乳酸性酸中毒-1116

乳酸性酸中毒——不都是缺氧惹的禍急診醫(yī)學(xué)科鄭云1病史摘要

患者盧某，女，58歲，因“被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清20小時(shí)”就診我院。患者于入院20小時(shí)前出現(xiàn)嗜睡，伴有頭暈、嘔吐，不伴有肢體活動(dòng)障礙及發(fā)熱，在外院就診過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，伴有血壓進(jìn)行性下降至70/50mmHg，予以升壓藥?kù)o脈輸液治療，后轉(zhuǎn)入我院就診，病程中有少尿。

既往：有糖尿病史7年。體格檢查查體：淺昏迷，深大呼吸，壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)稍遲鈍，Bp：80/60mmHg（升壓藥維持中）,雙肺呼吸音稍粗，無(wú)啰音，心率126次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，全腹未捫及包塊，雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)病理征（-）。輔助檢查血?dú)夥治觯篜H6.75PO2101mmhgPCO218.2mmhgBE-23mmol/LHCO3-5.3mmol/LLAC18.86mmol/L血常規(guī)：WBC23.91*109/L

N89.34%

Hb124g/L

PLT224*109/L尿常規(guī)：KET(1+)PRO(1+)

GLU(4+)

RBC0個(gè)/UL血酮：0.6mmol/LBNP：36pg/ml輔助檢查炎癥指標(biāo)：CRP1.45mg/LPCT<0.05ng/ml生化常規(guī)：ALT60U/LAST132U/L

Cr154umol/L

CO2-CP5.2mmol/LGLU29.19mmol/L

K+5.50mmol/LNA144mmol/LCL-102mmol/LCK534U/LCKMB20U/LTnT<0.05ng/ml凝血功能：PT18.1sAPTT60.4sPTA55%FIB2.87g/LD-D3.21ug/mlFDP11.6ug/mlAG：36mmol/L輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T變化頭顱CT：未見明顯異常全胸片：雙肺內(nèi)未見明顯實(shí)質(zhì)性病變?cè)\斷代謝性酸中毒酮酸、乳酸休克AKI2-DM急診處理：

1、NS1000ml+白蛋白20g靜滴擴(kuò)容2、胰島素持續(xù)泵入控制血糖

3、5%碳酸氫鈉200ml糾酸4、聯(lián)合應(yīng)用多巴胺（15ug/kg/min

）

+去甲腎上腺素（0.5μg/kg.min）升壓治療治療反應(yīng)：

1、心率無(wú)明顯變化，血壓進(jìn)一步下降至50/30mmHg，意識(shí)障礙加重；

2、去甲腎上腺素及多巴胺用量加倍，并間斷推注升壓藥物，MAP僅維持在60-65mmHg，尿量接近0ml。

危在旦夕！？休克乳酸性酸中毒究竟誰(shuí)是元兇？失血性？生成過(guò)多感染性？心源性？VS清除減少乳酸的產(chǎn)生Total=1290mmol/24hoursfor70kg乳酸的清除機(jī)體所有組織均有糖酵解產(chǎn)生乳酸的能力；內(nèi)臟,大腦和骨骼肌等高代謝器官是乳酸生成的主要來(lái)源,體內(nèi)清除血乳酸的臟器主要是肝臟50%,其次是腎臟25%,骨骼肌和心肌25%。而僅肝臟最大轉(zhuǎn)化能力每天可達(dá)4400mmol，說(shuō)明機(jī)體對(duì)乳酸清除具有強(qiáng)大儲(chǔ)備能力。CohenRD,simpsonR,Lactatemetabolism.Anesthesiology1975;43:661-673Hyperlactataemia(>2mmol/L)嚴(yán)重乳酸性酸中毒>18mmol/L以上，死亡率高達(dá)80%Duwei,Liudawei，ChineseJournalofClinicalNutrition，June2011，Vol.19,No.3乳酸生成增多組織低灌注動(dòng)脈氧含量降低中毒性缺氧123

真相通常只有一個(gè)?。?！

200片二甲雙胍中毒病理生理乳酸氨基酸丙酮酸

乙酰輔酶A葡萄糖糖酵解LDHNADH+HCO2+H2OHanefeldM.1999Diabetes&Stoffw.三羧酸循環(huán)NAD+糖異生乳酸的生成來(lái)自丙酮酸的轉(zhuǎn)化,因此乳酸的水平依賴丙酮酸的代謝。

4h8h16h24hMAP:75mmHg淺昏迷-嗜睡狀態(tài)

尿量2-3ml/kg.hMAP:75mmHg去甲腎減停神志轉(zhuǎn)清MAP:75-80mmHg心率下降至正常范圍患者開始進(jìn)食生命體征平穩(wěn)尿量5ml/kg.h去甲腎減量一半多巴胺減停

床邊CRRT治療尿量5-8ml/kg。h指標(biāo)入室12小時(shí)24小時(shí)48小時(shí)WBC21.9315.8610.023.86NEUT%89.3482.1279.1657.2PT18.117.615.514.1APTT60.449.335.740.3PH6.757.347.427.43乳酸18.864.862.580.86治療后再評(píng)估救治體會(huì)

本病例系藥物中毒引起嚴(yán)重乳酸性酸中毒，同時(shí)疊加了糖尿病酮癥酸中毒,因而增加診斷上的復(fù)雜性,且該患者合并存在血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)、急性腎損傷等，且因家屬未能及時(shí)提供病史，故在初始診斷中需與缺氧、低灌注等病因所致乳酸性酸中毒鑒別診斷。β受體興奮劑利奈唑胺立普妥CRRT在乳酸酸中毒的作用GeoffrayKelleretal.

ManagementofMetformin-AssociatedLacticAcidosisbyContinuousRenalReplac