HP感染診斷和治療

幽門螺旋桿菌感染診斷和治療

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科中國HP感染率：40%-90%，平均59%世界范圍內(nèi)的HP感染的發(fā)生率HP感染與消化系統(tǒng)疾病親密有關(guān)所有的HP感染者均會發(fā)展成胃炎——胃竇為主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者發(fā)展成消化性潰瘍HP感染者發(fā)生胃癌和低度惡性黏膜有關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤的風(fēng)險較未感染人群增高了2-6倍世界胃腸病學(xué)組織（WGO-OMGE）臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺旋桿菌感染.胃腸病學(xué)，；12（1）：40-52HP感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎縮型胃炎腸上皮化生不經(jīng)典增生胃癌HP感染與其他疾病不明原因缺鐵性貧血（IDA）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）自身免疫性胃炎（AIG）維生素B12缺乏與心腦血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的關(guān)系我國對HP診斷的共識經(jīng)歷了四次

修訂海南會議提出了《我國對Hp若干問題的共識意見—海南共識》安徽桐城會議提出《第二次全國Hp感染處理共識意見—桐城共識》廬山會議提出《第三屆全國Hp感染處理共識意見（簡稱廬山共識）》江西井岡山會議提出《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識匯報》桐城會議提出的HP根除指征廬山會議提出的HP根除指征江西井岡山會議提出的HP根除指征幾次共識重要的區(qū)別點(diǎn)將GERD排除在根治Hp的指征外GERD：根除Hp不是治療GERD，因此將GERD列入根除Hp指征不符合邏輯部分研究認(rèn)為根除Hp有也許增長GERD和食管腺癌的發(fā)生危險性對于需要長期接受PPI治療的GERD患者，應(yīng)接受根除Hp治療（Hp陽性的GERD患者長期服用PPI可增長胃體萎縮發(fā)生的危險性，進(jìn)而增長胃癌的發(fā)生危險）

幾次共識重要的區(qū)別點(diǎn)將特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因的缺鐵性貧血添加至Hp感染根除的指征

大量臨床實(shí)踐表明根除Hp可治愈部分ITP、IDA患者

ITP、IDA：這2項(xiàng)已作為Masstricht-3的根除指征Hp感染也許引起ITP的原因HP感染產(chǎn)生空包毒素（VacA），VacA通過其介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，破壞機(jī)體免疫的自穩(wěn)狀態(tài)，誘導(dǎo)ITP的發(fā)生。細(xì)胞毒素有關(guān)基因A（CagA）陽性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗體存在。而CagA是一種親水性的細(xì)菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推測也許通過免疫途徑引起ITP發(fā)病。Hp感染也許引起IDA的機(jī)制繼發(fā)于糜爛性胃炎的不明原因的血液丟失繼發(fā)于慢性胃體胃炎所致高胃酸缺乏引起的鐵吸取減少由于細(xì)菌對鐵攝入和運(yùn)用增長鐵的消耗根除Hp可逆轉(zhuǎn)無癥狀胃炎病人的IDA，并提高口服鐵吸取無法解釋的IDA和ITP病人，提議行Hp感染的檢查和治療Hp感染在其他腸外疾病暫無明確證明的證據(jù)Hp感染的診斷1.侵襲性措施侵入性檢測措施：依賴于胃鏡活檢-迅速尿素酶試驗(yàn)（RUT）-胃黏膜直接涂片染色鏡檢-胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組化染色）-細(xì)菌培養(yǎng)-基因檢測措施（如PCR、寡核苷酸探針雜交等）-免疫檢測尿素酶（IRUT）Hp感染的診斷2.非侵入性措施非侵入性檢測措施：不依賴內(nèi)鏡檢查-13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）-15N尿氨排泄試驗(yàn)-糞便Hp抗原檢測-血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測-基因芯片和蛋白芯片檢測

常用Hp檢測措施的敏感性及特異性Hp感染的檢測治療前治療后基于活檢標(biāo)本檢測尿素呼氣試驗(yàn)迅速尿素酶試驗(yàn)病理切片染色Hp培養(yǎng)尿素呼氣試驗(yàn)糞便抗原試驗(yàn)三項(xiàng)之一陽性：感染糞便抗原試驗(yàn)迅速尿素酶試驗(yàn)三項(xiàng)之一陰性：根除實(shí)行中需注意的問題證明與否根除，應(yīng)在治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，檢測前停用抗生素、鉍劑和某些有抗菌作用的中藥至少4周，停用抑酸劑2周應(yīng)用的檢測試劑和措施需通過驗(yàn)證，檢測成果的精確性受操作人員和操作措施影響血清學(xué)檢測仍是流行病學(xué)調(diào)查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測合用于小朋友Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查實(shí)行中需注意的問題血清學(xué)在如下狀況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤殘胃者用迅速尿素酶試驗(yàn)，組織切片措施或糞便抗原試驗(yàn)檢測胃黏膜有活動性炎癥高度提醒Hp感染；活動性消化性潰瘍者排除服用NSAID/阿司匹林后，Hp感染也許性>95%。在此狀況下，如檢測陰性，應(yīng)高度懷疑假陰性根除治療推薦要點(diǎn)四聯(lián)療法：鉍劑+PPI+2種抗生素優(yōu)化后，推薦4種方案方案不分一線、二線療程：10天或14天推薦的根除Hp方案鉍劑+PPI阿莫西林克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星阿莫西林呋喃唑酮四環(huán)素甲硝唑四環(huán)素呋喃唑酮替代推薦的四聯(lián)方案抗菌藥物劑量

和使用方法實(shí)行中需注意的問題1.強(qiáng)調(diào)個體化治療：適應(yīng)癥、既往抗生素應(yīng)用史、藥物過敏或不良反應(yīng)史、吸煙、伴隨疾病、年齡2、治療前停服PPI不少于2周，停服抗生素、鉍劑不少于4周；如是補(bǔ)救治療，提議間隔2-3個月。3.告知根除方案潛在不良反應(yīng)和服藥依從的重要性4.選用作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑等，可提高根除率根除治療推薦要點(diǎn)四聯(lián)療法：鉍劑+PPI+2種抗生素優(yōu)化后，推薦4種方案方案不分一線、二線療程：10天或14天二次治療失敗后，“踩剎車”Hp根治失敗原因1.Hp菌株原因?qū)股啬退巃.甲硝唑50-100%（平均75.6%），上海和湖北兩地，Hp對甲硝銼的耐藥率達(dá)100%，山東約50%，提醒Hp耐藥狀況存在地區(qū)差異b.克拉霉素0-40%（平均27.6%）c.阿莫西林0-2.7%

Hp根治失敗原因Hp定值部位與密度a.定植于細(xì)胞內(nèi)及胃底部、胃竇胃體交界處的Hp不易被根除b.當(dāng)胃內(nèi)定值的細(xì)菌量多時，巨大的細(xì)菌負(fù)荷會產(chǎn)生接種物效應(yīng)，形成一層具有保護(hù)作用的生物被膜，隔斷細(xì)菌與抗生素的接觸，導(dǎo)致治療失敗不一樣Hp菌株的混合感染同一患者也許感染一株/種以上的Hp菌株，不一樣的Hp菌株，其對抗生素的耐藥性也許不一樣Hp根治失敗原因2.宿主原因宿主依從性差，未規(guī)范服藥宿主也許存在Hp的口腔內(nèi)感染家庭內(nèi)組員存在密集感染，或者親密接觸者存在Hp感染，患者根治后復(fù)發(fā)肝臟微粒體細(xì)胞色素P450（CYP）2C19基因的多態(tài)性，導(dǎo)致不一樣患者對PPI制劑的敏感性不一樣Hp根治失敗原因3.醫(yī)源性原因

藥物的選擇不妥劑量局限性Hp根治失敗后的方略1.延長治療療程既有國內(nèi)外多項(xiàng)研究證明延長療程增長Hp根治率，10-14天的療程Hp根除率明顯高于老式的7天療程，但無任何證據(jù)證明超過2周的療程可以深入提高Hp的根除率，相反有數(shù)據(jù)證明深入延長療程只會增長藥物的不良反應(yīng)。2.增長藥物劑量重要是指增長PPI制劑的用量，多項(xiàng)薈萃分析證明增長PPI劑量可提高Hp根除率。PPI制劑用量增長至原則劑量的2倍；療效可靠且安全。療效的提高與PPI制劑升高胃內(nèi)PH值，增長部分抗生素的療效有關(guān)。Hp根治失敗后的方略3.使用高效PPI制劑PPI種類的不一樣及參與PPI代謝的細(xì)胞色素氧化酶P450（CYP）2C19基因多態(tài)性所致的PPI代謝速率的不一樣，個體間胃內(nèi)pH值會有較大差異。選用受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可在一定程度上提高殺菌的療效。（埃索美拉唑>雷貝拉唑>蘭索拉唑>奧美拉唑）4.選用耐藥性低的抗生素作為根治方案用藥阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮的耐藥性較低，應(yīng)作為首選藥物，喹諾酮類藥物也可選擇，部分地區(qū)耐藥性較高。初次根治失敗后不適宜選用同種藥物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等藥物。Hp根治失敗后的方略5.Hp根治失敗后可考慮行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏成果選用抗生素。6.對持續(xù)治療失敗者，提議間隔3-6個月之后再進(jìn)行Hp根除治療。7.開發(fā)抗Hp新藥，努力研制Hp疫苗。Hp感染診斷原則細(xì)菌培養(yǎng)、迅速尿素酶試驗(yàn)、尿素呼吸試驗(yàn)、使