自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)-

自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)（一）定義及概述自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。（二）適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于選擇血液透析作為腎臟替代治療方式且預(yù)計(jì)半年內(nèi)須進(jìn)入維持性血液透析治療的慢性腎衰竭患者。（1）不建議單獨(dú)使用e-GFR＜15ml/（min·1.73m2）和/或Scr＞528μmol/L（6mg/dl）[糖尿病患者e-GFR＜25ml/（min·1.73m2）和/或Scr＞352μmol/L（4mg/dl）]作為透析血管通路準(zhǔn)備的指征，而必須根據(jù)患者的相關(guān)癥狀、體格檢查及檢驗(yàn)檢查結(jié)果等做出判斷。（2）尿毒癥癥狀明顯，保守治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。2．絕對禁忌證（1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。（2）患者前臂ALLEN試驗(yàn)陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合。3．禁忌證（1）預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，心力衰竭未控制（左心室射血分?jǐn)?shù)小于30%）或低血壓患者。（3）手術(shù)部位存在感染。（4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。（三）術(shù)者資質(zhì)和手術(shù)環(huán)境1．術(shù)者資質(zhì)經(jīng)過相關(guān)?？婆嘤?xùn)、達(dá)到熟練操作的醫(yī)生才可獨(dú)立實(shí)施手術(shù)。2．手術(shù)環(huán)境手術(shù)需在符合衛(wèi)生管理部門要求的手術(shù)室中進(jìn)行。（四）術(shù)前評估1、血管條件：建議首次行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的最小動脈內(nèi)徑應(yīng)≥1.5mm、靜脈內(nèi)徑≥2mm（束臂后）。（1）物理檢查：動脈系統(tǒng)檢查雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、Allen試驗(yàn)。靜脈系統(tǒng)檢查流出靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性（綁扎止血帶后檢查）、中心靜脈是否存在狹窄征象（水腫、側(cè)支循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕）。（2）血管彩超（CDU）檢查：動靜脈直徑與通暢性、動脈血流量、動脈硬化程度、靜脈可擴(kuò)張性、靜脈距皮距離。（3）數(shù)字血管造影檢查（DSA）：有長期置管史、起搏器植入術(shù)、PICC置管史、冠脈支架術(shù)及胸部手術(shù)史者建議必要時(shí)進(jìn)行DSA檢查，但對于尚有一定殘余腎功能的患者，需評估造影劑對殘腎功能的影響。2．手術(shù)部位（1）原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。（2）通常的選擇順序是前臂腕部自體內(nèi)瘺（橈動脈—頭靜脈、尺動脈—貴要靜脈）、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（橈動脈—貴要靜脈轉(zhuǎn)位、肱動脈—貴要靜脈轉(zhuǎn)位、肱動脈—頭靜脈轉(zhuǎn)位）；如前臂血管耗竭可考慮選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路（肘部自體內(nèi)瘺肱動脈—頭靜脈、肱動脈—肘正中靜脈、肱動脈—貴要靜脈），建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF的成功率；如上肢血管耗竭也可考慮下肢AVF（大隱靜脈—足背動脈、大隱靜脈—脛前或脛后動脈）或AVG。（3）血管吻合方式：主要包括三種：動、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動、靜脈端側(cè)吻合。4．全身狀態(tài)和凝血功能術(shù)前應(yīng)對患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環(huán)血液動力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行充分評估，檢測血常規(guī)、凝血指標(biāo)，評估患者的凝血功能。（五）操作步驟（以頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合為例）1．患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺上。用手術(shù)畫線筆或龍膽紫棉簽標(biāo)記動靜脈血管走行。2．常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。3．1%利多卡因局部浸潤麻醉，也可以采取臂叢麻醉。4．在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3～4cm，有時(shí)根據(jù)血管走行也可采用橫切口或其他形狀切口，切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露橈動脈及頭靜脈，便于分離血管。若動脈與靜脈相距較遠(yuǎn)，也可在動脈和靜脈側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口。5．血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短，以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈狹窄。6．頭靜脈游離長度為2～3cm，以能搭到橈動脈處為宜，遠(yuǎn)端穿1號或0號絲線備用。7．術(shù)者示指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前端挑出動脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動脈1.0～1.5cm并結(jié)扎分支，再穿一根專用皮筋備用。8．用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無扭曲，靜脈夾夾住血管近心端，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應(yīng)與動脈走行平行，血管探條由細(xì)至粗探查靜脈血管通暢性，1∶2肝素生理鹽水（肝素50mg∶生理鹽水100ml）注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液并觀察推注時(shí)有無阻力，如頭靜脈細(xì)小，可做液性擴(kuò)張。9．血管吻合（1）端側(cè)吻合：將橈動脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，將兩側(cè)皮筋用血管鉗固定，注意張力不易過大，以免引起血管痙攣。用眼科剪尖刺入橈動脈，或用手術(shù)刀尖（11號尖刀）刺破橈動脈，眼科剪沿該破口剪開橈動脈6～8mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。先在2個(gè)交叉點(diǎn)端縫合2個(gè)標(biāo)記線，用7-0無創(chuàng)傷血管縫合線穿過橈動脈切口近心端（從外側(cè)壁進(jìn)針內(nèi)側(cè)壁穿出），再從頭靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出（從靜脈內(nèi)側(cè)壁進(jìn)外側(cè)壁穿出），打結(jié)固定近心端，注意至少打4個(gè)結(jié)。銳角處（遠(yuǎn)心端）穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露橈動脈側(cè)切口下側(cè)壁。用剛打完結(jié)的一根縫合線做連續(xù)外翻縫合，注意從動脈外膜穿入，內(nèi)膜穿出，再從靜脈內(nèi)膜穿入，外膜穿出?？p合至吻合口遠(yuǎn)心端后，用原來的牽引線從動脈切口遠(yuǎn)心端穿出并打結(jié)固定，至少4個(gè)結(jié)。然后用其中一端與助手的牽引線打結(jié)固定，另一端繼續(xù)向近心端、連續(xù)縫合動靜脈，縫至近心端后與原來的縫合線殘端打結(jié)固定，至少打6個(gè)結(jié)。若靜脈管腔較細(xì)，為避免吻合口狹窄，上壁可采用間斷縫合。剪斷所有縫線殘端，縫合完畢?？p合過程中應(yīng)間斷用無創(chuàng)針頭注入肝素生理鹽水沖洗，濕潤血管腔。在縫合最后一針前，再次用低濃度的肝素生理鹽水沖洗血管腔，血管腔充盈后縫合最后一針，然后與標(biāo)記線打結(jié)。助手將橈動脈控制皮筋提起，阻斷橈動脈血流。縫合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開靜脈夾，后松開動脈夾。此時(shí)觀察血管吻合口有無漏血以及血流通暢情況。如有少量漏血，用濕紗布塊輕輕壓迫后即可止血。如漏血較多，要找準(zhǔn)漏血點(diǎn)，用單針縫合。開放血流后，一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。（2）端端吻合：動脈近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，于遠(yuǎn)心端切斷動脈，若動脈管徑較細(xì)，可剪一斜面。肝素生理鹽水沖洗管腔，采用7-0無創(chuàng)傷血管縫合線先做兩定點(diǎn)吻合，并做牽引用，然后做動靜脈前壁和后壁連續(xù)或間斷吻合，針距間隔大約1mm，吻合口以6～8mm為宜。吻合完畢后，打開動脈血管夾。用手觸摸到吻合口血管震顫，說明內(nèi)瘺通暢。若吻合口漏血速度快，可以補(bǔ)針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數(shù)分鐘，一般都能止血，必要時(shí)也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠。10.縫合皮膚切口：檢查無滲血后，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量）。（六）術(shù)后處置1．抗凝藥使用：不建議常規(guī)使用抗凝劑，可依據(jù)患者情況給予抗血小板藥物。如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個(gè)體化。2．術(shù)后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎止血。3．功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理。4．術(shù)后血管若發(fā)生痙攣，可采取適當(dāng)措施如溫鹽水浸泡、局部手法按摩、罌粟堿肌注、低分子肝素皮下注射等。5．術(shù)后注意事項(xiàng)：適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。手術(shù)側(cè)禁止測量血壓，術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。術(shù)后24小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。每3天換藥一次，10～14天拆線，注意包扎敷料時(shí)不加壓力。術(shù)后及日后使用過程中進(jìn)行遠(yuǎn)紅外線照射等物理療法，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟、延長通路壽命。（七）內(nèi)瘺的成熟與使用1．促使內(nèi)瘺盡快“成熟”在術(shù)后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3～5分鐘；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1～2分鐘，每天可重復(fù)10～20次。2．AVF成熟的判斷：①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強(qiáng)或減弱、消失。②測定自然血流量＞500ml/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5mm，距皮深度小于6mm。3．AVF穿刺：（1）AVF穿刺時(shí)機(jī)：建議最好在AVF成形術(shù)8～12周以后開始穿刺使用，特殊情況也要至少1個(gè)月的內(nèi)瘺成熟期后開始穿刺。如果采用套管針穿刺，可提前到術(shù)后2～3周，但適當(dāng)延緩初次穿刺時(shí)間將有助于延長內(nèi)瘺的使用壽命。（2）穿刺順序與方法：推薦從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式或扣眼式穿刺，應(yīng)避免區(qū)域式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈20°～30°角。推薦動脈端穿刺針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF吻合口時(shí)。內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號（17～18G）穿刺針，較低的血泵流量（180～200ml/min）。（八）并發(fā)癥與處理1．血栓（1）病因：常與內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過長、低溫等是常見誘因。（2）預(yù)防與處理：血栓形成24小時(shí)內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓，也可在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑。此外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術(shù)治療，成功率可達(dá)90%以上；雖然血栓形成1周后瘺管血流仍可以重建，但還是提倡盡可能在血栓尚未機(jī)化前行取栓術(shù)。目前常用的取栓術(shù)方法包括Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)及手術(shù)切開取栓術(shù)。2．感染（1）病因：瘺管附近部位皮膚等感染，以及長期透析患者伴有的免疫功能缺陷。（2）預(yù)防及處理1）感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動。2）在病原微生物監(jiān)測的基礎(chǔ)上使用抗生素，初始經(jīng)驗(yàn)治療推薦采用廣譜的萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用；初次自體內(nèi)瘺感染治療時(shí)間至少6周。3）極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)，切除瘺管可以用自體靜脈移植吻合，也可以在缺損部位的近端進(jìn)行再次吻合。3．血管狹窄：（1）病因：常見于內(nèi)瘺口及反復(fù)穿刺部位，與手術(shù)操作、穿刺部位疤痕形成及局部血管內(nèi)膜增生有關(guān)。（2）檢查：任何物理檢查、血流量測定或靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時(shí)需盡快做影像學(xué)檢查，包括：CDU、CTA及DSA等，其中DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。（3）干預(yù)指征：局部狹窄率超過附近正常血管管徑的50%并伴以下情況：內(nèi)瘺自然血流量＜500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高；穿刺困難；透析充分性下降；以及內(nèi)瘺出現(xiàn)異常體征等。（4）干預(yù)方法：包括經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）（可在放射介入或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行）及外科手術(shù)。發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或PTA，發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。4．動脈瘤：自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層，瘤體內(nèi)徑常超過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上、且內(nèi)徑＞2cm。（1）病因：血管比較表淺、穿刺方法不當(dāng)或內(nèi)瘺血流量較大。（2）處理指征：皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓形成影響內(nèi)瘺血流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。臨床診療指南內(nèi)科分冊（3）處理措施：治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險(xiǎn)。小于3cm或無破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕。大于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。①吻合口部位推薦外科手術(shù)重建。②穿刺部位：外科手術(shù)包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補(bǔ)片、切除瘤體后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間置人工血管或自體血管。③非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因（如靜脈瓣、靜脈穿刺史等）、高血壓及內(nèi)瘺高流量有關(guān)。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時(shí)行支架置入，再狹窄時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)治療。5．高輸出量心力衰竭（1）病因：高流量內(nèi)瘺、合并基礎(chǔ)心臟疾病。高流量內(nèi)瘺定義：臨床可用內(nèi)瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：Qa≥1500ml/min和/或Qa/CO≥20%。（2）預(yù)防和處理：一般上臂動靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制在7mm以下，同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病。前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生，通常采用減少內(nèi)瘺血流量的方案，包括縮窄內(nèi)瘺流出道（環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細(xì)的移植物血管）、建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。6．腫脹手綜合征由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力的影響，造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙所致。如果血管吻合后靜脈流出道梗阻，動脈血流通過側(cè)支循環(huán)流經(jīng)手部靜脈或尺側(cè)靜脈（貴要靜脈）或深靜脈，嚴(yán)重影響手部靜脈的回流，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的腫脹手。早期可以通過抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回流，減輕水腫。如內(nèi)瘺成形術(shù)后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行影像學(xué)檢查評價(jià)中心靜脈是否通暢?？蛇x擇CTA、MRA、DSA等，DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時(shí)可以考慮