根管治療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

根管治療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)一、適應(yīng)證和禁忌證

1．適應(yīng)證：各種類型的牙髓病和根尖周??；牙髓牙周綜合征；選擇性根管治療如需行樁冠修復(fù)的患牙，修復(fù)前有可疑牙髓病變的牙，修復(fù)錯位牙及行根切術(shù)等可能導(dǎo)致的牙髓暴露等。

2．禁忌證：無功能或無修復(fù)價值的牙；無足夠牙周支持的患牙；患牙預(yù)后不良或患者不能合作或患者有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病不能耐受治療。二、術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)患者主訴、病史、臨床檢查及X線片檢查明確診斷。診斷明確后，制定根管治療計劃，并向患者講明治療方案及可能出現(xiàn)的問題，經(jīng)患者知情同意后再進(jìn)行治療。器械準(zhǔn)備：包括感染控制，高壓消毒所有金屬器械等(推薦使用橡皮障)。三、髓腔入口的制備(開髓)

l．開髓：髓腔入口是進(jìn)入髓腔的通道，其形狀、大小、方向取決于髓腔的解剖形態(tài)，制備髓腔入口時，首先用金剛砂鉆或裂鉆去除所有齲壞組織和，并穿入髓腔；然后換球鉆從髓室頂?shù)蕉纯谏舷绿崂?，去除全部髓頂，使髓室充分暴露；后用金剛砂鉆修整洞形。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：髓室壁與根管壁連續(xù)流暢，并且不對器械產(chǎn)生阻力，保證器械可循直線進(jìn)入根管彎曲處。髓腔入口的制備既要使髓腔充分暴露，又要盡量少破壞健康牙體組織，并應(yīng)避免發(fā)生牙頸部臺階、穿孔及髓室底的過度切削和穿孔等。

2．髓腔初步清理：開髓后，先用鋒利的挖器去除髓室內(nèi)容物，用尖探針探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒鉤髓針去除根髓，如果牙髓己壞死可配合沖洗進(jìn)行清理；對于細(xì)小的根管，不要用拔髓針拔髓，以免發(fā)生折斷：可用10#K銼做初始預(yù)備，殘留根髓及根管壁上殘留的感染牙本質(zhì)可在根管預(yù)備過程中用根管擴大器械去除。四、工作長度測定確定工作長度是為了根管預(yù)備盡可能地止于根尖最狹窄處（牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界）。常規(guī)應(yīng)用根尖定位儀ROOTZX測定工作長度（禁用于戴心臟起搏器患者；推薦插銼拍X線片確認(rèn)）。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：將距根尖0.5～1mm處作為根管預(yù)備的工作長度。五、根管預(yù)備常用的根管預(yù)備方法主要為不銹鋼K銼、鎳鈦K銼聯(lián)合應(yīng)用G鉆的逐步深入(Step-down)技術(shù)及逐步后退(Step-back)技術(shù)，以逐步深入技術(shù)最常用，其預(yù)備原則：根尖1/3預(yù)備之前一定要有準(zhǔn)確的工作長度：根管預(yù)備時一定保持根管濕潤；預(yù)備過程中每退出或換用一次器械需用根管沖洗液沖洗根管，防止碎屑阻塞；根管銼不可跳號；對彎曲根管，根管銼應(yīng)預(yù)彎；為便于根管充填，根尖最小擴大為25#：根據(jù)初尖銼的不同，主尖銼一般比初尖銼大2-3號。逐步后退技術(shù)程序：

1．確定工作長度：方法同前。2．根尖預(yù)備：將初尖銼預(yù)彎成與根管彎曲度一致的形狀，輕輕插入根管，轉(zhuǎn)動器械進(jìn)行根管擴大。順時針方向旋轉(zhuǎn)30-60度，然后輕輕向下加壓逆時針方向旋轉(zhuǎn)30-60度，最后向外提拉退出器械，這種切削模式類似于上手表發(fā)條的方法。預(yù)備過程中每退出或更換一次器械，應(yīng)用生理鹽水和3％過氧化氫液交替沖洗根管(推薦使用2.5％次氯酸鈉和17％EDTA溶液)。根尖預(yù)備的最大號器械應(yīng)比初尖銼大2-3個號碼。為防止在預(yù)備過程中發(fā)生根管阻塞，在換用大號器械之前，可先用小一號器械插入根管內(nèi)，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗并潤滑根管壁。以根管工作長度20mm、初尖銼15#的根管為例，根尖預(yù)備時器械進(jìn)入根管內(nèi)的順序依次為：15#-20#-15#-25#-20#，每個器械的操作長度均為20mm。3．逐步后退預(yù)備：根尖預(yù)備完成后，根管尖部和中部通過器械每增加一號、工作長度減少1mm(0.5mm)的方法敞開，即逐步后退。在逐步后退預(yù)備時，每更換大一號器械前，應(yīng)將主尖銼插入至操作長度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗，防止根管阻塞。以工作長度為20mm、主尖銼為25#的根管為例，逐步后退時器械進(jìn)入根管內(nèi)的順序及相應(yīng)操作長度依次為：25#(20mm)-30#(19mm)-25#(20mm)-35#(18mm)-25#(20mm)-40#(17mm)—25#(19mm)-45#(16mm)。4．根管中上部的預(yù)備：根管中上部用G鉆進(jìn)行預(yù)備，順序使用1#、2#、3#或4#G鉆；每換用大一號G鉆時，操作長度減少2mm，并將主尖銼器械插入至工作長度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗。5．根管壁的修整：使用主尖銼將根管壁修整成為連續(xù)的錐形，方法是將主尖銼插入根管至工作長度，使用銼法消除階梯，并用沖洗液潔凈根管。逐步深入技術(shù)程序：

1．根管中上部的預(yù)備：參考術(shù)前X線片，用10#和15#K銼疏通根管后，再用20#和25#K銼擴大根管的冠三分之二(16mm)；然后使用2#和3#G鉆進(jìn)一步敞開根管的中上部(14mm和12mm)；G鉆通過具有恒定速度的慢速手機驅(qū)動，并輕輕向下加壓進(jìn)行切削。更換器械時使用3％過氧化氫液和生理鹽水沖洗根管。2．確定工作長度：方法同前。3．根尖預(yù)備：根尖預(yù)備的方法與逐步后退技術(shù)使用的方法相同，根尖預(yù)備的最大號器械應(yīng)比初尖銼大2個或3個順序號。4．逐步后退預(yù)備：這一階段根管的預(yù)備方法與逐步后退法中的逐步后退預(yù)備相同，一般制備3-4個階梯。5．根管壁的修整：使用主尖銼進(jìn)行根管壁的修整，使根管形成連續(xù)的錐形。使用逐步深入技術(shù)擴大根管時應(yīng)注意：由于工作長度的測量是在根尖預(yù)備時進(jìn)行的，因此在預(yù)備根管中上部之前，應(yīng)能根據(jù)術(shù)前X線片較為準(zhǔn)確地推測根管的工作長度或用根尖定位儀測定初步工作長度。對于彎曲根管，可選用機用鎳鈦器械或機用鎳鈦器械聯(lián)合應(yīng)用手用器械，常用的機用鎳鈦器械主要有ProFile及ProTaper器械，推薦使用根向預(yù)備技術(shù)(crown-downtechnique)。ProFile機用鎳鈦器械預(yù)備程序：

1．X線片粗估工作長度，用10#、15#K銼疏通根管，再用20#K銼擴大根管口；

2．OS器械3#及2#預(yù)備擴大根管冠部，然后用ProFile.0625#及20#預(yù)備根管中部，預(yù)備至短于粗估長度3mm處：

3．確定精確工作長度；

4．再用ProFile.0425#及20#預(yù)備根管尖部，由最小號逐步擴大至主尖銼，每一號均達(dá)正確的工作長度；

5．最后用ProFile.06的20#器械最后成形。ProTaper機用鎳鈦器械預(yù)備程序：

1．X線片粗估工作長度，用10#、15#K銼疏通根管，再用20#K銼擴大根管口；

2．S1、Sx敞開冠2/3(根管直線部分)，遇阻力時退出；以上下輕輕提拉的動作切削根管冠部牙本質(zhì)；

3．測定工作長度；

4．S1、S2依次到達(dá)工作長度，進(jìn)行根尖預(yù)備；

5．用F1～F3完成根管預(yù)備；對于細(xì)小彎曲根管，一般預(yù)備至F1即可。機用鎳鈦器械操作過程中不要用力推進(jìn)；遇阻力時，退出然后繼續(xù)下一步；每換一根器械，應(yīng)使用沖洗液沖洗根管并維持根管在預(yù)備過程中的濕潤狀態(tài)，并用15#K銼疏通根管以防堵塞；器械所需轉(zhuǎn)速為150～350rpm；每根器械在根管內(nèi)的停留時間不超過4～6秒；根管尖部重度彎曲時，推薦使用手用器械預(yù)備。根管預(yù)備的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：根管經(jīng)預(yù)備后，選擇的側(cè)壓器應(yīng)能自如地到距工作長度1～2mm處；主牙膠尖可以較容易地進(jìn)入到根管的尖部；盡可能保持根尖狹窄區(qū)的原始位置和大??；根尖狹窄區(qū)明顯，有明顯的停頓；根管壁光滑無臺階；預(yù)備后的根管形態(tài)為冠方大根端小的連續(xù)錐形、無偏移。六、根管消毒兩次治療間期，經(jīng)預(yù)備的根管需進(jìn)行根管封藥消毒以防止殘留于根管內(nèi)的細(xì)菌生長繁殖。對于活髓牙如冠折露髓及因修復(fù)要求需行根管治療的牙可在局部麻醉下行一次根管治療，不需根管封藥。常規(guī)采用氫氧化鈣糊劑行根管封藥，具體操作如下：用適量生理鹽水將氫氧化鈣粉調(diào)制成糊劑狀，將其導(dǎo)入已預(yù)備好的根管，用氧化鋅丁香油粘固劑暫封。七、根管充填根管經(jīng)預(yù)備、消毒后，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的根管充填，有效消滅死腔，阻斷來自根尖及冠方的各種微漏，阻止外界細(xì)菌和污染物的滲入，防止再感染，創(chuàng)造一個有利于根尖愈合的良好生物環(huán)境。通常情況下，只要患牙無疼痛或其他不適，根管無臭味，無滲出液，竇道完全閉合即可進(jìn)行根管充填。常規(guī)使用側(cè)向加壓根管充填技術(shù)，材料主要選用標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖和根管封閉劑(常規(guī)應(yīng)用AHPlus根管封閉劑)。對于解剖形態(tài)復(fù)雜的根管，如根管峽部、根管間交通支、側(cè)支根管以及C形根管等可采用熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)和連續(xù)波充側(cè)向加壓充填技術(shù)：1．選擇側(cè)向加壓器：側(cè)向加壓器應(yīng)能無阻力地插入至距工作長度1～2mm。2．試尖：根管充填前需進(jìn)行試尖，主尖(主牙膠尖)的大小通常與主尖銼一致。選擇相應(yīng)大小的標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖作為主尖，根據(jù)操作長度用鑷子在主尖相應(yīng)部位夾一壓痕，將其插入根管內(nèi)至正好到達(dá)作好標(biāo)記的工作長度處，插至工作長度處應(yīng)有摩擦感，如不能到達(dá)工作長度則應(yīng)換小一號牙膠尖，如果無摩擦感則需剪除牙膠尖尖端后再試直至有摩擦感為止。拍插有主尖的x線片確定主尖在根管內(nèi)的具體位置。如X片顯示主尖位于距根尖1～2mm，可行根管充填；如果主尖位于距根尖2～3mm或超出根尖，則需重新試尖；如果距根尖3mm以上，則需重新行根尖預(yù)備和試尖。3．涂根管封閉劑：選用與主尖銼相當(dāng)?shù)匿S或小一號的銼，在尖端沾適量根管封閉劑，插入至工作長度，反時針方向旋轉(zhuǎn)退出，將封閉劑均勻地涂布到根管壁上。4．放置主尖：將選定的主牙膠尖蘸取根管封閉劑緩慢插至工作長度。5．側(cè)向加壓：將選定的側(cè)向加壓器緊貼主尖緩慢旋轉(zhuǎn)插入至距工作長度1～2mm處，放置15秒鐘以上，旋轉(zhuǎn)180度后退出側(cè)向加壓器；沿形成的空隙插入副牙膠尖，如此反復(fù)操作直至整個根管充填緊密，加壓器只能進(jìn)入根管口2～3mm為止。6．垂直加壓：用燒熱的挖匙將多余的牙膠從根管口切斷去除，選用合適的垂直加壓器對根管口軟化牙膠垂直加壓，使牙膠緊密充填根管頸1/3區(qū)。熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)：

1．選擇加壓器：選3根垂直加壓器，最小一根能自由到達(dá)距工作長度3～4mm。

2．試尖：選擇非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖作為主尖，距工作長度0.5mm，根尖部有摩擦感，拍插有主尖的X線片確認(rèn)。

3．放置主尖：根管干燥后涂少量封閉劑于根管壁上，主尖涂根管封閉劑后插入根管。

4．充填根管上部側(cè)支根管：用攜熱器齊根管口切除多余主尖，并將根管上段牙膠軟化。用最粗的垂直加壓器對根管上段進(jìn)行垂直加壓，此時根管上部的側(cè)支根管得到充填；

5．充填根管中部側(cè)支根管：將加熱后的攜熱器插入牙膠中并保持2～3秒，取出攜熱器同時帶走部分牙膠，迅速將中號垂直加壓器放入根管內(nèi)加壓，此時根管中部的側(cè)支根管得到充填。

6．充填根尖部主根管及側(cè)支根管：將加熱后的攜熱器插至根尖部分，并帶走部分牙膠。迅速。用最小號垂直加壓器加壓，將根尖分歧主副根管充填，如作樁冠修復(fù)則可結(jié)束充填過程。

7，充填中上段主根管：用ObturaII注射式充填方法完成，注射2～3次，每次用合適的垂直加壓器壓緊。熱牙膠連續(xù)波充填技術(shù)：

1．選擇攜熱加壓器頭：攜熱加壓器頭能自由達(dá)到距工作長度5mm，用橡皮片作參照點。

2．試尖：選擇非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖作為主尖，距工作長度0.5mm，根尖部有摩擦感，拍插有主尖的X線片確認(rèn)。

3．放置主尖：根管干燥后涂少量封閉劑于根管壁上，主尖涂根管封閉劑后插入根管。

4．去除上端牙膠尖：用已加熱攜熱加壓器頭平根管口去除上端牙膠尖，用冷的垂直加壓器向下輕輕加壓。

5．熱加壓：開啟加熱器，攜熱加壓器頭向根方進(jìn)入牙膠，直到距參照點2～3mm，關(guān)閉加熱器。

6．連續(xù)加壓：繼