醫(yī)院精神科住院患者知情同意書

1、精神科非自愿住院確認書患者姓名:

性別:

年齡：

科別:

住院號:

一、醫(yī)方聲明患者目前患嚴重精神障礙，并有下列情形之一的，依據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十、三十一，三十二、三十五條，對其實施住院治療：1、已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為。

□有

□無2、有傷害自身的危險。

□有

□無3、已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為?！跤?/p>

□無4、有危害他人安全的危險。

□有

□無二、患方聲明1、患方確認目前患者存在以上4項情形之第1□2□3□4□項，同意醫(yī)院對患者實施住院治療。法定監(jiān)護人/送診人簽名：

與患者關(guān)系：

身份證號碼：

日期：

年

月

日2、患方確認目前患者存在以上第1、2項情形之第1□2□項，但不同意醫(yī)院對患者實施住院治療。監(jiān)護人能對在家居住的患者做好看護管理，醫(yī)療風險及相關(guān)法律責任由患方承擔。法定監(jiān)護人/送診人簽名：

與患者關(guān)系：

身份證號碼：

日期：

年

月

日3、患方確認目前患者存在以上第3、4項情形之第3□4□項，但患者或者其監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷；如對再次診斷結(jié)論有異議的，可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進行精神障礙醫(yī)學鑒定。但在相關(guān)機構(gòu)出具再次診斷結(jié)論、鑒定報告前，依據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十二條、第三十五條，醫(yī)院應(yīng)當按照診療規(guī)范的要求對患者實施住院治療。

患方同意醫(yī)院暫時對患者實施住院治療，但要求作再次診斷。患者或法定監(jiān)護人簽名：

與患者關(guān)系：

身份證號碼：

日期：

年

月

日4、目前患者存在以上第3、4項情形之第3□4□項。（1）監(jiān)護人不辦理住院手續(xù)的，可由患者所在單位、村民委員會或者居民委員會辦理住院手續(xù)，對患者實施住院治療。臨時監(jiān)護人簽名：

與患者關(guān)系：

身份證號碼：

日期：

年

月

日（2）監(jiān)護人阻礙實施住院治療或者患者不配合治療、或擅自脫離住院治療的，可以由公安機關(guān)協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)采取措施對患者實施住院治療。公安機關(guān)人員簽名：

工作證件：

證件號碼：

日期：

年

月

日

醫(yī)師簽名：

日期:

年

月

日（本確認書在入院時簽署，情形確認需醫(yī)方、患方各在方框中打勾，簽字后存于病歷，出院時隨病歷歸檔）

二、精神科住院知情同意書姓名:

性別:

年齡：

科別:

住院號:

一、醫(yī)方聲明患者因患精神異常需入院治療，院方本著對患者認真負責態(tài)度對其進行治療和護理，根據(jù)我國現(xiàn)行的有關(guān)法律、法規(guī)，向患者及其承擔醫(yī)療看護責任的監(jiān)護人（以下簡稱監(jiān)護人）作以下說明：（一）我院是精神病?？漆t(yī)院，醫(yī)院本著對患者極端負責的態(tài)度，全心全意為住院患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。根據(jù)我國的法律規(guī)定，醫(yī)院不是病員住院期間的監(jiān)護人，只履行基本醫(yī)療機構(gòu)工作責任，與近親屬和病員之間基于侵權(quán)而產(chǎn)生的法律意義上的監(jiān)護責任具有本質(zhì)的區(qū)別。醫(yī)院與患者之間的關(guān)系是治療與委托治療之間的關(guān)系。

（二）我院提供的住院設(shè)施、診療手段等符合國家對精神病醫(yī)院應(yīng)達到的標準，醫(yī)護人員嚴格遵守各項規(guī)章制度和操作常規(guī)，使各項治療工作和服務(wù)質(zhì)量達到規(guī)范化標準。

（三）由于精神疾病的特點，患者人院初期或病情需要可能要暫時入住監(jiān)護病房；病情需要時要進行保護性約束，或／和需家屬陪護，需要家屬理解與配合。在保護性約束過程中患者的身體某部位可能會發(fā)生損傷或其他意外情況。

（四）住院期間，患者在精神病病態(tài)的支配下，可能發(fā)生難以預(yù)防和制止的自傷、自殺、傷人、逃跑、毀物等行為，可能會受到其他住院精神病人在病態(tài)支配下攻擊而致傷害。

（五）由于患者無自知力，不安心住院，住院期間可能擅離醫(yī)院和在出走過程中可能會發(fā)生危及自身或他人的安全問題，由此產(chǎn)生的問題雙方按照該協(xié)議和法律程序進行協(xié)商。如患者返回家中或家屬知其下落，家屬應(yīng)有責任通知醫(yī)院并協(xié)助送回或辦理出院手續(xù)。

（六）由于某些檢查和治療要離開病區(qū)到有關(guān)部門進行，在此期間患者在病態(tài)支配下可能會發(fā)生上述的意外事件或其他問題。有家屬陪同的病人在進行檢查特別是貴重儀器的檢查時，陪同的家屬應(yīng)承擔看護責任，侵犯到他人利益或損壞他人和醫(yī)院的財物時，親屬應(yīng)承擔賠償責任。

（七）精神科藥物本身的藥物副作用可能會出現(xiàn)下列情況：所有的藥物都可能存在不良的副反應(yīng)，由于已知或無法預(yù)見的原因，無法保障其結(jié)果和療效，加之每個病員對藥物的耐受性或敏感性程度不一、個體差異很大，在正常治療期間，抗精神病藥及精神藥物或其它藥品均有可能發(fā)生不良反應(yīng)，如白細胞減少或缺乏、5-羥色胺綜合征、咽反射減弱導致進食嗆咳甚至呼吸窒息死亡、惡性綜合征、遲發(fā)性運動障礙、心臟驟停、跌倒、癲癇樣發(fā)作、嚴重的過敏反應(yīng)、遲發(fā)性運動障礙等，有些甚至是不可預(yù)料或難以避免的嚴重副反應(yīng)。長期服用還可能出現(xiàn)肥胖、糖尿病等。有時精神癥狀會掩蓋軀體疾病或者病人不能敘述而影響軀體疾病的診療等等。家屬應(yīng)對上述情況予以充分了解并不追究相關(guān)責任。

（八）因控制病情急需作MECT（無抽搐電休克治療）或CT、MRI等檢查而無法及時通知監(jiān)護人時，經(jīng)治醫(yī)師請示上級醫(yī)師同意后有權(quán)做出決定。

（九）家屬探視患者請按照我院規(guī)定執(zhí)行。特別提醒探視人不準攜帶刀具、繩子、布條、火種、玻璃器皿等可能帶來安全隱患的物品。

（十）患方有權(quán)同意或拒絕已擬定的治療方案并承擔相應(yīng)的風險和責任。當病員病情發(fā)生變化，不適合繼續(xù)住院時，親屬應(yīng)配合院方辦理轉(zhuǎn)院或出院手續(xù)。

（十一）由于精神疾病治療的特殊性，某些藥物、治療項目、檢查項目、康復(fù)項目不屬于公費醫(yī)療或省、市醫(yī)保醫(yī)療范圍，需要自費的，須簽署知情同意書。患者住院期間需要使用“一次性醫(yī)用耗材”，單件300元及以下的“一次性醫(yī)用耗材”院方有權(quán)使用，在此先行告知。

（十二）住院期間，精神科藥物使用的監(jiān)測、精神科量表評定及相關(guān)護理監(jiān)護記錄、心理治療、康復(fù)治療等自費項目是臨床處理的重要措施，醫(yī)師有權(quán)酌情做出選擇。二、患方聲明

（一）以下簽字人的簽名已經(jīng)表達患方的真實意愿?；挤揭炎屑氶喿x并理解了以上內(nèi)容的全部意思，獲得了充分的知情同意權(quán)；

（二）醫(yī)方已經(jīng)履行了基本的說明義務(wù)；

（三）同意履行自己應(yīng)盡的義務(wù)以及相關(guān)法律責任。

（四）如因上述原因而發(fā)生任何意外和事故，院方不承擔本協(xié)議之外的法律責任。如發(fā)生上述事項以外的其他醫(yī)患糾紛將依據(jù)中華人民共和國現(xiàn)行法律解決。住院期間如需要更改交費性質(zhì)到院方辦理相關(guān)手續(xù)，此前所發(fā)生費用交費性質(zhì)不變。

法定監(jiān)護人/送診人簽名：與患者關(guān)系：

日期：

年

月

日醫(yī)師簽名：

日期：

年

月

日（本知情同意書在入院時簽署，簽字后存于病歷，出院時隨病歷歸檔）三、精神科保護性約束知情同意書患者監(jiān)護人及家屬：

因患者：

出現(xiàn)□興奮躁動?沖動傷人□自殺自傷□傾向出走□不配合治療□其他

。

為了保障患者、他人及環(huán)境的安全，確保治療護理工作順利進行，需對患者實施醫(yī)學保護性約束，但由于保護性約束是違背精神疾病患者本人當時意志的，患者往往會產(chǎn)生較強烈的抵

抗行為，甚至有時會發(fā)生直接或間接軀體損傷或其他不可預(yù)知的意外情況，依據(jù)《精神衛(wèi)生法》相關(guān)條款的要求，需征得您的同意，請予配合。另外，開放病區(qū)患者約束期間請不要擅自解除約束帶，否則因陪護人擅自解除約束帶造成的后果由陪護人承擔。上述內(nèi)容本人已詳細閱讀知曉，并已理解清楚，□同意/□不同意接受并承擔風險。法定監(jiān)護人/送診簽名：

與患者關(guān)系：

日期：

年

月

日醫(yī)師簽名：

日期：

年

月

日（本知情同意書在入院時簽署，簽字后存于病歷，出院時隨病歷歸檔）四、精神障礙診斷與治療告知書患者姓名：性別：年齡：住院號：尊敬的患者或患者監(jiān)護人：根據(jù)患者目前的病情，目前考慮診斷：

1、目前自殺風險評估：①低風險；②中等風險；③高風險；2、肇事肇禍危險性評估：①低風險；②高風險；3、擅自離院風險：①低風險；②中等風險；③高風險?，F(xiàn)制定如下檢查、診療方案：□完善相關(guān)檢查如：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖等評估軀體情況?！跻暡∏樾枰虝r間肌注或靜滴抗精神病藥，以控制急性癥狀?！蹩诜窨扑幭到y(tǒng)治療：如：

□監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，及時對癥處理；軀體疾病對癥治療，必要時?？圃\治?！蹰L效針劑治療

□MECT治療

□抗精神藥物監(jiān)測治療

□物理治療

□康復(fù)治療

□行為矯正治療

□心理治療上述檢查、診療方案的目的如下：1、控制精神疾病癥狀2、促進患者社會功能康復(fù)等。上述檢查、診療可能存在下列后果：

患者是否會出現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)、以及反應(yīng)的嚴重程度有較大的個體差異，醫(yī)師事前無法預(yù)料。常見頭暈、乏力、心慌、困倦、流涎、便秘、內(nèi)分泌異常等藥物毒副反應(yīng)；其他嚴重的毒副反應(yīng)或后果包括：1、藥物過敏、休克；2、粒細胞減少或缺乏；3、咽反射減弱導致噎食、進食嗆咳甚至呼吸窒息死亡；4、體位性低血壓導致暈厥、跌倒；5、癲癇樣發(fā)作；6、惡性癥狀群；7、遲發(fā)性運動障礙；8、錐體外系副反應(yīng)；9、代謝綜合征、體重增加等；10、肝腎功能損害；11、心血管系統(tǒng)副作用等；12、在對患者實施診治的情況下仍出現(xiàn)如自傷、自殺、傷人、毀物等意外；13、其他罕見的、不可預(yù)知的藥物毒副反應(yīng)或后果其他可供選擇的檢查、診療方案還包括：□長效針劑治療

□MECT治療

□其他精神科藥物治療上述供選檢查、診療方案可能存在下列后果：1、患者對選用的藥物效果不佳甚至無效

2、治療過程中病情反復(fù)波動

3、癥狀未能完全控制4、初治期間病情發(fā)展，仍進一步加重。醫(yī)師陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情與診斷、擬采取的檢查、診療方案與目的、可能產(chǎn)生的后果以及可供選擇的替代方案等信息向患者詳細告知。醫(yī)師簽字：

簽名日期：

年

月

日患方意見：患者現(xiàn)在我醫(yī)院接受檢查、診療。醫(yī)師已向患方充分告知患者的病情、檢查、診療的理由和可能的后果，我已理解并同意接受上述檢查、診療等各項處理，會盡力配合住院治療。并同意醫(yī)師根椐病情做出相應(yīng)調(diào)整。患者或患者監(jiān)護人/送診人簽名：

與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

簽名日期：

年

月

日（本知情同意書在入院時簽署，簽字后存于病歷，出院時隨病歷歸檔）五、精神康復(fù)治療知情同意書姓名:

性別:

年齡:

科別:

床號:

住院號:一、疾病診斷：二、康復(fù)治療目的：通過各種治療、訓練、教育等方式，如社交訓練、職業(yè)訓練、認知訓練、作業(yè)療法等提高患者自我照顧能力，改善患者認知功能，社會功能，以降低精神疾病復(fù)發(fā)率，為患者回歸社會奠定基礎(chǔ)。三、康復(fù)治療內(nèi)容1、主要評估項目有：日常生活能力評定量表、社會功能缺陷篩選量表、臨床康復(fù)療效量表、認知知覺功能檢查、職業(yè)能力評定、康復(fù)評定等。2、康復(fù)治療與訓練項目有：特殊工娛治療、正念放松訓練、作業(yè)療法、職業(yè)功能訓練、書法繪畫心理治療、音樂治療、團體活動等。

四、擬定康復(fù)治療方案

病情階段康復(fù)治療與訓練內(nèi)容急性期1、適應(yīng)性康復(fù)為主，2、參加部分特殊工娛治療，3、健康知識講座病情穩(wěn)定期1、特殊工娛治療，2、作業(yè)療法，3、正念放松訓練，4、院內(nèi)花園開放活動等?？祻?fù)期1、以作業(yè)療法、職業(yè)訓練為主，2、適合病情穩(wěn)定期的所有康復(fù)治療與訓練內(nèi)容。

五、擬實施康復(fù)治療及其風險和注意事項：以下的臨床狀況可能增加康復(fù)治療的風險：1、病情不穩(wěn)定或突發(fā)反復(fù)；2、軀體疾患：如不穩(wěn)定心血管疾患如心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心臟病等，脆弱性血管動脈瘤等，心肌缺血、未控制的高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、骨質(zhì)疏松的病人、肥胖病人等；3、藥物副反應(yīng)；4、體位性低血壓；5、癲癇病人等。

擬實施康復(fù)治療注意事項：1、在實施康復(fù)治療過程中將對患者采取安全預(yù)防措施，但因患者病情或軀體情況等因素，患者仍有但不限于發(fā)生跌倒、私逃、猝死的可能；2、個別康復(fù)治療屬于自費項目。醫(yī)師聲明：1、康復(fù)治療是一種安全有效的治療手段，是促進恢復(fù)健康的必經(jīng)階段，根據(jù)患者的病情，建議患者進行上述康復(fù)治療，但由于康復(fù)治療具有意外風險性，因此醫(yī)師不能向患者保證杜絕安全意外，一旦發(fā)生上述風險或其他意外情況，醫(yī)院將從維護患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。2、我已經(jīng)盡量以患者（家屬）所能了解之方式，解釋該治療的相關(guān)信息，特別是下列事項：□實施康復(fù)治療的目的、方案、風險?！跻馔馓幚矸绞健醪粚嵤┛祻?fù)治療對疾病可能發(fā)生的后果影響3、我已經(jīng)給予患方充足時間，詢問有關(guān)擬實施康復(fù)治療的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憻o）（）。醫(yī)師簽名：

簽名日期:

年

月

日

時

分

患方聲明1、醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解康復(fù)治療的必要性、步驟、風險之相關(guān)信息；2、醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解康復(fù)治療對恢復(fù)健康的影響；3、醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實施康復(fù)治療過程中因患者病情或軀體情況等因素可能出現(xiàn)的風險。4、針對我（我的家屬）的情況，能夠向醫(yī)師提出問題和疑慮，并已獲得說明。5、我了解康復(fù)治療是目前精神疾病功能恢復(fù)最適當?shù)倪x擇，但仍然存在意外風險且無法保證一定能夠達到預(yù)期目的。6、我已經(jīng)向醫(yī)師如實介紹了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史?；谏鲜雎暶?，我

（填同意或不同意）實施康復(fù)治療?；挤胶灻?/p>

與患者關(guān)系：

電

話：

日

期：

（本知情同意書在入院時簽署，簽字后存于病歷，出院時隨病歷歸檔）6、參加嚴重精神障礙社區(qū)管理治療服務(wù)知情同意書姓名：性別:年齡：科室：床號：住院號：

患者診斷：_______________________

患者姓名：

性別：

出生年月(公歷):

年

月；

患者現(xiàn)住址：

省

市

縣

鎮(zhèn)(街道)

村。知情同意書簽字人姓名：

與患者關(guān)系：患者本人

監(jiān)護人

親屬

其他：

知情同意書簽字人聯(lián)系電話：

知情同意書簽字人現(xiàn)住址：

省

市

縣

鎮(zhèn)(街道)

村。(注：為方便社區(qū)管理，請?zhí)顚懙刂窌r需精確至門牌號碼)本人(代表患者)同意下列事項：1、為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)服務(wù)，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范》的規(guī)定，同意將本人(患者)在醫(yī)院就診的診療情況、治療方案及康復(fù)措施建