一例骨折病人護(hù)理查房

骨折病人護(hù)理查房

患者信息床號(hào)：8床姓名：王素珍性別：女年齡：71歲住院號(hào)：213001診斷1、右側(cè)髖臼粉碎性骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位2、肺栓塞3、右恥骨下肢骨折4、右肩胛盂骨折入院病情患者王素珍，女，71歲，因“外傷致右髖及右肩等多處疼痛，活動(dòng)不利兩小時(shí)余”于11月22日經(jīng)急診擬“骨折病、右側(cè)髖臼骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位、右側(cè)恥骨下支骨折、右肩胛盂骨折”收治骨科，于12-02中午在全麻下行“右側(cè)髖臼粉碎性骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中患者突發(fā)二氧化碳分壓下降，血壓下降，生命體征不平穩(wěn)，考慮肺栓塞也許，危及生命，不具有繼續(xù)手術(shù)條件，18:30擬“右側(cè)髖臼粉碎性骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位、肺栓塞？”轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一治療，平車(chē)推入病房，刻下：患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管經(jīng)口固定于22cm處，接球囊輔助呼吸，觀雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射敏捷。右頸內(nèi)靜脈置管在位暢，置入11cm，右髖部切口引流管一根接負(fù)壓引流球，可見(jiàn)少許血性液體引出，尿管在位暢，引出深黃色尿液。轉(zhuǎn)入后遵醫(yī)囑予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，壓力控制SIMV模式，F(xiàn)iO2100%，f18次/分，ps10cmH2O，PEEP5cmH2O，臥氣墊床，頭高30°臥位，禁食水，報(bào)病危，特級(jí)護(hù)理，予5%葡萄糖47ml+去甲腎上腺素6mg1ml/h靜脈泵入控制血壓，予生理鹽水48ml+肝素鈉1.25萬(wàn)單位2ml/h靜脈泵入抗凝，丙泊酚50ml以6ml/h靜脈泵入鎮(zhèn)靜，予雙上肢約束帶固定，其疼痛評(píng)分2分，鎮(zhèn)靜評(píng)分2分。患者既往有高血壓病史，4年前因乳腺癌行左乳切除術(shù)，對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏。輔助檢查胸腹CT示：1、右側(cè)髖臼骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位

2、右側(cè)恥骨下支骨折

3、右側(cè)肩胛盂骨折

試驗(yàn)室檢查12-03血?dú)夥治觯篜H7.51，二氧化碳分壓34mmhg，氧分壓77mmhg，乳酸1.8mmol/L12-05D-二聚體3.67mg/L12-06BNP1978.64pg/ML12-09肌紅蛋白13.6ng/ML，肌鈣蛋白0.31ng/ML重要治療呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染，化痰，抗凝，抑酸護(hù)胃，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，增進(jìn)骨折修復(fù)，維持血壓及對(duì)癥治療。病情變化重要病情變化：12-02-19:40患者煩躁，遵醫(yī)囑予生理鹽水48ml+諾揚(yáng)4mg2ml/h靜脈泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。12-03-11:00遵醫(yī)囑予患者留置胃管，置入55cm，予鼻飼流質(zhì)，康全力1500ml胃管注入每天一次。18:00體溫38.1℃，冰袋物理降溫。12-04-22:35患者尿量460ml，遵醫(yī)囑予生理鹽水18ml+速尿2ml，5ml/h泵入利尿12-05-10:00醫(yī)生予患者拔除右髖部引流管。12-06-08:50患者BNP高,予生理鹽水30ml+米力農(nóng)20ml，3ml/h靜脈泵入強(qiáng)心。11:00患者突發(fā)心衰，心率達(dá)123次/分，遵醫(yī)囑予其生理鹽水5ml+托拉塞米20mg靜推，11:30遵醫(yī)囑予其5%葡萄糖17ml+可達(dá)龍150mg靜推，11：40予5%葡萄糖44ml+可達(dá)龍300mg10ml/h靜脈泵入，11:55患者煩躁，遵醫(yī)囑予其安定10mg靜推。12:10患者安靜。病情變化12-08-14:50患者大便數(shù)日未行，予中藥熱奄包治療tid，15:20遵醫(yī)囑予患者地米5mg靜推，15:25輸A型紅細(xì)胞400ml，16:55患者日間尿量260ml，遵醫(yī)囑予生理鹽水40ml+托拉塞米20mg5ml/h靜脈泵入。12-09-09:00醫(yī)生予患者停去甲腎上腺素，予生理鹽水32ml+多巴胺180mg5ml/h靜脈泵入。12-10-10:00醫(yī)生予患者逐漸調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)：氧濃度35%，f14次/分，ps8cmH2O。12-11-09:45醫(yī)生予患者拔除氣管插管，予面罩吸氧5L/分，17:10予患者鼻導(dǎo)管吸氧3L/分。12-13-09:00醫(yī)生予患者停肝素鈉，予萬(wàn)脈舒4100iu皮下注射一天兩次。12-15-11:00遵醫(yī)囑予患者轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。現(xiàn)病史今日為患者入院后第14天，患者神志清，精神可，氧氣3升每分吸入，可經(jīng)口進(jìn)食，大便已解。護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效—與麻醉、不能自主排痰有關(guān)2、疼痛—與骨折有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—與損傷后高代謝、攝入局限性有關(guān)4、便秘—與臥床，不能自主活動(dòng)有關(guān)5、故意外拔管的危險(xiǎn)—與煩躁有關(guān)6、焦急—與突發(fā)意外，對(duì)疾病認(rèn)知局限性有關(guān)7、潛在并發(fā)癥—感染，皮膚完整性受損

護(hù)理目的1、患者能自主呼吸，可以脫機(jī)、拔管2、患者能保持呼吸道暢通，可自行咳痰3、患者疼痛得到控制4、患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善5、患者便秘得到緩和6、患者聽(tīng)從勸說(shuō)，安全教育有效7、患者住院期間皮膚完好8、患者積極面對(duì)，積極配合治療護(hù)理措施病情觀測(cè)1、嚴(yán)密觀測(cè)患者的生命體征，尤其呼吸的變化。2、嚴(yán)密觀測(cè)兩肺呼吸音、有無(wú)氣促、呼吸困難等癥狀。3、嚴(yán)密觀測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)變化，注意觀測(cè)患者潮氣量呼吸頻率的變化，及時(shí)處理報(bào)警。4、定期監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化。5、觀測(cè)右髖部引流液狀況。6、精確記錄24h出入量。7、觀測(cè)患者情緒，加強(qiáng)溝通。7護(hù)理措施—管道護(hù)理氣道的管理1、予患者頭高30°臥位。2、妥善固定氣管插管，保持暢通，防止脫落。3、吸痰前后予以純氧吸入或提高PEEP，每次吸痰時(shí)間不不小于15秒，做到有效吸痰，適時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作。4、加強(qiáng)氣道濕化：積極濕化溫度34℃，每日不少于200ml0.45%氯化鈉濕化液。5、每班檢測(cè)氣囊壓力：25-35cmH2O，檢查插管深度。6、及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，以防流入患者氣道。7、翻身拍背時(shí)，注意管道不要受到牽拉。8、呼吸機(jī)管路七天一換，有破損、污染隨時(shí)更換。9、管道標(biāo)示清晰、醒目。管道護(hù)理右髖部引流管的護(hù)理1、妥善固定，防止脫落。2、保持引流暢通，防止受壓。3、觀測(cè)引流液量色質(zhì)，精確記錄。4、局部敷料根據(jù)狀況及時(shí)更換。5、引流袋每天更換。6、翻身拍背時(shí)，注意不要受到牽拉。7、管道標(biāo)示清晰、醒目。管道護(hù)理胃管的護(hù)理1、妥善固定，防止脫落，每班檢查胃管深度。2、保持暢通，防止受壓，末端紗布包裹。3、鼻貼每天更換，更換時(shí)檢查壓迫部位皮膚。3、翻身拍背時(shí)，注意不要受到牽拉。4、管道標(biāo)示清晰、醒目。管道護(hù)理尿管的護(hù)理1、妥善固定，防止脫落。2、保持引流暢通，防止受壓。3、觀測(cè)尿液量色質(zhì)，精確記錄。4、每日會(huì)陰護(hù)理3次，每周更換尿管、尿袋。5、間歇夾管，訓(xùn)練膀胱功能。6、翻身拍背時(shí)注意不要受到牽拉。7、管道標(biāo)示清晰、醒目。疼痛的護(hù)理1、保持病室安靜舒適，溫濕度合適。2、翻身時(shí)注意整體翻身。3、予舒適臥位。4、應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑：丙泊酚、諾揚(yáng)持續(xù)泵入。5、聽(tīng)輕音樂(lè)，轉(zhuǎn)移注意力，放松身心。6、積極問(wèn)詢(xún)病人，盡量滿足規(guī)定。藥物管理1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，安全對(duì)的用藥。2、根據(jù)病情藥物性質(zhì)調(diào)整滴數(shù)，親密觀測(cè)用藥后反應(yīng)。3、多種藥物使用時(shí)注意配伍禁忌。4、鎮(zhèn)靜藥物的護(hù)理，根據(jù)血壓、心率、意識(shí)狀況隨時(shí)調(diào)整劑量或速度。5、血管活性藥物的護(hù)理，中心靜脈單獨(dú)行走，微量泵控制速度，根據(jù)血壓狀況隨時(shí)調(diào)整劑量或速度。5、輸血的護(hù)理：①?lài)?yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度。②輸血時(shí)標(biāo)識(shí)清晰、醒目。③嚴(yán)密觀測(cè)輸血前后病情變化，及時(shí)記錄?；A(chǔ)護(hù)理1、體溫升高的護(hù)理：①?lài)?yán)密監(jiān)測(cè)體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。③遵醫(yī)囑予患者物理降溫，如冰袋、退熱貼等。④?chē)?yán)密觀測(cè)切口處皮膚，滲出狀況，保持切口處干燥。⑤患者汗多時(shí)予及時(shí)擦干、更換衣物。2、皮膚護(hù)理：①予臥氣墊床。②每2小時(shí)翻身拍背一次。③保持床單元的清潔、干燥，每日擦身3次。④骨隆突處墊軟枕、防壓瘡，必要時(shí)貼美皮康。3、防止感染：①做好手衛(wèi)生。②口腔護(hù)理每4次/日。③會(huì)陰護(hù)理3次/日。④防止呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎的發(fā)生。⑤遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。?；A(chǔ)護(hù)理4、便秘的護(hù)理：①薄荷油濕敷3次/日。②補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。③補(bǔ)充水分。④適度活動(dòng)。⑤必要時(shí)予開(kāi)塞露納肛。5、情志的護(hù)理：積極與患者交流，鼓勵(lì)其積極面對(duì)。6、環(huán)境的護(hù)理:①保持氣清新，定期開(kāi)窗通風(fēng)。②保持合適的溫濕度。③循環(huán)風(fēng)消毒每日兩次。④?chē)?yán)格限制人員出入。⑤嚴(yán)格遵守探視制度。

7、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理：①頭抬高30o臥位。②鼻飼前檢查胃管刻度，與否暢通。③鼻飼前回抽胃殘留液，如不小于150ml應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生予以處理，暫停鼻飼或放慢輸注速度。④使用營(yíng)養(yǎng)泵控制營(yíng)養(yǎng)液的滴數(shù)。⑤使用加熱器控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度，溫度以靠近正常人體溫為宜。⑥輸注過(guò)程每4h抽吸一次胃內(nèi)殘留量，如不小于150ml，應(yīng)暫停輸注，必要時(shí)加胃動(dòng)力藥，以防潴留引起反流而致誤吸。⑦營(yíng)養(yǎng)液的量、濃度、速度宜先少許開(kāi)始，逐漸增至正常。⑧如需喂藥，需把藥片碾碎，溶解后注入，注入后停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半小時(shí)。⑨一旦患者出現(xiàn)嗆咳、咳出營(yíng)養(yǎng)液樣物質(zhì)、呼吸急促，應(yīng)懷疑誤吸的也許，立即予吸痰。⑩監(jiān)測(cè)血糖。護(hù)理評(píng)價(jià)-12-15患者目前已脫機(jī)拔管，鼻導(dǎo)管吸氧，自主呼吸良好，偶有咳嗽咳痰，經(jīng)口進(jìn)食，生命體征平穩(wěn)，大便已解，積極樂(lè)觀，積極配合。有關(guān)知識(shí)肺栓塞概念：是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見(jiàn)的栓子是血栓，其他為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。臨床意義：發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓；易漏診及誤診，國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕率不高，對(duì)的診斷率低，漏診率達(dá)80%以上；不經(jīng)治療死亡率高，可高達(dá)20%--30%,僅次于腫瘤及心肌梗死；診斷明確并通過(guò)積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%。反常呼吸形成原因：①下肢和盆腔血栓是公認(rèn)的首位原因占68%。②心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因，占40％。③腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35％。④妊娠和分娩。⑤其他其他少見(jiàn)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病導(dǎo)致空氣栓塞，寄生蟲(chóng)和異物栓塞。高危人群①長(zhǎng)時(shí)間操作電腦者或者要長(zhǎng)時(shí)間坐火車(chē)，飛機(jī)、汽車(chē)者（時(shí)間超過(guò)6小時(shí)）。②長(zhǎng)期臥床或需要制感人群。③急性胸部或腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者。④腫瘤、急性心梗及心功能不全患者。⑤口服避孕藥婦女、孕產(chǎn)婦。⑥40歲以上，肥胖或者有血脂異常患者。⑦患有腎病綜合癥的小朋友。臨床體現(xiàn)：肺栓塞的癥狀和體征并沒(méi)有特異性。臨床體現(xiàn)由于栓子的大小、多少不一樣而差異明顯。小范圍的肺血管栓塞也許只有臨時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)忽然死亡。輔助檢查：1、D-二聚體（D-Dimer）它的生成或增高反應(yīng)了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、血?dú)夥治霭l(fā)生肺栓時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓減少3、肺動(dòng)脈造影它是肺栓塞診斷的“金原則”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率靠近1％，對(duì)老年人，尤其是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不倡導(dǎo)該項(xiàng)檢查。4、胸部X線體現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大概10％肺栓塞的患者有陽(yáng)性體現(xiàn)，但缺乏特異性。5、螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無(wú)創(chuàng)的檢查措施，能以便精確地診斷PE。6、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有