中醫(yī)兒科學(xué)丁櫻病心

第三節(jié)

病毒性心肌炎河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

石軍

【概述】

【病因病機(jī)】

【臨床診斷】

【病毒性心肌炎的治療】

【預(yù)防與調(diào)攝】【概述】含義：

是由病毒感染引起的以局限性或彌漫性心肌炎性病變?yōu)橹鞯募膊　Ｒ陨衿７α?、面色蒼白，心悸，氣短，肢冷，多汗為特征。發(fā)病率：兒童無確切的資料。

發(fā)病特點(diǎn)：

1.發(fā)病年齡3~10歲，近年新生兒發(fā)病不少。

2.常繼發(fā)于上呼吸道感染、腹瀉等病之后。

3.多發(fā)生于春秋季節(jié)；

4.臨床表現(xiàn)輕重懸殊。

預(yù)后：

大多良好。部分患兒可遺留心率失常、慢性心功能不全。

病毒性心肌炎為現(xiàn)代病名，多歸屬于中醫(yī)學(xué)的風(fēng)溫、心悸、怔仲、胸痹、猝死等范疇。

【病因病機(jī)】

心氣不足

傷正

氣陰兩虛

蘊(yùn)郁肺胃

心陽虛弱風(fēng)熱濕熱邪毒

心陽暴脫

內(nèi)舍于心

風(fēng)熱

心脈痹阻

濕熱

痰瘀互結(jié)

總之：病因感受風(fēng)熱邪毒。瘀、痰濁為中間病理產(chǎn)物。病初以邪實(shí)為主，后期以正虛為主。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)病原：

柯薩奇病毒（B組和A組）?？刹《鞠俨《玖鞲懈绷鞲胁《韭檎畈《締渭儼捳畈《玖餍行匀傺撞《酒渲幸訠組柯薩奇病毒為主要病原。發(fā)病機(jī)理：病毒直接對(duì)心肌細(xì)胞的損害病毒觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)造成心肌損害【臨床診斷】

診斷步驟是否存在心肌的炎性損傷？造成心肌炎的病原是否為病毒？病毒性心肌炎的確診條件？病毒性心肌炎的分期？

1.一般治療

2.中藥治療

3.西藥治療

4.其他療法

【病毒性心肌炎的治】【預(yù)防與調(diào)攝】l.積極預(yù)防呼吸道和消化道感染。2.增加抗病能力。3.避免過度勞累。4.避免精神刺激和過度興奮。

【概述】

【病因病機(jī)】

【臨床診斷】

【病毒性心肌炎的治療】

【預(yù)防與調(diào)攝】小結(jié)

結(jié)

束

辨證要點(diǎn)：

①辨虛實(shí)：

病程早期，以胸悶胸痛、氣短多痰、舌紅、苔黃多見，屬實(shí)證；病程遷延日久，以氣短懶言，神疲乏力，面白多汗，舌淡或舌光少苔者，多屬虛證。

②辨輕重：

一般情況較好，脈實(shí)有力者，多屬輕證；若見四肢厥冷、口唇青紫、脈微欲絕或頻繁結(jié)代者，病情危重。

治療原則：

扶正祛邪。依據(jù)證型不同分別治之。給予清熱解毒、化痰活血、溫振心陽、養(yǎng)心固本等。證治分類：（1）風(fēng)熱犯心（2）濕熱侵心（3）氣陰虧虛（4）心陽虛弱（5）痰瘀阻絡(luò)（一）

風(fēng)熱犯心癥狀

發(fā)熱，低熱纏綿或不發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽，

咽紅腫痛

頭暈乏力,心悸氣短；

胸悶胸痛；

舌紅，苔薄黃，脈數(shù)或結(jié)代。特點(diǎn)：

本證多見于病變初期或復(fù)感。

邪實(shí)為主，正虛不甚。

治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血方藥：銀翹散加減。

金銀花、薄荷、淡豆豉、板藍(lán)根、虎杖、苦參、射干、

桔梗、太子參、麥冬、丹參、紅花。加減：邪熱重者，加黃芩、石膏、梔子；

胸悶苔膩，加栝樓；

脈結(jié)代，加五味子、珍珠母。注意：風(fēng)熱、痰、瘀、虛。(二)濕熱侵心癥狀

寒熱起伏，全身肌肉酸痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉；

肢體乏力；

心悸胸悶；

舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。特點(diǎn)

病變?cè)缙冢皩?shí)為主。

治法

清熱化濕,寧心安神

方藥

葛根黃芩黃連湯加減。

葛根、黃芩、黃連、苦參、陳皮、茯苓、

瓜

蔞、薤白、石菖蒲、郁金、珍珠母、龍骨。

加減

熱重，去陳皮加梔子、板蘭根；

濕重，加薏米仁；

胸悶胸痛明顯，加丹參，紅花（三）氣陰兩虛

癥狀：

心悸不寧，活動(dòng)后加重，少氣懶言，倦怠乏力

頭暈?zāi)垦！峥诳?，夜寐不安?/p>

舌光紅，脈細(xì)數(shù)或促或結(jié)代。

特點(diǎn)：

多見于病變的恢復(fù)期或遷延期；

病變以正虛為主。

治法：益氣養(yǎng)陰，寧心安神

方藥：炙甘草湯合生脈散加減

炙甘草、黨參、桂枝、生地、阿膠、麥冬

五味子、酸棗仁、白芍、火麻仁、丹參。

加減：偏于陰虛，去桂枝

（生脈口服液口服或生脈

注射液靜脈滴注）

偏于氣虛汗多，加姜、棗、黃芪、生龍牡。（黃芪注射液0.5ml/kg/d,加葡萄糖注射液100~200ml中靜脈滴注，兩周一個(gè)療程）

夜寐不寧，加柏子仁、龍骨。

便干，加瓜蔞仁、桑葚子。（四）心陽虛弱

癥狀：

心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷、面色蒼白、多汗

四肢厥冷、大汗淋漓，呼吸急促

胸脘痞悶、口唇青紫、肢體浮腫

舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈緩無力或結(jié)代。

特點(diǎn)：

陽氣虛為主，兼瘀、痰、水濕。

多見于慢性重癥心帥者

或爆發(fā)性心肌炎心源性休克急性心衰者。

治法：溫振心陽，寧心安神

方藥：桂甘龍牡湯加減

制附子、桂枝、人參、黃芪、龍骨、牡蠣、

丹參、紅花、當(dāng)歸、五味子、生姜、

大棗

加減：水腫者，加澤瀉、豬苓、車前子

形寒肢冷，加干姜

肝脾腫大，加郁金、降香

陽氣暴脫者，應(yīng)用參附注射液或參脈注射液

并給以西醫(yī)搶救。

（五）痰瘀阻絡(luò)

癥狀：心悸不寧

，

胸悶憋氣，脘悶嘔惡

心前區(qū)疼痛如針刺，面色晦暗，唇甲青紫，

舌紫、邊尖有瘀點(diǎn)，脈結(jié)代或澀

特點(diǎn)：

以邪實(shí)為突出表現(xiàn)

見于疾病的早期或中期

或與正虛同時(shí)并現(xiàn)

治法：豁痰活血，化瘀通絡(luò)

方藥：瓜蔞薤白半夏湯合失笑散

瓜蔞、薤白、半夏、姜竹茹、遠(yuǎn)志、郁金、蒲黃、

五靈脂、紅花、丹參、玄胡、降香。

加減：

心悸失眠者，加夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神。

丹參注射液靜脈滴注。

確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng),可臨床診斷心肌炎.同時(shí)具備病原學(xué)診斷依據(jù)之一,可確診為病毒性心肌炎.診斷時(shí)注意的問題:有心肌炎性損傷依據(jù),發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1~3周有病毒感染的證據(jù)者,對(duì)診斷有幫助。疑似病毒性心肌炎的概念。診斷病毒性心肌炎時(shí)必須排除其他心臟疾病。病原學(xué)證據(jù)：1.確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎有由病毒引起。

①分離到病毒；

②有病毒核酸探針查到病毒核酸；

③特異性病毒抗體陽性。2.參考依據(jù)：

①自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。

②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。

③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。

①以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改變，持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化；

②竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右或左束支阻滯。

③成聯(lián)率、多形、多源、成對(duì)或并行早搏。

④非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速。

⑤低電壓及異常Q波。

1.心功能不全、心腦綜合征或心源性休克等。

2.心臟擴(kuò)大（X線或超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。

3.心電圖明顯改變。4.CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。（注：心肌酶中包括AST、ALT、）具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可診斷心肌炎。風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結(jié)締組織病和代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進(jìn)原發(fā)性心肌病原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯心臟自主神經(jīng)功能異常分期：急性期：

病程<半年；新發(fā)病,癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯、多變。遷延期:

病程>半年<一年；癥狀反復(fù)出現(xiàn),檢查指標(biāo)遷延不愈。3.慢性期：

病程>一年；心臟進(jìn)行性增大，反復(fù)心力衰竭或心率失常，病情時(shí)輕時(shí)重。

1.休息急性期應(yīng)臥床休息3~6周。重者需半年~1年。2.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。3.病重心衰者吸氧治療。

一、抗病毒治療

多數(shù)抗病度藥物不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

①干擾素

②病毒唑

③更昔洛韋二、營養(yǎng)心肌治療

①大劑量VitC每日150mg/kg，加入葡萄糖液20~50ml靜脈注射。

抗自由基，減少受感染細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷。

②能量合劑

③輔酶Q10膠囊1mg/kg/d,分2次，口服，連用3個(gè)月以上。

④1,6—二磷酸果糖100~250mg/kg，連用2周。三、免疫治療

①丙球，改善免疫。中和抗原。

②激素治療，強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍

③免疫抑制劑四、對(duì)癥治療

①早搏：心律平

②傳導(dǎo)阻滯：

③心肌肥大：ACEI五、控制心衰及搶救心源性休克1、控制心衰洋地黃的用量為常規(guī)量的1/3~2/3液體的進(jìn)入量不宜過大和速度