產后出血搶救的關鍵及新理念

產后出血搶救的關鍵及新理念北京大學第一醫(yī)院婦產科金燕志產后出血占陰道分娩的3%---5%定義:>500mL的失血量產婦可能會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥.是導致全球產婦死亡和疾病的常見原因產后出血的危險因素導致產后出血的原因(4T)Tone(張力)70%Trauma(損傷)20%Tissue(組織)10%Trombin(凝血酶)1%腹腔內出血：少見失血凝血功能障礙休克死亡不補充失血Tone(張力)催產素

半衰期短〔4-10分鐘〕1L液體中參加10-40U,以250cc/hr輸入肌注(10U)或靜推無禁忌征靜推時可有低血壓前列腺素全新合成的肽類藥物對催產素受體親和力高：催產素受體沖動劑生物利用度：〉90%〔靜脈注射〕半衰期：40--50分鐘快速起效：~2分鐘效果持久：60~120分鐘巧特欣的優(yōu)勢藥物治療無效：較新的止血方法(一)較新的止血方法(二)損傷組織胎盤殘留30分鐘未娩出占分娩的3%胎盤局部殘留胎盤植入手取胎盤方法：0號無損傷鉻制腸線凝血酶----凝血性疾病凝血功能的實驗室檢查全血細胞計數(shù)，包括血小板PT-INR,APTT纖維蛋白原纖維蛋白分解產物/D-雙聚體處理原那么幫助氣道,呼吸,循環(huán)(ABC)吸氧開放兩個大的靜脈通道考慮輸血實驗室:血型,配血,HgB,凝血功能處理原那么急救處理：補充血容量，初步止血，去除病因改善器官功能糾正酸中毒抗休克——血管活性藥的應用利尿劑，抗感染徹底止血處理原那么治療存在的疾病維持:用新鮮冰凍血漿(FFP)維持纖維蛋白>100mg/dl單采血小板維持血小板計數(shù)>50000濃縮紅細胞維持HCT>30%存在問題

出血量估計缺乏——漏診隱性出血救治欠到位補液擴容不合理病因誤判——初步止血措施不到位不能根據(jù)病情變化合理治療救治中團隊協(xié)作差，貽誤治療時機出血量的估計

無法精確估計時：注意心率、血壓、脈搏、病癥、體征等初步估計法

休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常<0.50.5～1：失血約500～750ml〔總血量的20%〕=1：失血約1000～1500ml〔總血量的20～30%〕=1.5：失血約1800～2000ml〔總血量的30～50%〕>2：失血約2500ml以上〔總血量的50～70%〕實驗室檢查輔助判斷

產后出血搶救本卷須知適宜的補液速度和補液量輸血：新鮮血〔三天內〕：陳舊血=1：3也可輸成份血，補充凝血因子給氧：注意改善心功能保護腦，腎，肺功能妊高征，心衰，腎功能異?！髦?/p>

適宜的補液速度及補液量

先快速輸晶體，最初20分鐘輸入1000ml，第1小時內輸入2000ml止血同時根據(jù)情況補血補液嚴密觀察出血量，并在中心靜脈壓〔CVP〕的指導下正常6～12cm水柱<6cm水柱：提示血容量嚴重缺乏，需大量補液>15cm水柱：提示血容量增加或心功能不全近年來對休克的研究較多，出現(xiàn)很多新觀點傳統(tǒng)觀點出血液體復蘇應早、足量充分恢復血容量血壓正常保證組織灌注缺陷血壓血流變快沖刷破壞已形成的止血血栓繼發(fā)出血加速血液喪失

大量晶體 血流稀釋血粘度纖維蛋白原組織供氧 稀釋性凝血功能障礙代謝紊亂和酸中毒

缺血再灌注損傷補充血容量的速度

——要適宜，不宜過快

關于“限制性液體復蘇〞或“延遲性液體復蘇〞的概念機制：創(chuàng)傷性休克時限制液體速度，使機體血壓維持較低水平，目的是尋找一個既可通過液體復蘇，適當?shù)幕謴徒M織器官灌注，又不過多擾亂機體代償機制和內環(huán)境平衡。產科出血性休克：目前尚無明確定論。近期研究說明休克血壓血流慢難以沖刷掉已形成的凝血塊在某種程度上減少進一步出血〔保護狀態(tài)〕動物實驗也證明休克的早期搶救應適量補液許多國家已應用于外科創(chuàng)傷性失血性休克的院前搶救——即尚不能實現(xiàn)徹底止血之時，均取得了良好的效果補液種類晶體、膠體、血制品、血液代用品傳統(tǒng)輸血指征：Hb<10g，HCT<30%最新美國麻醉協(xié)會輸血指南：Hb<6g時輸血我院Hb<8g時輸血出血量≥2000ml時需補充濃縮紅細胞和新鮮冰凍血漿，糾正凝血功能障礙快速失血期以補充全血為主〔目前較困難〕血容量補足標準兩個100收縮壓>100mmHg心率<100次/分兩個30尿量>30ml/HHCT>30%全身情況監(jiān)測：

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