上下往返治療3～4分鐘，然后按風(fēng)池、風(fēng)府、天柱等穴。再拿兩側(cè)風(fēng)池，沿項(xiàng)部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)自上而下操作4～5遍?！?〕頭面部操作：A．取穴：印堂、頭維、太陽(yáng)、魚腰、百會(huì)等穴及前額部。B．手法：一指禪推法、揉法、按法、拿法。C．操作：患者坐勢(shì)。用一指禪推法或大魚際揉法從印堂開始，向上沿前額發(fā)際至頭維，太陽(yáng)，往返3～4遍，配合按印堂、魚腰、太陽(yáng)、百會(huì)等穴，然后用五指拿法從頭頂拿至風(fēng)池，改用三指拿法，沿膀胱經(jīng)拿至大椎兩側(cè)，往返4～5次?！踩潮孀C加減〔1〕風(fēng)寒頭痛：A．用滾法在項(xiàng)背部斜方肌治療2～3分鐘，配合按、揉肺俞、風(fēng)門約1分鐘。再拿兩側(cè)肩井。B．直擦背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)，以透熱為度。C．拍擊背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)，以皮膚微紅為度?！?〕風(fēng)熱頭痛：A．按、揉大椎、肺俞、風(fēng)門等穴各1分鐘，再拿兩側(cè)肩井。B．按、拿兩側(cè)曲池、合谷，以痠脹為度。C．拍擊背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)，以皮膚微紅為度。〔3〕暑濕頭痛：A．按、揉大椎、曲池，配合拿肩井、合谷。B．拍擊背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)，以皮膚微紅為度。C．提捏印堂及項(xiàng)部皮膚，以皮膚透紅為度?！?〕肝陽(yáng)頭痛：A．推橋弓，自上而下，每側(cè)各30次，兩側(cè)交替進(jìn)行。B．用掃散法在頭側(cè)膽經(jīng)循行部自前上方向后下方操作，兩側(cè)交替進(jìn)行，各50次。配合按角孫穴。C．按、揉兩側(cè)肝俞、陽(yáng)陵泉、太沖、行間，以酸脹為度，再擦兩側(cè)涌泉，以透熱度?！?〕痰濁頭痛：A．用一指禪推法及摩法在腹部治療，重點(diǎn)在中脘，天樞穴。時(shí)間6～8分鐘。B．按、揉脾俞、胃俞、大腸俞。然后在左側(cè)背部橫擦，以透熱為度。C．按、揉兩側(cè)足三里、豐隆、內(nèi)關(guān)。〔6〕血虛頭痛：A．摩腹6～8分鐘，以中脘、氣海、關(guān)元為重點(diǎn)按揉。B．橫擦左側(cè)背部及直擦背部督脈，以透熱為度。C．按、揉兩側(cè)心俞、膈俞、足三里、三陰交，以微微酸脹為度。〔8〕瘀血頭痛：A．按、揉、抹太陽(yáng)、攢竹穴及前額，頭側(cè)膽經(jīng)循行部位。B．擦前額及兩側(cè)太陽(yáng)穴部位，以透熱為度。其他療法中藥針刺耳針刮痧小針刀針灸治療1.根本治療：治那么：疏經(jīng)活絡(luò)、通行氣血以針為主虛補(bǔ)實(shí)瀉按頭痛部位分經(jīng)治療陽(yáng)明頭痛印堂、上星、陽(yáng)白(攢竹透魚腰及絲竹空)合谷、內(nèi)庭少陽(yáng)頭痛太陽(yáng)、率谷、懸顱(角孫、風(fēng)池)俠溪、外關(guān)太陽(yáng)頭痛天柱、后頂、風(fēng)池后溪、申脈(昆侖)

厥陰頭痛百會(huì)、前頂、通天內(nèi)關(guān)、太沖(太溪、涌泉)全頭痛百會(huì)、印堂、太陽(yáng)、頭維、天柱、風(fēng)池合谷、外關(guān)、內(nèi)庭、足臨泣按外感、內(nèi)傷辨證治療1、外感頭痛：祛風(fēng)通絡(luò)、散邪止痛主穴：百會(huì)、太陽(yáng)、風(fēng)池、列缺風(fēng)寒：風(fēng)門、合谷。風(fēng)門配灸法；風(fēng)熱：大椎〔點(diǎn)刺出血〕、瀉魚際；風(fēng)濕：偏歷、陰陵泉

2、內(nèi)傷頭痛：實(shí)者疏通經(jīng)絡(luò)，清利頭竅；虛者疏通經(jīng)絡(luò)，滋養(yǎng)腦髓。主穴：百會(huì)、頭維、風(fēng)池肝陽(yáng)上亢：太沖、太溪、俠溪，假設(shè)側(cè)頭痛再加太陽(yáng)、率谷、懸顱、外關(guān)；痰濁上擾：太陽(yáng)、中脘、豐隆、陰陵泉〔化痰降濁、通絡(luò)止痛〕；氣滯血瘀：阿是穴、內(nèi)關(guān)、血海〔行氣活血、化瘀止痛〕氣血缺乏：氣海、血海、足三里〔益氣養(yǎng)血、補(bǔ)虛止痛〕腎虛頭痛：太溪、腎俞、懸鐘操作頭部穴多用平刺，少數(shù)如太陽(yáng)、天柱可直刺。針風(fēng)池時(shí)應(yīng)注意針刺的方向及深淺。急性頭痛每日1~2次，留針30分鐘至一小時(shí)；慢性頭痛每日或隔日一次。

百會(huì)

太陽(yáng)

風(fēng)池

太沖

頭維

俠溪

足三里

肝俞

脾俞

腎俞2.其他療法1.電針：針刺以上穴位后，加以連續(xù)密波或疏密波。2.耳針：枕、顳、額、皮質(zhì)下、肝陽(yáng)、神門3.皮膚針：重叩太陽(yáng)、印堂、及阿是穴，全頭呈網(wǎng)狀叩打。正天丸四大古方：川芎茶調(diào)散、麻黃附子細(xì)辛湯、桃紅四物湯、四藤消震飲。15味中藥：勾藤白芍川芎當(dāng)歸地黃白芷防風(fēng)羌活桃仁紅花細(xì)辛獨(dú)活麻黃附片雞血藤

諸藥合用共湊祛風(fēng)、散寒、除濕、養(yǎng)血、活血、通絡(luò)、止痛之成效，頭痛諸證皆除。

【辨證論治】其它【臨證經(jīng)驗(yàn)】【臨證經(jīng)驗(yàn)】〔2〕配伍風(fēng)藥高巔之上，唯風(fēng)可到，風(fēng)藥輕揚(yáng)，易達(dá)病所，故臨床治療頭痛，不唯外感，即使內(nèi)傷頭痛，亦常配伍風(fēng)藥，如防風(fēng)、羌活、白芷、荊芥等。但風(fēng)藥走散，久服傷氣；風(fēng)藥多辛散，易傷陰津，故陰血虧虛之人當(dāng)慎用?！九R證經(jīng)驗(yàn)】〔3〕重用川芎中醫(yī)有“治風(fēng)先治血，血行那么風(fēng)自滅〞之說。川芎為血中氣藥，能上那么行頭目，下達(dá)血海，通行諸經(jīng)氣血，為治療頭痛之要藥。臨床用量多在15-30克，甚至多達(dá)60克。多配以細(xì)辛或牛膝，細(xì)辛具芳香通竅止痛為功，兩者合用，效果卓著，牛膝主活血通經(jīng)，引血下行，與川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太過。川芎亦可與生地、白芍為伍，以防辛散太過?！九R證經(jīng)驗(yàn)】〔4〕頭痛經(jīng)久不愈者，當(dāng)注意以下幾點(diǎn)①久病及腎，腎精虧虛，治當(dāng)益腎補(bǔ)髓；②久痛入絡(luò)，一般草木、金石之品難以搜逐，當(dāng)佐以蟲類藥物以搜風(fēng)、通絡(luò)、祛瘀、止痛。蟲類藥可人湯劑煎服,亦可研細(xì)未沖服,因其多有小毒,故應(yīng)合理掌握用量,不可過用o以全蝎為例,人湯劑多用3-5克,研末吞服用1-2克,散劑吞服較煎劑為佳,蝎尾成效又較全蝎為勝。亦可將全蝎未少許置于痛側(cè)太陽(yáng)穴,以膠布固定,可止痛。③靈活使用活血化瘀法常用活血化瘀藥有：川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍等，根據(jù)血瘀系氣滯血瘀、氣虛血瘀、血虛血瘀、血熱血瘀、陽(yáng)虛血瘀的不同，分別伍以理氣益氣，養(yǎng)血、涼血之品。偏頭痛的概念？〔6〕.真頭痛:真頭痛一名,首見于?難經(jīng)?,在?難經(jīng)·六十難?中對(duì)真頭痛有如下描:“人連腦者,名真頭痛。〞后世王肯堂對(duì)此亦有精辟論述:“天門真痛,上引泥丸,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死。腦為髓海,真氣之所聚,卒不受邪,受邪那么死不治。〞說明真頭痛起病急暴,病情危重,預(yù)后兇險(xiǎn),假設(shè)搶救不及時(shí),可迅速死亡。真頭痛常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中因顱內(nèi)壓升高而導(dǎo)致的以頭痛為主要表現(xiàn)的各類危重病癥,如高血壓危象、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血等。臨證當(dāng)區(qū)分病情,明確診,多法積極救治。小結(jié):一、概念：是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。二、臨床辨證應(yīng)首先分清外感、內(nèi)傷，辨清虛實(shí)。三、外感頭痛多屬實(shí)證，以風(fēng)邪為主；內(nèi)傷頭痛有虛有實(shí)，或虛實(shí)夾雜。四、常見證候?yàn)椋猴L(fēng)寒、風(fēng)熱、肝陽(yáng)、血虛、痰濁、瘀血等六種。由于病理上的聯(lián)系，有時(shí)往往同時(shí)具有兩類、三類證候，例如血虛伴有肝陽(yáng)或肝陽(yáng)夾有痰濁，甚或又夾雜外感風(fēng)熱證等。故必須分清標(biāo)本主次，隨證施治。第一節(jié)概述頭痛是常見的疾病，也是許多疾病普遍存在的一種病癥。我國(guó)有近90％的男性和95％的女性一生中有過頭痛的體驗(yàn)。頭痛不僅發(fā)生于成人，亦見于小兒。

原發(fā)性頭痛的發(fā)生機(jī)制：

1.血管學(xué)理論腦血管在頭痛的產(chǎn)生過程中起著重要的作用。偏頭痛發(fā)作前顱內(nèi)動(dòng)脈收縮，隨之頸外動(dòng)脈系統(tǒng)擴(kuò)張。2.神經(jīng)學(xué)理論

大腦本身功能障礙所致。閾值降低、疼痛感受區(qū)域擴(kuò)大等，出現(xiàn)痛覺過敏(hyperalgesia)、痛覺超敏(allodynia)。二、頭痛的分類2004年，國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)〔InternationalHeadacheSociety,IHS〕將頭痛分為三局部：1.原發(fā)性頭痛多為功能障礙而無結(jié)構(gòu)損害，是最常見的疼痛類型；2.繼發(fā)性頭痛局部器質(zhì)性損害或全身性疾病的一種病癥，包括感染、腫瘤、創(chuàng)傷、腦血管病等；3.腦神經(jīng)痛、原發(fā)性顔面痛和其他頭痛。每類頭痛又可分為假設(shè)干亞型，每一亞型仍可繼續(xù)細(xì)分，最多可達(dá)四級(jí)。

三、頭痛的診斷程序詳細(xì)詢問病史和體檢有無值得警惕的發(fā)現(xiàn)考慮原發(fā)性頭痛、推敲有無不典型之處明確原發(fā)性頭痛類型結(jié)合輔助檢查判斷有無引起繼發(fā)性的疾病明確繼發(fā)性頭痛類型無無無有有有?第二節(jié)偏頭痛Migraine

偏頭痛是一種發(fā)作性、多種病癥同時(shí)存在的疾病，頭痛常常限于一側(cè)頭部。發(fā)病率約15%，女>男。一、病因及病理生理1.血管及大腦功能異常2.神經(jīng)遞質(zhì)變化5-HT3.遺傳因素多數(shù)為常染色體顯性遺傳。二、臨床特點(diǎn)1.發(fā)作性，間歇期無病癥；2.大多為一側(cè)，局限于額、顳及枕部；3.搏動(dòng)性劇痛，可轉(zhuǎn)為持續(xù)性鈍痛；4.可有先兆病癥，如視野缺損、眼肌麻痹、惡心嘔吐、無力等。

三、診斷與鑒別診斷〔學(xué)習(xí)難點(diǎn)〕無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少有5次發(fā)作符合B~D項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；B.頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間為4~72小時(shí)；C.頭痛至少具有以下特點(diǎn)中的兩項(xiàng)1.單側(cè)性2.搏動(dòng)性3.中度或重度疼痛4.頭痛因爬樓梯或其他類似體力活動(dòng)而加重D.頭痛間期至少具有以下中的一項(xiàng)1.惡心和〔或〕嘔吐2.畏光和怕聲E.不能歸因于其他疾病四、治療〔一〕一般治療1.防止過度疲勞和精神緊張，保持安靜，臥床休息；2.防止聲光刺激；3.節(jié)制飲食，不吃刺激性食物；4.戒煙戒酒等?！捕乘幬镏委熂毙云谥饕们诡?、麥角堿類、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥?！瞡on-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs〕1.曲坦類藥〔5-HT受體沖動(dòng)劑〕舒馬曲坦〔英明格〕、佐米曲坦〔佐米格〕等。

預(yù)防性藥物主要有β受體阻滯劑、抗癲癇藥、抗抑郁藥、鈣通道阻斷劑。

1.β受體阻滯劑普萘洛爾、美托洛爾等；2.抗癲癇藥卡馬西平、加巴噴丁等；3.抗抑郁藥阿米替林、百憂解等；4.鈣通道阻斷劑氟桂利嗪、尼莫地平等；注意:☆連續(xù)服用3月以上才能判斷預(yù)防效果；☆服用預(yù)防藥物9—12個(gè)月后停藥觀察，偏頭痛可自行發(fā)作減少?！踩成窠?jīng)阻滯療法神經(jīng)阻滯療法用于頭痛急性期效果良好，配合藥物能迅速緩解頭痛。1.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

或置管、超激光照射。星狀神經(jīng)節(jié)射頻Horner’ssyndrome2.眶上神經(jīng)和枕大小神經(jīng)阻滯3.顳淺動(dòng)脈旁痛點(diǎn)阻滯4.A型肉毒毒素治療A型肉毒毒素是肉毒梭菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，它是毒素中毒力最強(qiáng)的毒素，微克量的毒素即可使人中毒死亡。肉毒毒素可阻止神經(jīng)與肌肉間神經(jīng)遞質(zhì)〔乙酰膽堿〕的傳遞而產(chǎn)生松弛性麻痹。臨床用于治療偏頭痛、眼瞼痙攣、面肌痙攣等。各種注射點(diǎn)比較

271例，8個(gè)月⑴雙皺眉肌，各25U〔55％優(yōu)，28％良〕⑵Ⅰ－雙前額+枕后Ⅱ－雙前額+顳?、螅袋c(diǎn)：中間降眉、雙皺眉、額、顳枕、斜方、頭長(zhǎng)、頭半棘肌每點(diǎn)各10－25U總量≯100U

第三節(jié)緊張型頭痛

Tension-typeheadache

緊張型頭痛是頸部和頭面部肌肉持續(xù)性收縮而產(chǎn)生的頭部壓迫感、沉重感和緊箍感。分為偶發(fā)性、頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛三亞型。

一、病因與病理生理(一)肌肉因素骨骼肌持續(xù)性收縮，發(fā)生繼發(fā)性缺血，致痛物質(zhì)產(chǎn)生增多，從而引起疼痛。(二)血管因素小動(dòng)脈受壓、收縮，導(dǎo)致肌肉缺血和疼痛，說明血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)異常是產(chǎn)生頭痛的原因之一。血管擴(kuò)張劑，能明顯減輕局部病人的病癥；但有40％病人病癥加重。(三)精神因素幾乎所有病人都有明顯的焦慮，74％的病人顯著情緒緊張，35％表現(xiàn)為憂郁，說明精神因素占重要的地位。

二、臨床特點(diǎn)

好發(fā)于青年人，女性發(fā)病率顯著高于男性。

1.兩側(cè)顳部鈍痛和束帶樣緊箍感，也可以同時(shí)出現(xiàn)枕部、頂部和全頭痛；

2.頭痛常為持續(xù)性，整天或常年頭痛，疼痛程度可變化。慢性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.頭痛平均每個(gè)月為15日以上，持續(xù)3個(gè)月以上〔180日/年〕，且符合B~D各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)B．頭痛可能持續(xù)數(shù)小時(shí)C．至少符合以下疼痛特點(diǎn)中的兩項(xiàng)1．疼痛位于兩側(cè)2．疼痛性質(zhì)為壓迫性或緊箍性3．疼痛程度為輕度或中度。4．頭痛不因上樓梯或類似日常軀體活動(dòng)而加重。D．具有以下兩項(xiàng)1．僅有以下病癥之一：惡心、畏光、怕聲。2．無嘔吐。E．不歸因于其他疾患。四、治療

(一)藥物治療

急性頭痛發(fā)作用鎮(zhèn)痛藥物和NSAIDs有效。慢性緊張型頭痛常用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林作為首選?？蛇x用鎮(zhèn)靜藥、肌松藥，但應(yīng)防止頻繁使用含咖啡因藥物，以免停藥后反跳。

(二)神經(jīng)阻滯療法

1.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)發(fā)作性頭痛有較好療效。2.痛點(diǎn)阻滯或枕大小神經(jīng)阻滯。

(三)物理療法

能松弛緊張的骨骼肌，緩解緊張型頭痛，效果肯定。可選用按摩、經(jīng)皮電刺激、離子導(dǎo)入治療等。(四)心理療法

心理治療應(yīng)采取不同的方法，讓病人知道本病的長(zhǎng)期性和可逆性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。行為療法和認(rèn)知療法均很有用。二、臨床特點(diǎn)1.頭痛發(fā)作呈密集性、間歇性，一般持續(xù)2周至3個(gè)月，兩次發(fā)作的間歇至少14天，但一般為幾個(gè)月。2.大多為單側(cè)，少數(shù)病人下一個(gè)叢集期可轉(zhuǎn)移到另一側(cè)。3.發(fā)作時(shí)有劇烈頭痛，難以忍受。4.每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，疼痛最劇烈的時(shí)間為10~15分鐘，但可維持?jǐn)?shù)小時(shí)(15~180分鐘)。5.伴有明顯自主神經(jīng)病癥而無胃腸道病癥。三、診斷叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICHD-2)A至少有5次符合B～D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛發(fā)作B劇烈的單側(cè)眼眶、眶上和(或)顳部疼痛，未經(jīng)治療持續(xù)15～180分鐘C頭痛伴有疼痛側(cè)的至少以下一項(xiàng)體征1.同側(cè)結(jié)膜充血和(或)流淚2.同側(cè)鼻塞和(或)流涕3.同側(cè)眼瞼水腫4.同側(cè)前額和面部出汗5.同側(cè)瞳孔縮小及／或眼瞼下垂6.躁動(dòng)或不安寧D發(fā)作頻率：從每隔1天1次到每天8次四、治療

(一)氧氣療法

以面罩吸入100％氧氣，10~15分鐘后，60％～70％的病人病癥可緩解。吸氧能使腦血管產(chǎn)生明顯的收縮，對(duì)抗叢集性頭痛發(fā)作時(shí)的血管擴(kuò)張。

(二)藥物治療

1.舒馬曲坦用于急性發(fā)作期。2.碳酸鋰每日600~900mg，連服兩周為一個(gè)療程。3.美西麥角每日3~4mg，連服5～6個(gè)月，間歇1個(gè)月。用于慢性叢集性頭痛和預(yù)防治療。4.維拉帕米40mg，每日4次，連服4周為一個(gè)療程。5.潑尼松60mg，早晨頓服，連服3天后減量。苯噻啶，丙戊酸鈉、NSAIDs對(duì)局部叢集性頭痛病人有效。

(三)神經(jīng)阻滯療法

在叢集性頭痛發(fā)作期，神經(jīng)阻滯對(duì)緩解劇烈頭痛有較好療效。常采用糖皮質(zhì)激素潑尼松龍12.5~50mg，或地塞米松5~10mg，加局麻藥，行枕下注射，或枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、眶上神經(jīng)阻滯，顳淺動(dòng)脈旁阻滯，痛點(diǎn)阻滯和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等。第五節(jié)頭部外傷后頭痛頭部外傷后頭痛是頭部外傷后常見的并發(fā)癥，分為急性外傷后頭痛和慢性外傷后頭痛。顱腦外傷性頭痛的機(jī)制是器質(zhì)性、精神性或兩者兼有。

一、急性顱腦外傷后頭痛

脫水降顱內(nèi)壓

二、慢性顱腦外傷后頭痛

IHS(1988)將顱腦外傷后頭痛持續(xù)8周以上者定義為慢性顱腦外傷后頭痛。

由于慢性顱腦外傷后頭痛存在器質(zhì)性和心理性因素的復(fù)雜關(guān)系，治療常常困難。每天和長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥也可能導(dǎo)致慢性藥物性頭痛。因此，對(duì)慢性顱腦外傷后頭痛治療，應(yīng)重視心理治療。第六節(jié)頸源性頭痛

頸源性頭痛〔cervicogenicheadache〕是指由于高位頸部脊神經(jīng)〔C1~C3〕所支配結(jié)構(gòu)的病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。

一、病因及病理生理1.解剖學(xué)機(jī)制頸部或枕部的一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)〔根〕、鉤椎關(guān)節(jié)、椎間盤、骨、骨膜、肌肉、韌帶、血管等的異常變化，使C1~C3后支、枕大、小神經(jīng)受到卡壓或刺激引起頭痛。2.機(jī)械刺激學(xué)說頭部過伸、過屈或突然旋轉(zhuǎn)過度可致寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位、脫位、小關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)囊受損、C1、C2、C3和枕大、小神經(jīng)受壓或刺激引起頭痛。

3.炎癥水腫學(xué)說椎間盤突出癥引起的疼痛與局部炎癥、水腫有關(guān)；在上段頸椎的損傷、肌肉、韌帶等軟組織的慢性勞損可產(chǎn)生炎癥水腫反響，使C1、C2、C3神經(jīng)受壓或刺激引起頭痛。

二、臨床表現(xiàn)

1.單側(cè)頭痛，疼痛首先發(fā)生于頸部或后枕部，隨之?dāng)U散至病變側(cè)的額、顳、頂部及眶部；2.疼痛呈刺痛，陣發(fā)性，無搏動(dòng)性疼痛；3.頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間不定，但常持續(xù)數(shù)小時(shí)；4.頸部活動(dòng)受限，可伴有同側(cè)肩部及上肢痛；5.可伴有耳鳴、頭暈、惡心、嘔吐等。三、診斷

頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.頸部病癥和體征1.頸部活動(dòng)和(或)頭部維持不適當(dāng)體位時(shí),頭痛癥狀加重；2.在患側(cè)上頸段或枕部壓迫時(shí)，頭痛病癥加重；3.頸部活動(dòng)受限；4.患側(cè)頸、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂根性痛病癥。B.神經(jīng)阻滯有顯著效果注：根據(jù)A1、A2和B即可確診，A3、A4進(jìn)一步支