上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華兒童兒童醫(yī)學(xué)中心兒科學(xué)之小兒急性腹瀉

小兒急性腹瀉

與液體治療上海交大附屬兒童醫(yī)院龔小慧腹瀉病是一組多病原多因素引起的消化道疾病，為世界性公共衛(wèi)生問題。在我國(guó)屬第二位常見多發(fā)病。我國(guó)對(duì)腹瀉病的研究與控制工作進(jìn)展，包括：進(jìn)行了大面積的流行病學(xué)調(diào)查，基本查清了我國(guó)小兒腹瀉病的發(fā)病規(guī)律；通過全年大樣本的監(jiān)測(cè)，基本查清了我國(guó)小兒腹瀉病的主要病原；病原耐藥性監(jiān)測(cè)；制定了全國(guó)統(tǒng)一的中國(guó)腹瀉病診斷治療方案。我國(guó)小兒腹瀉病每年有兩個(gè)發(fā)病高峰，一是發(fā)生在6、7、8月，稱夏季腹瀉，主要病原是致瀉性大腸桿菌與痢疾桿菌；另一高峰發(fā)生在10、11、12月，稱秋季腹瀉，主要病原是輪狀病毒。國(guó)內(nèi)的調(diào)查顯示，急性腹瀉病原多為致瀉性大腸桿菌、輪狀病毒、志賀氏菌、空腸彎曲菌、沙門氏菌。腹瀉病診斷依據(jù)（1）大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便。（2）大便次數(shù)比平時(shí)增多。病程分類（1）急性腹瀉?。翰〕淘?周以內(nèi)。（2）遷延性腹瀉：病程在2周至2個(gè)月。（3）慢性腹瀉?。翰〕淘?個(gè)月以上。腹瀉病病情分類（1）輕型：無脫水，無中毒癥狀。（2）中型：輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。（3）重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高）腹瀉病病因分類感染性：霍亂、痢疾、其他感染性腹瀉（亦可稱腸炎）非感染性：食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、其他腹瀉腹瀉病診斷和鑒別診斷根據(jù)病程、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況，估計(jì)可能的診斷。如：急性水樣便腹瀉，多為輪狀病毒或產(chǎn)毒素細(xì)菌感染，2歲以內(nèi)嬰幼兒，秋冬季以輪狀病毒可能性大，發(fā)生在夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎可能性大。水樣或米湯樣便，腹瀉不止伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，結(jié)合疫情要考慮霍亂。黏液膿便或膿血便要考慮細(xì)菌性痢疾；如血多膿少，呈果醬樣，多為阿米巴痢疾。此外，要考慮其他侵襲性細(xì)菌感染，如侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、沙門氏菌腸炎等。病理生理1.細(xì)菌毒素作用如產(chǎn)毒素型大腸桿菌及霍亂弧菌等，并不直接侵襲破壞腸黏膜，但能分泌腸毒素，促進(jìn)前列腺素在腸道的合成，從而活化腺苷環(huán)化酶，cAMP增加，促使黏膜分泌功能亢進(jìn)，引起水樣便。2.病原菌直接侵襲作用典型的侵襲型細(xì)菌如痢疾桿菌、侵襲型大腸桿菌、沙門氏菌等，使腸黏膜發(fā)生炎癥充血、水腫、滲出，甚至發(fā)生潰瘍，臨床上出現(xiàn)黏液膿血便。3.滲透性腹瀉雙糖酶先天性或繼發(fā)性缺乏、某些高滲藥物的影響。4.病毒作用輪狀病毒侵犯小腸上皮細(xì)胞，破壞微絨毛、雙糖酶缺乏。各類腸炎診斷要點(diǎn)致瀉性大腸桿菌腸炎可分五大類（1）產(chǎn)毒素大腸桿菌腸炎（2）致病性大腸桿菌腸炎（3）侵襲性大腸桿菌腸炎（4）吸附性大腸桿菌腸炎（5）出血性大腸桿菌腸炎產(chǎn)毒素大腸桿菌腸炎估計(jì)2歲以下嬰幼兒腹瀉中占20~28%，僅次于輪狀病毒。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、頻繁多次水樣便，多伴有脫水酸中毒。確診需要糞便培養(yǎng)及血清學(xué)鑒定。其腸毒素可分為耐熱型和不耐熱型。致病性大腸桿菌腸炎常見于小嬰兒，臨床癥狀同產(chǎn)毒素型。僅當(dāng)流行時(shí)大量檢出該菌，且血清型集中，方有一定的病原學(xué)意義。侵襲性大腸桿菌腸炎不產(chǎn)毒素，可引起小腸和結(jié)腸黏膜炎癥變化，產(chǎn)生膿血便。臨床表現(xiàn)類似細(xì)菌性痢疾?？梢鸨┌l(fā)流行，且可引起類似中毒型痢疾的嚴(yán)重病例。吸附性大腸桿菌可引起遷延性腹瀉，對(duì)腸黏膜有吸附、侵襲能力。出血性大腸桿菌腸炎三個(gè)血清型，O157:H7占絕大部分。食物傳播為主，常呈食物中毒型暴發(fā)。O157:H7輕型病人僅有水樣便腹瀉，典型病人血性腹瀉，重型病人合并溶血性尿毒綜合征或血栓性血小板減少性紫癜。O157:H7臨床表現(xiàn)：三大特征：特發(fā)性、痙攣性腹痛；血性糞便；低熱或不發(fā)熱。預(yù)后：自限性疾病，自然病程5~7天。溶血尿毒綜合征：三大癥狀：急性腎衰、血小板減少、溶血性貧血。O157:H7血栓性血小板減少性紫癜：五聯(lián)癥：發(fā)熱明顯、血小板減少、溶血性貧血、腎功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。沙門氏菌感染沙門氏菌感染在食物中毒及急性胃腸炎中占重要位置。由于耐藥性增長(zhǎng)，沙門氏菌感染已成為世界難治性疾病之一。以鼠傷寒沙門氏菌和嬰兒沙門氏菌在嬰兒中最常見，常在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重交叉感染。多侵犯1歲以內(nèi)久病體弱的嬰兒，該病特點(diǎn)是：病情重、合并癥多、病死率高，成為當(dāng)前兒科重點(diǎn)關(guān)注的問題。各國(guó)陸續(xù)報(bào)道該菌在腹瀉病原中占5%~14%。3歲以下嬰兒多見。空腸彎曲菌感染在我國(guó)存在有地區(qū)性差別。家禽家畜可作為中間宿主傳播該病，其糞便污染環(huán)境可能是人類空腸彎曲菌腸炎的重要感染來源。空腸彎曲菌腸炎空腸彎曲菌腸炎臨床表現(xiàn)主要有：發(fā)熱、腹瀉、糞便初期呈水稀便，繼而呈痢疾樣黏液膿血便。確診依據(jù)糞便細(xì)菌培養(yǎng)，空腸彎曲菌需要做微氧技術(shù)培養(yǎng)。耶氏菌腸炎耶氏菌是一種人畜共患疾病的病原菌。貓、狗、豬等均可感染而患病。糞便培養(yǎng)分離率約1.3%。主要表現(xiàn)為小腸結(jié)腸炎。多數(shù)為散發(fā)，少數(shù)為爆發(fā)流行，以嬰幼兒多見。主要癥狀有發(fā)熱、腹痛、腹瀉。腹瀉可持續(xù)1~2周。大便呈水樣、黏液樣、或膽汁樣。鏡檢有多形核白細(xì)胞。由于嚴(yán)重腹瀉，病兒可發(fā)生低蛋白血癥和低鉀血癥。耶氏菌腸炎可合并腸系膜淋巴結(jié)炎及末端回腸炎，常伴有嚴(yán)重腹痛，有時(shí)誤診為闌尾炎。確診依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)。嗜水氣單胞菌腸炎本菌廣泛存在于自然界水生動(dòng)物體內(nèi)，如進(jìn)食被污染的魚類、飲料或被魚刺傷、咬傷，如傷口被污染的水沾濕均可感染。沿海地區(qū)多見。臨床表現(xiàn)有：①急性胃腸炎型：有低熱或不發(fā)熱、臍周腹痛、腹瀉水樣便，個(gè)別呈霍亂樣重度腹瀉。少數(shù)為膿血便。大部分病人2~5天自愈，少數(shù)小兒腹瀉可遷延不愈。②敗血癥型：氣單胞菌可由傷口或腸道侵入血流，引起敗血癥。③創(chuàng)口因接觸感染輕者局部潰瘍，重者可發(fā)生蜂窩織炎。嗜水氣單胞菌腸炎抗生素相關(guān)腸炎由于不恰當(dāng)?shù)貫E用抗生素，引起腸道菌群紊亂、微生態(tài)失衡，一些條件致病菌會(huì)誘發(fā)腸炎，常見如下：（1）金黃色葡萄球菌腸炎（2）偽膜性腸炎（3）綠膿桿菌腸炎（4）霉菌性腸炎隱孢子蟲腸炎本病人畜共患，牛、羊、豬、鼠、鳥均可受感染。人體感染隱孢子蟲后，寄生在小腸黏膜，破壞微絨毛，引起小腸吸收障礙及雙糖酶缺乏，造成滲透性腹瀉。本病程最短4天，最長(zhǎng)2年，平均2個(gè)月左右。癥狀表現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉水稀便帶黏液，有惡臭味，腹痛。由于腹瀉日久常伴有營(yíng)養(yǎng)不良。本病對(duì)有免疫缺陷者易感染。為艾滋病患者的重要死亡原因。診斷依據(jù)糞便、嘔吐物及痰中找到隱孢子蟲卵囊。隱孢子蟲腸炎其他細(xì)菌腸炎病原尚有變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、蠟樣芽孢桿菌、克雷伯氏菌、均為條件致病菌，多在久病體弱或?yàn)E用抗生素造成腸道菌群紊亂的情況下發(fā)病。病毒性腸炎輪狀病毒腸炎：發(fā)病率最高，癥狀較重。在我國(guó)小兒腹瀉病病原構(gòu)成比中，輪狀病毒約占40%左右，位居小兒腹瀉病原第一位。輪狀病毒腸炎好發(fā)在6個(gè)月至2歲嬰幼兒，本病多發(fā)生在10、11、12、1月秋冬季。輪狀病毒腸炎臨床表現(xiàn)：自然病程一般7~10天，表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉水樣便，每日5~10次至10多次。伴輕度嘔吐，嘔吐常發(fā)生在發(fā)病頭1~2天，隨后出現(xiàn)腹瀉。吐瀉嚴(yán)重者多伴有脫水酸中毒，重癥患者可侵犯多個(gè)臟器。目前已可用疫苗預(yù)防。病毒性腸炎腺病毒腸炎：腺病毒是已知主要引起呼吸道感染的病毒。引起腸炎的血清型不同于呼吸道感染的病毒血清型。癥狀類似輪狀病毒腸炎，但較輕，沒有明顯的季節(jié)性，一年四季均可散發(fā)。病毒性腸炎常見其他病毒；星狀病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、諾瓦克病毒、小圓形病毒。病毒性腸炎急性腹瀉病脫水及其液體療法脫水的診斷及分類脫水程度輕中重體重降低≤2歲<5%5%~9%10%~15%

>2歲<3%3%~6%7%~9%口渴++++++尿量輕度減少明顯減少無尿前囟、眼窩正?；蛏韵菹孪菝黠@下陷皮膚彈性正常差明顯差口黏膜稍干干燥明顯干燥脈搏稍增快增快明顯增快，弱血壓正常正?；蛏越到档虲RT正常2秒左右>3秒肢端溫暖稍涼涼、濕精神正常萎靡、嗜睡嗜睡~昏迷脫水的性質(zhì)（1）等滲性脫水：血鈉在130~150mmol/L。臨床主要表現(xiàn)為細(xì)胞外液（組織間液及血循環(huán)）減少的體征。（2）低滲性脫水：血鈉<130mmol/L。具有以下特點(diǎn)：①細(xì)胞內(nèi)水腫，以腦細(xì)胞水腫最突出，表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、面色蒼白。嚴(yán)重時(shí)可昏迷、驚厥，甚至發(fā)生腦疝。②細(xì)胞外液脫水相對(duì)較嚴(yán)重。③神經(jīng)肌肉應(yīng)激性低下，可表現(xiàn)為肌張力低下，腱反射消失，心音低鈍及腹脹，類似低鉀血癥。（3）高滲性脫水：血鈉>150mmol/L。病兒體內(nèi)仍存在鈉的丟失，只是失水相對(duì)多于失鈉?？梢鸺?xì)胞內(nèi)脫水，使病兒循環(huán)不良及組織間液脫水的體征相對(duì)減輕。脫水的糾正1.恢復(fù)血容量及組織灌流2.累積損失的補(bǔ)充3.密切觀察、記錄病情恢復(fù)血容量及組織灌流有明顯血容量及組織灌注不足的病兒，應(yīng)立即靜脈輸入等滲含鈉液，如2：1溶液，林格乳酸鈉液或生理鹽水20ml/kg，在0.5~1小時(shí)內(nèi)快速輸入，必要時(shí)可重復(fù)一次。在補(bǔ)液過程中，恢復(fù)腎循環(huán)及尿量具有十分重要意義。如果病人脫水不十分嚴(yán)重，無循環(huán)不良，可直接進(jìn)入補(bǔ)充累積損失量階段。累積損失的補(bǔ)充補(bǔ)液量：嬰幼兒輕度脫水，補(bǔ)充累積損失液量30~50ml/kg，中度50~90ml/kg，重度100~120ml/kg；2歲以上兒童分別為<30ml/kg，30~60ml/kg，60~90ml/kg?；謴?fù)血容量的輸液量均包括在補(bǔ)充累積損失量?jī)?nèi)計(jì)算。補(bǔ)充液體的張度及速度：等滲脫水按1/2張~2/3張液補(bǔ)充，低滲性脫水按2/3~等張液補(bǔ)充，高滲性脫水按1/3~1/2張液補(bǔ)充。等滲及低滲性脫水累積損失宜在8~12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。高滲性脫水血鈉下降速度每小時(shí)不超過1~2mmol/L，每天不超過10~15mmol/L，防止發(fā)生急性腦水腫。累積損失的補(bǔ)充酸堿失衡的糾正：補(bǔ)充累積損失的過程中，應(yīng)同時(shí)糾正酸堿失衡，臨床上以代謝性酸中毒最常見，多數(shù)患兒可在輸含HCO3-及NaCl溶液的過程中被糾正。累積損失的補(bǔ)充鉀的補(bǔ)充：脫水病兒由于較長(zhǎng)時(shí)間（如≥3天飲食不足或丟失鉀，易出現(xiàn)低鉀血癥。因此在補(bǔ)充累積損失量時(shí)，待患兒有尿后補(bǔ)鉀。靜脈輸注不超過0.3%。10%氯化鉀溶液，每日200~250mg/kg，分6次，口服較安全，適用于不十分嚴(yán)重的病例。累積損失的補(bǔ)充補(bǔ)液途徑：口服補(bǔ)液是最簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全，又符合生理的補(bǔ)液途徑。輕度脫水ORS50ml/kg，在4小時(shí)內(nèi)喂入；中度脫水60~90ml/kg在6小時(shí)內(nèi)喂入。重度脫水、嘔吐頻繁、意識(shí)障礙、呼吸困難、急腹癥兒及新生兒采用靜脈補(bǔ)液。累積損失的補(bǔ)充密切觀察、記錄病情監(jiān)測(cè)尿量，血電解質(zhì)，以便必要時(shí)隨時(shí)調(diào)整輸液計(jì)劃。脫水的預(yù)防1.生理需要液量的維持2.體液繼續(xù)丟失的補(bǔ)充基礎(chǔ)代謝時(shí)所需生理維持液量每日所需液量每日所需液量低限ml/kgml/kg嬰兒70~9050~55幼兒60~7045~50兒童50~6040~453~10kg體重兒按100ml/kg；10~20kg兒按1000ml+每超過10kg體重1kg，增加50ml；>20kg體重兒按1500ml+每超過20kg體重1kg，增加液量20ml。生理維持液量每日電解質(zhì)的生理需要：Na+3mmol/100kcalK+2mmol/100kcal生理維持液量體液繼續(xù)丟失的補(bǔ)充病兒開始補(bǔ)液后，仍有不同程度的體液異常丟失，如不及時(shí)補(bǔ)充，又會(huì)發(fā)生新的脫水、電解質(zhì)紊亂。補(bǔ)充繼續(xù)丟失的原則是異常丟失多少及時(shí)補(bǔ)充多少。一般可按10~40ml/kg估計(jì)，用1/3~2/3張電解質(zhì)液補(bǔ)充。贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。522、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖