特發(fā)性室性心律失常消融治療進展

特發(fā)性室性心律失常消融治療進展中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心張奎俊室性心律失常危害室性心動過速/室顫:對血流力學影響最大；惡性程度最高；是心性猝死的主要原因。美國、西歐每年猝死人數(shù)均達30萬/年。室性心律失常危害頻發(fā)性室性早搏、室性心動過速和心室顫動不僅發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，同樣也可見于心臟結構正常的人群。此類未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病患者的室性心律失常我們稱之為特發(fā)性室性心律失常，盡管多數(shù)預后是良好的，但少數(shù)患者依然有猝死的潛在風險，有資料顯示，發(fā)生在醫(yī)院外猝死幸存者的5%-10%為無器質(zhì)性心臟病和體表心電圖異常改變的原發(fā)性室顫所致。因此越來越受到臨床的重視。特發(fā)性室性心律失常類型特發(fā)性室性心動過速：特發(fā)性室性早搏；特發(fā)性室顫；室性心律失常的治療策略治療策略傳統(tǒng)藥物治療雖可抑制減少心律失常的出現(xiàn)，但無消除病灶療效，停用有效抗心律失常藥物后室性心律失常仍會再度出現(xiàn)。ICD治療可有效降低心臟性猝死高?；颊叩牟∷缆剩⒊蔀楦呶Ｊ倚孕穆墒С５氖走x治療，但非“根治”方法，因其并不能防止室性心律失常的發(fā)生。非根治的治療措施雖然在室性心律失常治療上具有重要價值，但并不是最佳的治療方法。當植入ICD患者應用藥物治療仍無法控制惡性室性心律失常頻繁發(fā)作時臨床治療將陷入困境室性心律失常的介入治療特發(fā)性室性心律失常治療進展特發(fā)性室性心律失常治療進展特發(fā)性室速右室流出道室速：持續(xù)性或反復非持續(xù)性（RMVT）左室特發(fā)性室速：間隔部、流出道、游離壁及瓣環(huán)區(qū)域起源，預后相對良好，部分可有黑朦、暈厥。消融治療根治率高、安全，應作為臨床首選治療方法。流行病學發(fā)病率：占目前阜外射頻患者的10%以上； 1998年NASPE統(tǒng)計各種VTs占總數(shù) 6%（201/3357) PACE2000性別因素：RVOTVT（差異無顯著性，女性稍多） ILVT(男性86%)阜外年齡：青壯年為主,平均年齡RVOT約33.0歲，ILVT25.7歲； 阜外

中華心律失常雜志2001RVOT室速中約1/3有暈厥或黑朦；預后：較好；BrHeartJ,1953常規(guī)心內(nèi)接觸式標測（激動順序、起搏標測）；心外膜標測（CS內(nèi)/心包穿刺）；CARTO；非接觸式（EnSite）標測；常規(guī)多導心電標測系統(tǒng)CARTO標測在竇性心律下進行；側重于病灶（substrate）標測；一般需結合拖帶標測以提高準確性；不適于多形性VTs、難誘發(fā)VT和血流動力學不穩(wěn)定者；KottkampH,JCE2003非接觸式標測提供四維高密度單極等電位圖；只需一次心律失常搏動即足以定位并指導消融；也可在竇律下進行病灶（substrate）標測；尤其適合于難誘發(fā)、血流動力學不穩(wěn)定、病變基質(zhì)較大或部位較特殊的病例。心外膜標測SosaE，JCE2005適于外膜起源的VT；經(jīng)CS方式已被淘汰；穿刺心包正逐漸被推廣；診斷與分型1：RVOTVT

LBBB，電軸向下；運動、緊張、激動誘發(fā)；RVOTVT占國外IVT約2/3RMVT約占60%

PACE2000

RVOTVTRVOTVT

RMVT診斷與分型2ILVTRBBB，LAD：左后分支起源，絕大多數(shù)；RBBB，RAD：左前分支起源，少見；ILVT診斷與分型（3）

LVOTVTLBBB，電軸向下，或Rv1寬鈍（R/S>0.3,R時限>QRS時限0.5）；RsRV2－V3（Valsalva起源）；R移行在V3之前；I導聯(lián)rS（CS起源）；I導聯(lián)R切跡（非CS起源）。 JACC2002，JACC2001LVOTVT冠脈造影顯示靶點影像LVOTVT診斷與分型（4）LV游離壁VTI,aVL呈QS；下壁導聯(lián)RS；胸前R移行在V3之前。起源于LV后外側壁基底部。姚焰中華心律失常學雜志2004年IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6主動脈竇源性室速(室早)射頻消融已應用于越來越多的反復單形室速（RMVT）和癥狀性單形室性早搏(PVC)的治療。絕大多數(shù)起源于右室流出道（RVOT）部位，消融成功率較高；但遇消融不成功的病例應考慮可能為左室流出道起源的RMVT。此類患者往往在主動脈竇處獲消融成功。主動脈竇源性室速加速性室性自主心律自律性增高；頻率60－120bpm；臨床預后較好；多無需特殊治療；導管消融可根除；室性心動過速消融進展特發(fā)性室性心律失常消融進展特發(fā)性室速射頻消融開展情況文獻報道國外IVT射頻消融報道126篇較大系列：美國138例日本352例印度108例德國33例國內(nèi)較大系列報道：安貞120例阜外190例人民127例亞心103例表明國內(nèi)IVT消融達國際先進水平特發(fā)性室性心律失常阜外開展情況特發(fā)性室性心律失常阜外開展情況特發(fā)性室顫特發(fā)性室顫室顫消融極具挑戰(zhàn)性正常心臟的室速室顫發(fā)作機制已被證實源自浦肯野纖維系統(tǒng)，由室早誘發(fā)。此類占可成功消融的大部分。由于觸發(fā)灶為室性早搏，消除相關的高危室早可達治療目的。特發(fā)性室顫目前有關原發(fā)性室顫的研究證實部分室顫是由起源于左、右心室，浦肯野纖維或流出道部位的室性早搏誘發(fā)，通過消融觸發(fā)室顫的室性早搏病灶可以達到預防室顫的目的。國內(nèi)外均有針對特發(fā)性室顫采用射頻消融治療成功的臨床研究報道，表明治療具有可行性和預防的療效。目前某些遺傳性室性心律失常如長QT綜合征及Brugada綜合征也有國內(nèi)外學者正在進行射頻消融的有益嘗試。室性早搏室早是最常見的室性心律失常，正常心臟者預后大多良好，但對生活質(zhì)量有不良影響，消融治療的高成功率和安全性使越來越多的患者愿意接受根治方法使消融適應證拓寬。對符合指征的此類患者應建議首選治療。室早消融指征頻發(fā)室早>1萬/24hHolte