醫(yī)療美容行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)協(xié)議書(shū)

醫(yī)療美容行業(yè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)免責(zé)協(xié)議書(shū)合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、引言1.協(xié)議背景鑒于乙方有進(jìn)行醫(yī)療美容手術(shù)的需求，甲方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)條件，為明確雙方在手術(shù)過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)，特訂立本協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議旨在規(guī)范雙方在醫(yī)療美容手術(shù)中的行為，保障雙方的合法權(quán)益，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）“醫(yī)療美容手術(shù)”指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)療美容手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)、并發(fā)癥以及其他不良后果。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋?xiě)?yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和行業(yè)慣例，如有歧義，應(yīng)以有利于保護(hù)患者權(quán)益的解釋為準(zhǔn)。三、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱(chēng)乙方將接受的醫(yī)療美容手術(shù)名稱(chēng)為：____________________2.手術(shù)目的通過(guò)該手術(shù)，乙方期望達(dá)到的效果為：____________________3.手術(shù)時(shí)間與地點(diǎn)手術(shù)時(shí)間：____________________手術(shù)地點(diǎn)：甲方位于____________________的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)四、患者信息1.患者基本信息乙方的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等信息如上述填寫(xiě)。2.健康狀況披露乙方聲明，在簽署本協(xié)議之前，已如實(shí)向甲方告知了自己的健康狀況，包括但不限于過(guò)往病史、過(guò)敏史、正在服用的藥物等。乙方確認(rèn)，自己的健康狀況適合接受本次醫(yī)療美容手術(shù)。如有隱瞞或虛假陳述，乙方愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知1.一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)出血、感染、傷口愈合不良等情況。（2）手術(shù)后可能出現(xiàn)腫脹、疼痛、瘀斑等不適癥狀，這些癥狀可能會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。（3）手術(shù)效果可能不如預(yù)期，甚至可能出現(xiàn)不理想的結(jié)果，如形態(tài)不滿意、不對(duì)稱(chēng)等。2.特殊手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（1）根據(jù)乙方所選擇的具體手術(shù)項(xiàng)目，可能存在特定的風(fēng)險(xiǎn)。例如，進(jìn)行鼻部整形手術(shù)可能存在假體移位、鼻部皮膚壞死等風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)行眼部整形手術(shù)可能存在眼瞼外翻、視力受損等風(fēng)險(xiǎn)。甲方將在手術(shù)前向乙方詳細(xì)說(shuō)明這些特殊風(fēng)險(xiǎn)。（2）乙方理解并同意，盡管甲方會(huì)采取一切合理的措施來(lái)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但由于個(gè)體差異和醫(yī)學(xué)的不確定性，這些風(fēng)險(xiǎn)仍然可能發(fā)生。六、患者權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）乙方有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后護(hù)理等。（2）乙方有權(quán)在手術(shù)前自主決定是否接受手術(shù)，并在手術(shù)過(guò)程中隨時(shí)提出疑問(wèn)或要求停止手術(shù)。（3）乙方有權(quán)要求甲方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，包括專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療技術(shù)、合理的治療方案和良好的護(hù)理服務(wù)。（4）乙方有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，如果對(duì)甲方的服務(wù)不滿意，有權(quán)向相關(guān)部門(mén)投訴。2.患者的義務(wù)（1）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供自己的健康狀況和病史信息，不得隱瞞或虛假陳述。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、禁水、停止服用某些藥物等。（3）乙方應(yīng)遵守甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，按時(shí)服藥、定期復(fù)查、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。（4）乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定支付手術(shù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利（1）甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和手術(shù)需求，制定合理的手術(shù)方案和治療計(jì)劃。（2）甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)提供健康狀況和病史信息，并對(duì)乙方的健康狀況進(jìn)行評(píng)估。（3）甲方有權(quán)在手術(shù)過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時(shí)告知乙方并取得乙方的同意。（4）甲方有權(quán)按照本協(xié)議的約定收取手術(shù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)（1）甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后護(hù)理等，保證乙方充分了解手術(shù)情況。（2）甲方應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員和設(shè)備，為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。（3）甲方應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，盡最大努力降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)的安全和有效性。（4）甲方應(yīng)在手術(shù)后為乙方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，并根據(jù)需要進(jìn)行隨訪，及時(shí)了解乙方的恢復(fù)情況。八、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)本次醫(yī)療美容手術(shù)的費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_________元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：（1）手術(shù)費(fèi)：人民幣_(tái)_________元（2）材料費(fèi)：人民幣_(tái)_________元（3）藥品費(fèi)：人民幣_(tái)_________元（4）其他費(fèi)用：人民幣_(tái)_________元2.支付方式與時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為定金，計(jì)人民幣_(tái)_________元；在手術(shù)前______日內(nèi)支付手術(shù)費(fèi)用的______%，計(jì)人民幣_(tái)_________元；手術(shù)后______日內(nèi)支付剩余費(fèi)用，計(jì)人民幣_(tái)_________元。乙方可以通過(guò)以下方式支付費(fèi)用：（1）現(xiàn)金支付（2）銀行轉(zhuǎn)賬（3）支付（4）支付九、術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)1.患者術(shù)前準(zhǔn)備（1）乙方應(yīng)在手術(shù)前______天開(kāi)始進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括保持身體清潔、避免飲酒和吸煙、按照甲方的要求進(jìn)行飲食調(diào)整等。（2）乙方應(yīng)在手術(shù)前______小時(shí)內(nèi)禁食、禁水，以保證手術(shù)的安全進(jìn)行。（3）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等檢查。如果檢查結(jié)果不符合手術(shù)要求，乙方應(yīng)按照甲方的建議進(jìn)行治療或調(diào)整，待檢查結(jié)果符合要求后再進(jìn)行手術(shù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)前安排（1）甲方應(yīng)為乙方安排專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員進(jìn)行術(shù)前咨詢(xún)和評(píng)估，了解乙方的健康狀況和手術(shù)需求，制定合理的手術(shù)方案和治療計(jì)劃。（2）甲方應(yīng)為乙方提供舒適的術(shù)前等待環(huán)境，保證乙方在手術(shù)前保持良好的心態(tài)。（3）甲方應(yīng)在手術(shù)前對(duì)手術(shù)設(shè)備和器械進(jìn)行嚴(yán)格的消毒和檢查，保證手術(shù)的安全進(jìn)行。（4）甲方應(yīng)在手術(shù)前為乙方安排好手術(shù)時(shí)間和手術(shù)人員，并提前通知乙方。十、術(shù)后護(hù)理與隨訪1.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)（1）手術(shù)后，甲方將為乙方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理、飲食注意事項(xiàng)、休息和活動(dòng)要求等。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。（2）乙方應(yīng)保持傷口清潔干燥，避免沾水和污染。如果傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛等異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方并按照甲方的建議進(jìn)行處理。（3）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行飲食調(diào)整，避免食用辛辣、刺激性食物和海鮮等容易引起過(guò)敏的食物。（4）乙方應(yīng)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，保證充足的睡眠。2.隨訪安排（1）甲方將在手術(shù)后為乙方安排定期的隨訪，以了解乙方的恢復(fù)情況。隨訪時(shí)間為手術(shù)后______天、______天、______個(gè)月、______個(gè)月，乙方應(yīng)按照甲方的要求按時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行隨訪。（2）在隨訪過(guò)程中，甲方將對(duì)乙方的傷口愈合情況、身體恢復(fù)情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，并根據(jù)需要進(jìn)行相應(yīng)的處理和指導(dǎo)。（3）如果乙方在術(shù)后出現(xiàn)任何異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，甲方將根據(jù)情況安排相應(yīng)的檢查和治療。十一、免責(zé)條款1.一般免責(zé)情形（1）因不可抗力導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、行為等，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）因乙方自身原因?qū)е碌氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如不遵守術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理要求、隱瞞健康狀況等，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（3）在手術(shù)過(guò)程中，如出現(xiàn)無(wú)法預(yù)見(jiàn)、無(wú)法避免的醫(yī)療意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治。2.特定免責(zé)情形（1）對(duì)于手術(shù)效果的評(píng)估，應(yīng)以醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)慣例為依據(jù)。如果乙方對(duì)手術(shù)效果不滿意，但經(jīng)專(zhuān)業(yè)評(píng)估認(rèn)為手術(shù)結(jié)果符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)慣例，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）如果乙方在手術(shù)后自行選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療或康復(fù)，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)，甲方不承擔(dān)責(zé)任。十二、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇（1）如果雙方協(xié)商一致，可選擇仲裁方式解決爭(zhēng)議。仲裁機(jī)構(gòu)為_(kāi)___________________，仲裁地點(diǎn)為_(kāi)___________________。（2）如果雙方未選擇仲裁方式解決爭(zhēng)議，則應(yīng)通過(guò)訴訟方式解決。訴訟管轄地為甲方所在地的人民法院。十三、協(xié)議變更與終止1.協(xié)議變更條件本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補(bǔ)充協(xié)議。2.協(xié)議終止情形（1）雙方協(xié)商一致終止本協(xié)議。（2）乙方完成手術(shù)并按照本協(xié)議的約定支付了全部費(fèi)用，本協(xié)議自動(dòng)終止。（3）如乙方違反本協(xié)議的約定，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。十四、其他條款1.法律適用本協(xié)議受中華人民共和國(guó)法律管轄并