上消化道出血張傳蓮

上消化道出血

(Hemorrhageofupperdigestivetract)

的診治和護理

張傳蓮

2013.5

上消化道出血的基本概述上消化道出血概念Treitz(屈氏）韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸及Treit韌帶以上的空腸、胰腺、膽道出血以及胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其以上空腸出血。按出血性質(zhì)分為：

急性消化道出血慢性消化道出血小兒消化道出血

按出血量的多少可分為：急性大量出血：短時間內(nèi)出血量1000ml或循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)循環(huán)障礙的征象。

慢性顯性出血：表現(xiàn)為嘔血、黑便或糞便呈紅色。

慢性隱性出血：僅糞便潛血試驗陽性，每日出血量在5ml以上。

出血分類出血嚴重程度評估分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志：2005.1.上消化道出血的病因分析病因一、上胃腸道疾病二、門脈高壓引起的食道胃底靜脈破裂或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病四、全身性疾病一、上胃腸道疾病1.食管疾病

食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍食管損傷：物理性—食管賁門黏膜撕裂（Mollory-weiss）綜合癥、器械、異物、放射等化學(xué)性—強酸、強堿、其他化學(xué)劑2.胃十二指腸疾病

酸相關(guān)：潰瘍、急性胃粘膜病變、吻合口病變

腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌一、上胃腸道疾病炎癥：

息肉、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎、血管異常：血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂形態(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝其他：鉤蟲、子宮內(nèi)膜異位Dieulafory綜合征門脈高壓引起的食道胃底靜脈破裂門脈高壓性胃病二、食道胃底靜脈破裂胃底靜脈曲張食管靜脈曲張

門脈高壓癥

門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病

1.膽道出血—結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲、炎癥2.胰腺疾病—炎癥、膿腫、腫瘤3.動脈瘤破入食管、胃和十二指腸4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管四、全身性疾病

1.血管性疾病—過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張（Rendu-Qsler-Weber?。?、彈性假黃瘤（Gronblad-StrandbergSyndrom）、動脈硬化等2.血液病—血友病、血小板減少性紫癜、白血病、DIC、尿毒癥3.結(jié)締組織病—結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE、血管炎等4.急性傳染病—流行性出血熱、鉤體病上消化道出血的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量一、嘔血與便血二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、發(fā)熱四、氮質(zhì)血癥五、血象變化六、伴隨癥狀病變在幽門以上，一次出血量多，或出血量雖不多，但出血速度快，或病變在幽門以下但短時間出血量較大反流入胃。嘔血顏色：量多、停留時間短—鮮紅量少、停留時間長—暗紅、咖啡渣樣嘔血便血黑便或柏油樣便：停留時間長，經(jīng)腸道細菌作用變成硫化鐵—黑色粘稠發(fā)亮柏油樣。紅色血便：出血量多則呈現(xiàn)紅色,停留時間較長呈暗紅色。失血性周圍循環(huán)衰竭

最有價值的標(biāo)準(zhǔn)：血容量的減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、心率加快、血壓偏低等。休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、血壓下降（收<10.7Kpa,80mmHg）、心率〉120次/分、尿少、無尿。

多不超過38.5℃，可3－5天。

發(fā)熱氮質(zhì)血癥1.腸道性氮質(zhì)血癥（血液蛋白的消化產(chǎn)物被吸收）2.腎性氮質(zhì)血癥在嚴重失水和血壓降低的情況下,

由于缺血、缺氧和低血容量,腎血流量、腎小球濾過率腎排泄功能均降低,因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥，引起急性腎功能衰竭。一、血常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積均下降，網(wǎng)織紅細胞增高。二、大便常規(guī)大便呈黑色、暗紅或鮮紅色，潛血試驗陽性。三、肝、腎功能檢查除原發(fā)肝病外，消化道出血時肝功能大多正常；大量出血時BUN增高。實驗室檢查其他癥狀肝脾腫大、黃疸、腹水、肝昏迷等血小板減少或彌散性血管內(nèi)凝血全身出血傾向腹部體癥皮膚改變

上消化道出血的診斷

是否為消化道出血？診斷思路一嘔血便血和失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；嘔吐物和糞隱血試驗強陽性；Hb、RBC、紅細胞比容下降的證據(jù)；直腸肛檢。

排除各種原因所致的內(nèi)出血：重癥急性出血壞死性胰腺炎或異位妊娠破裂、自發(fā)性與創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等引起的內(nèi)出血的鑒別。

排除口鼻腔出血鼻出血，拔牙或扁桃體切除后吞下血液相鑒別。

排除進食引起的黑便禽畜血液引起者、口服骨炭、鐵、鉍劑和血丹等均出現(xiàn)黑色糞便，也應(yīng)和黑便區(qū)別。

警惕老人隱匿出血。

嘔血咯血出血基本病因消化性潰瘍，肝硬化食管胃底靜脈曲張，急性胃黏膜損害，胃癌等肺結(jié)核，支氣管擴張癥，支氣管肺癌，二尖瓣狹窄等出血方式嘔出咯出出血先兆惡心，上腹不適或疼痛，頭暈、心悸、暈厥咳嗽，喉癢，胸悶氣急等出血物性狀嘔出物棕褐色，咖啡渣樣有時混雜食物，常呈酸性咯出物鮮紅色，有泡沫與痰液，常呈堿性出血后情況黑糞痰中帶血

判斷是上消化道出血還是下消化道出血？診斷思路二鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病,多曾有下腹部疼痛肝,膽疾患病史包塊及排便異?；蛴袊I血史.病史或便血史.出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,嘔心下墜,欲排大便反胃出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出

血時可有血塊.出血量是多少？診斷思路三>5-10ml糞便愈創(chuàng)木試驗(+)(大便隱血)>60-100ml黑糞>250-300ml嘔血<400ml/次可代償無癥狀700-800ml全身乏力、眩暈口渴、頭暈、心悸、血壓下降。>1000ml出血性休克、煩躁不安、意識不清、面色蒼白、四肢濕冷、口渴冷汗、血壓下降(收<10.7Kpa,80mmHg)，脈壓差<4Kpa(30mmHg)脈博細數(shù)(>120次/min)。

失血量的評估

失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗檢查脈搏血壓休克指數(shù)＜400ml無自覺癥狀＜100/min正常＜0.56≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質(zhì)血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無尿、昏迷休克指數(shù)=脈搏÷收縮壓，正常值0.56休克指數(shù)=1，提示有效血循環(huán)量丟失20%-30%，失血量800-1200ml.休克指數(shù)=1.5，提示有效血循環(huán)量丟失30%-50%，失血量1200-1800ml.休克指數(shù)=2，提示有效血循環(huán)量丟失50%，失血量2000ml.出血程度的判斷出血是否停止？診斷思路四出血是否停止的判斷經(jīng)數(shù)小時對嘔血者的觀察，無新的嘔血與便血，脈搏、血壓平穩(wěn)或只嘔血一次，在48小時再無繼續(xù)嘔血時，出血可能停止。黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。

繼續(xù)出血或再出血，應(yīng)及時通知大夫給予處理：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞色稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進。②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸液而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化。③紅細胞計數(shù)，血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。出血原因是什么？診斷思路五病史和臨床表現(xiàn)提供線索，確診原因和部位靠器械

常見病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌常規(guī)實驗室檢查(血、尿、大便、肝功能）胃鏡檢查（首選，是否繼續(xù)出血和估計再出血）急診胃鏡檢查——出血后24-48小時內(nèi)進行先糾正休克、補充血容量、糾正貧血、有備而查。X線：出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。降段以下價值大B超檢查：有助于膽道、胰腺出血的診斷與鑒別。其他：選擇性腸系膜血管造影、核素、吞線試驗上消化道出血的急救措施2005年中國急性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76口服PPIs靜脈大劑量PPIs內(nèi)鏡檢查與治療出血征象監(jiān)測、液體復(fù)蘇并止血治療監(jiān)護病房中高危(Rockall評分≥3分)上消化道出血病情嚴重度分級(Rockall評分重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功成功失敗失敗急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險性評估系統(tǒng)變量評分0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無休克（收縮壓＞100mmHg，脈率＜100次／分）心動過速（脈率＞100次／分，收縮壓＞100mmHg）低血壓（收縮壓＜100mmHg），脈率＞100次／分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露或噴血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2一、一般緊急措施二、積極補充血容量三、止血措施抗休克、迅速補充血容量放在首位1.保持呼吸道通暢、建立靜脈通路、抽血型血交叉?zhèn)溲?.嚴密監(jiān)測生命體征，必要時測定中心靜脈壓測定。3.定期監(jiān)測Hb、RBC、比容、尿素氮、肝功能、凝血功能、血氣分析。4.活動性出血期間禁食。一般緊急措施改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是補足容量。尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價值指標(biāo)。補充血容量。血漿、全血或其他血漿代用品成分輸血。輸血指征為：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg.（2）血紅蛋白<50～70g/L，Hct<25%.（3）心率增快（>120次/分）液體的種類和輸液量：首選人工膠體（羥已基淀粉、明膠等）、平衡液、生理鹽水、等滲葡萄糖液。4.輸液輸血注意要點。（高齡、心肺腎疾病、食管胃底靜脈曲張者）。二、積極補充血容量意識恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫減?。?℃）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)。非靜脈曲張性上消化道出血診治流程為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。

下述征象提示血容量已補足二、積極補充血容量1.食道胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施藥物：

血管加壓素（vasopressin）持續(xù)滴注。同時應(yīng)用硝酸甘油（視血壓而定量）。心臟病、孕婦禁用或慎用。滴注垂體后葉素后可出現(xiàn)腸絞痛，大便次數(shù)增多。

生長抑素（somatostatin）,14肽首先250ug緩慢推注，繼之250ug/h持續(xù)滴注，中斷5min應(yīng)重新推；8肽半衰期長，100ug緩慢推注，繼之25-50ug/h持續(xù)滴注。三、止血措施氣囊壓迫：壓迫時間最長不應(yīng)超過24h。內(nèi)鏡直視下止血（電灼、噴灑藥物、注射硬化劑、粘合劑、套扎器套扎）。

三、止血措施出血已經(jīng)停止的胃底靜脈瘤在胃腔壓力增大后再次出血，經(jīng)過瘤內(nèi)注射組織粘合劑后出血停止。局部可見外溢的碘油和組織粘合膠混合物。外科和介入選擇性血管造影及栓塞治療三、止血措施2.非食管胃底靜脈曲張破裂出血

的止血措施冰鹽水洗胃法通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml

含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。l0～140C

水反復(fù)灌洗胃腔。三、止血措施局部用藥

1、凝血酶：1-2萬u，一日3-4次，口服。

2、去甲腎上腺素，安絡(luò)血：口服或胃內(nèi)灌注，4-8mg去甲腎上腺素+安絡(luò)血40-100mg+冰鹽水100-200ml，一次灌注，可1-2小時重復(fù)1-2次，亦可反復(fù)沖洗。

3、孟氏液：又叫堿氏硫酸亞鐵溶液，有強烈收斂作用，可使血液凝固，一般從胃灌注入或經(jīng)胃鏡噴灑30-40ml，緊急情況下也可口服，服后需要用小蘇打漱口。

三、止血措施全身用藥止血藥：

1、止血敏降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；

2、止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；

3、維生素K1

為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)。三、止血措施胃酸抑制劑：H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達克普?。┡送桌蚶棕惱虬Ｋ髅览颍托牛喊▕W美拉唑、甲氰咪胍、法莫替丁等。使胃內(nèi)pH>6（血小板和血漿凝血功能的最適酸度值）內(nèi)鏡

激光、熱探頭、高頻電灼、鈦夾、微波和藥物手術(shù)介入栓塞治療選擇性血管造影及栓塞治療（胃冠狀靜脈栓塞）。

上消化道出血的護理急性出血期護理體位、臥床、休息、避免患者耗氧及激動維持呼吸道通暢，避免吸入異物窒息快速建立靜脈通路并保持通暢，確保輸液及輸血的安全、及時。嚴密監(jiān)測生命體征與意識變化。密切觀察出血量及性質(zhì)。觀察周圍循環(huán)及循環(huán)量的變化，密切觀察有無再在出血征象。嚴密監(jiān)測實驗室檢查變化。并發(fā)癥的觀察（失血性休克、窒息、吸入性肺炎、肝性腦病、急性腎衰、繼發(fā)性腹膜炎、心腦血管病)患者必須遵守以下原則：（1）急性出血期禁食，出血停止后1～2天采用無渣飲食；（2）禁止飲用酒類及產(chǎn)氨、產(chǎn)氣過多的粗糙食物；（3）規(guī)律飲食，采用少食多餐，避免飲食過量；（4）保證患者食用新鮮、可口、含豐富維生素且適合肝病的食物，并積極宣傳，嚴格執(zhí)行。飲食護理

要注意了解患者的心理狀況和性格特點，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理變化并尋找原因，隨時疏解及糾正患者的不良情緒，讓患者情緒穩(wěn)定，以積極健康的心理狀態(tài)。心理護理安全護理做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩睦砩鐣С至己眯l(wèi)生飲食習(xí)慣出院后定期檢查，不隨便停藥食管靜脈曲張破裂出血者：休息、飲食優(yōu)質(zhì)蛋白、避免辛辣刺激油膩煎炸，生硬粗纖維食品。避免損傷胃粘膜藥物識別出血象征及應(yīng)急措施健康教育病案分析

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天。三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史30年，常用制酸劑。查體：T37℃,P124次/分，BP90/70mmHg，重病容，神志恍惚、皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分。

病例分析一病案一

是上消化道出血嗎？什么原因引起的出血？

出血量的估計？

病人，男，36歲，上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作6年，每于空腹時腹痛，進食后緩解，有夜間痛。今晨食山芋后連續(xù)嘔血3次，總量約1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，有稀黑便、頭暈、心慌。查體：T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg.