臨床思維方法和診斷步驟

[學(xué)習(xí)規(guī)定]

1.結(jié)合臨床實(shí)踐,培養(yǎng)學(xué)生對(duì)診斷綜合分析能力,能熟悉癥狀與體征，現(xiàn)象與本質(zhì),共性與個(gè)性,局部與個(gè)體,重要矛盾與次要矛盾,形態(tài)與功能的辨證關(guān)系.

2.理解診斷環(huán)節(jié),逐漸掌握診斷過(guò)程的思維措施獨(dú)立完畢書寫格式對(duì)的,文字通順,字體清晰,符合實(shí)際的病歷。沒(méi)有對(duì)的的診斷，就沒(méi)有對(duì)的的治療。那種問(wèn)病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，純熟的臨床技能、對(duì)的的思維措施。掌握這些措施，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。診斷措施的重要性1.搜集臨床資料①病史（詳盡完整的病史大概可處理近半數(shù)診斷問(wèn)題）②體格檢查（全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、對(duì)的）③試驗(yàn)室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時(shí)機(jī)、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析）診斷步驟

2.分析、評(píng)價(jià)、整頓資料得出初步診斷分析評(píng)價(jià)：病史、體格檢查、試驗(yàn)室和輔助檢查成果及治療通過(guò)的真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)和已往的臨床經(jīng)驗(yàn)歸納：將也許性較大的幾種疾病排列出來(lái)，逐一進(jìn)行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)重要問(wèn)題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)深入綜合形成印象，就是初步診斷。診斷步驟3.確立及修正診斷對(duì)的的認(rèn)識(shí)常常不是一次完畢的，實(shí)踐是檢查真理的惟一原則。初步診斷與否對(duì)的，需要在后來(lái)的實(shí)踐中深入驗(yàn)證。疾病是復(fù)雜的，體現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會(huì)伴隨時(shí)間的推移而發(fā)生變化，需要在后來(lái)臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。必要時(shí)需查閱資料、病例討論和深入的檢查或診斷性治療，才能得到最終確診。診斷步驟概念：就是醫(yī)生認(rèn)識(shí)、判斷疾病和治療疾病所用的一種邏輯推理措施。診斷疾病過(guò)程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程。搜集資料很好不過(guò)思維措施不對(duì)的，也不能得出對(duì)的的診斷。也就是說(shuō)診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的材料（無(wú)論是問(wèn)診、體檢、還是試驗(yàn)室及輔助檢查獲得的資料）通過(guò)度析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。臨床思維措施臨床思維的兩大要素①臨床實(shí)踐：通過(guò)多種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史采集、體格檢查、診斷操作等，細(xì)致而周密地觀測(cè)病情發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，處理問(wèn)題。②科學(xué)思維：這是對(duì)詳細(xì)的臨床問(wèn)題比較、推理、判斷的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識(shí)越淵博，思維過(guò)程就越快捷，越切中要害，越靠近實(shí)際，也就越能盡早作出對(duì)的的診斷。臨床思維的幾種思維措施1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。推理有前提與結(jié)論兩個(gè)部分。①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來(lái)推論個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)并導(dǎo)出結(jié)論。②歸納推理：從個(gè)別和特殊的臨床體現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理措施。③類比推理：根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上的疾病在臨床體現(xiàn)上有某些相似或相似，但也有不一樣之處，通過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理措施。2、根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷根據(jù)。3、根據(jù)病人的臨床體現(xiàn)去對(duì)照疾病的診斷原則和診斷條件。4、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷疾病的措施，但必須和其他思維措施結(jié)合應(yīng)用。臨床思維的幾種思維措施臨床思維的幾種思維措施從解剖的觀點(diǎn)，有何構(gòu)造異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能變化？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的也許性?？紤]幾種也許致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重狀況。提出1—2個(gè)特殊的假說(shuō)。檢查該假說(shuō)的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大也許性。提出深入檢查及處理措施。臨床思維的幾種思維措施布署任何檢查時(shí)還應(yīng)考慮一下問(wèn)題：1.哪種項(xiàng)目最合適？正常范圍怎樣？2.檢查的敏感性、特異性、精確性怎樣？3.多種疾病中檢查成果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對(duì)患者的利弊及安全性怎樣？6.成本效果分析。臨床思維中應(yīng)注意的問(wèn)題1、現(xiàn)象與本質(zhì)：如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語(yǔ)顫增長(zhǎng)，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BC增高是現(xiàn)象，提醒感染——右肺感染——右上肺細(xì)菌感染——右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。應(yīng)透過(guò)現(xiàn)象看到本質(zhì)。2、重要矛盾與次要矛盾：臨床體現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住重要矛盾才能得到對(duì)的診斷。重要矛盾有：反應(yīng)發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住重要矛盾兼顧次要矛盾。

3、局部與整體：局部可影響整體，整體也可以表目前局部。4、共性與個(gè)性：不一樣疾病可以有相似征象，即共性。這些疾病又有各自特點(diǎn)為個(gè)性。經(jīng)典與不經(jīng)典：經(jīng)典是相對(duì)，不經(jīng)典是絕對(duì)的。診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題1、首先考慮常見病與多發(fā)?。喝缬蚁赂雇床∪耸紫瓤紤]闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。2、應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病。3、“一元論”：盡量用一種疾病去解釋多種臨床體現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用“結(jié)核病”解釋，而不用“肺炎，肺Ca,上感，腎炎”等多種疾病來(lái)解釋。4.首先考慮器質(zhì)性然后考慮功能性疾病，以免錯(cuò)失良機(jī)，誤診誤治。診斷思維的基本原則5.首先考慮可以治療的疾病。6、實(shí)事求是原則：防止片面，主觀，牽強(qiáng)附會(huì)地下診斷。

努力尋找診斷和排除診斷的根據(jù)。7、簡(jiǎn)化思維程序原則：當(dāng)疾病體現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時(shí)，應(yīng)抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

診斷思維的基本原則病史資料不完整、不精確觀測(cè)不細(xì)致或檢查成果誤差較大先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)局限性，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)不經(jīng)典，診斷條件不具有偽病常見診斷失誤的原因1、病因診斷：能明確提出致病的重要原因和闡明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等，外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境原因等）。如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對(duì)疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，防止和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。臨床診斷的種類2．病理解剖診斷：對(duì)病變部位，性質(zhì)，組織構(gòu)造或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等3．病理生理診斷：表明疾病引起的機(jī)體功能變化，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。4．并發(fā)癥診斷：系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的深入損害。5．伴發(fā)病診斷：系同步存在的，與重要診斷的疾病不有關(guān)的疾病。臨床診斷的種類例如：病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級(jí)（心衰Ⅱ度）并發(fā)癥：腦栓塞伴發(fā)癥：腸蛔蟲臨床診斷的種類臨床綜合診斷有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)搜集的資料分析綜合，提某些診斷的也許性，按也許性的大小排列，反應(yīng)診斷的傾向性。 如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。病歷及病歷書寫的概念1、病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。2、病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整頓形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。①病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診斷狀況的全過(guò)程，是對(duì)的診斷、抉擇治療和制定防止措施的科學(xué)根據(jù)；②病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，也是教學(xué)、科研和信息管理的基本資料；③病歷是具有法律效力的醫(yī)療文獻(xiàn)，是波及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律根據(jù)；④可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)；⑤是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)的重要根據(jù)。病歷的重要性病歷的種類：1、門診病歷（包括急診病歷）2、住院病歷完整病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。因相似疾病住院可寫再入院病歷。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述精確、語(yǔ)句簡(jiǎn)潔、通順；書寫工整、清晰、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)對(duì)的；書寫不超過(guò)格線；在書寫過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在其上劃雙橫線表達(dá)，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等措施抹去本來(lái)的字跡。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。

病歷書寫的基本規(guī)定病歷書寫的基本規(guī)定3、病歷按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對(duì)應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后一年）書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)通過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完畢。修改和簽名一律用紅墨水筆，修改正多（每頁(yè)5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際狀況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫的基本規(guī)定4.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)師書寫的住院病歷（完整病歷），經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真書寫初次病程錄。5、門診病歷及時(shí)書寫，急診病歷在接診同步或處置完畢后及時(shí)書寫。6、住院病歷，入院記錄，應(yīng)在次日上級(jí)醫(yī)師查房前完畢，最遲應(yīng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完畢。危重病人的病歷應(yīng)及時(shí)完畢，因急救患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記，并注明急救完畢時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和急救過(guò)程及向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。病歷書寫的基本規(guī)定7.病歷書寫應(yīng)當(dāng)一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學(xué)分子式?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。8.疾病診斷、手術(shù)、多種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類（ICD—10）》的規(guī)范規(guī)定。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無(wú)合適譯名者，可寫外文原名。病歷書寫的基本規(guī)定9.各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”次序填寫。急診、急救病人必須注明時(shí)、分，采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。如：7月20日下午3點(diǎn)8分，可寫成-07-20,15：08。10、多種表格欄必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無(wú)內(nèi)容者劃“/”或“－”。每張記錄取紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號(hào)、床號(hào)、科別）及頁(yè)碼。11.各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須在右下角簽全名，并做到清晰易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在簽名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。病歷書寫的基本規(guī)定12.凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱。13.規(guī)范使用中文，簡(jiǎn)化字、異體字以《新華字典》為準(zhǔn)，不得杜撰，消滅錯(cuò)別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字一律用中文。14.度量單位必須使用方法定計(jì)量單位。15.使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和規(guī)定，并經(jīng)市衛(wèi)生行政部門審批，省衛(wèi)生行政部門立案。病歷書寫的基本規(guī)定16.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需獲得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽訂同意書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為急救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況告知患者近親屬，由患者近親屬簽訂同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽訂同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽訂同意書。醫(yī)療性美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字。病歷書寫的基本規(guī)定門（急）診病歷的書寫規(guī)定及內(nèi)容1.門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)(門診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢查匯報(bào))、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2.門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門（急）診病歷的書寫規(guī)定及內(nèi)容3.

門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查成果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。門（急）診病歷的書寫規(guī)定及內(nèi)容4.門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完畢。

5.急救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫急救記錄。對(duì)收入急診觀測(cè)室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀測(cè)記錄。住院病歷的書寫規(guī)定及內(nèi)容：1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢查匯報(bào))、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含急救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院病歷的書寫規(guī)定及內(nèi)容：2.住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完畢；出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢，死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。完整住院病歷的書寫規(guī)定及內(nèi)容完整住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師填寫住院病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。書寫時(shí)力爭(zhēng)詳盡、整潔、精確，規(guī)定入院后２４小時(shí)內(nèi)完畢，急診應(yīng)即刻檢查填寫。完整住院病歷的書寫規(guī)定及內(nèi)容新入院病員必須填寫一份完整住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、目前住址、入院日期、記錄日期、病史陳說(shuō)者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史（包括系統(tǒng)回憶）、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容1．一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史論述者（注明可靠程度）。填寫規(guī)定：①年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。②職業(yè)應(yīng)寫明詳細(xì)工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。③地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，都市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。④入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。⑤病史論述者：成年患者由本人論述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容2．主訴①主訴是指患者入院就診的重要癥狀或（和）體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò)20字為宜。不以診斷或檢查成果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的通過(guò)和診斷狀況。其內(nèi)容重要包括：（1）起病時(shí)間、緩急，也許的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的某些狀況）。（2）重要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以闡明。

3.現(xiàn)病史（4）對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重理解其初發(fā)時(shí)的狀況和重大變化以及近來(lái)復(fù)發(fā)的狀況。（5）發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診斷（包括診斷日期，檢查成果，用藥名稱及其劑量、使用方法，手術(shù)方式，療效等）。（6）與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段論述。（7）發(fā)病以來(lái)的一般狀況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容4.既往史既往史是指患者本次發(fā)病此前的健康及疾病狀況，尤其是與現(xiàn)病有親密關(guān)系的疾病，準(zhǔn)時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容重要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無(wú)患過(guò)傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診斷狀況。對(duì)患者此前所患的疾病，診斷一定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不愿定者，簡(jiǎn)述其癥狀。（3）有無(wú)防止接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史等。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容5．系統(tǒng)回憶接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)問(wèn)詢也許發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺乏的部分，它可以協(xié)助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要理解病人某個(gè)系統(tǒng)與否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間與否存在著因果關(guān)系?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲變化、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容5.系統(tǒng)回憶（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無(wú)性格、體重、毛發(fā)和第二性征變化等。（7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格變化、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容6．個(gè)人史（1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。（3）過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)狀況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)理解患者有無(wú)常常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無(wú)冶游史，與否患過(guò)下疳及淋病等。（5）對(duì)小朋友患者，除需理解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要理解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容7．婚姻、月經(jīng)及生育史（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，與否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。（2）女性患者的月經(jīng)狀況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶狀況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育狀況等。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容8．家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。（2）對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系Ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病狀況。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容體格檢查體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)次序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽(yáng)性體征。對(duì)病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)厲，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)進(jìn)行急救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過(guò)多搬動(dòng)，以免加重病情。其詳細(xì)內(nèi)容如下：完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容1．生命體征體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa）。2.一般狀況發(fā)育（正常與異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐驚、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。3.皮膚及粘膜顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素從容），溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布狀況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容4．淋巴結(jié)全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、疤痕等）。5．頭部及其器官（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（必要時(shí)檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)整反應(yīng)）。（3）耳：聽力，有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容（4）鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。6．頸部與否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容7．胸部（1）胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無(wú)異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查規(guī)定描述。（2）肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。觸診：語(yǔ)顫，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動(dòng)度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無(wú)干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱部位）等。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容（3）心臟：視診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的距離表達(dá)，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無(wú)雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容叩診心界表達(dá)法鎖骨中線距前正中線

cm完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容

8.血管檢查（1）橈動(dòng)脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無(wú)奇脈、交替脈，左、右橈動(dòng)脈脈搏的比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度。（2）周圍血管征：有無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。

9．腹部（1）視疹：外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)，臍，有無(wú)皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波、上腹部搏動(dòng)。（2）觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表達(dá)之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無(wú)壓痛和搏動(dòng)。膽囊：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛。脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無(wú)壓痛。巨脾以三線法表達(dá)（圖1）。腎臟：大小，形狀，硬度，移動(dòng)度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無(wú)壓痛，有無(wú)膀胱膨脹。（3）叩診：肝濁音界，有無(wú)肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無(wú)振水音、血管雜音。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容10．肛門及直腸有無(wú)痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度；尤其注意有無(wú)觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動(dòng)度等）。指檢退出時(shí)應(yīng)注意指套便染的顏色。11．外生殖器根據(jù)病情需要做對(duì)應(yīng)檢查。（1）男性：陰毛分布，有無(wú)發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）女性：必要時(shí)請(qǐng)婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪伴。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容12．脊柱及四肢（1）

脊柱：有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度。（2）四肢：有無(wú)畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直）。13．神經(jīng)系統(tǒng)（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容14．?？茽顩r記錄?？萍膊〉奶厥鉅顩r，如外科狀況、眼科狀況、婦科狀況等（參見各?？撇v書寫要點(diǎn)）。試驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷有關(guān)的試驗(yàn)室及器械檢查成果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。摘要將病史、體格檢查、試驗(yàn)室檢查及器械檢查等重要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以提醒診斷的根據(jù)。完整住院病歷的書寫規(guī)定及詳細(xì)內(nèi)容初步診斷寫在病歷最終的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡量包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。入院診斷入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時(shí)內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷最終的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。記錄審閱者簽名簽名應(yīng)寫在病歷最終的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級(jí)醫(yī)師審閱、修改后簽名。入院記錄的書寫規(guī)定及內(nèi)容：3.入院記錄的規(guī)定及內(nèi)容。

入院記錄的內(nèi)容與住院病歷大體相似，是完整病歷的縮影，是較為詳細(xì)的摘要，應(yīng)能反應(yīng)疾病的概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下：

(一)患者一般狀況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳說(shuō)者。

(二)主訴是指促使患者就診的重要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。入院記錄的書寫規(guī)定及內(nèi)容：(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診斷等方面的詳細(xì)狀況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)間次序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病狀況、重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況、伴隨癥狀、發(fā)病后診斷通過(guò)及成果、睡眠、飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄的書寫規(guī)定及內(nèi)容：(四)既住史是指患者過(guò)去的健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。

(五)個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

入院記錄的書寫規(guī)定及內(nèi)容：(七)?？茽顩r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥鉅顩r。

(八>輔助檢查指人院前所作的與本次疾病有關(guān)的重要檢查及其成果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)狀況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

入院記錄的書寫規(guī)定及內(nèi)容：4.再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。規(guī)定及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次人院的重要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中規(guī)定首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診斷通過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。5.患者入院局限性24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)人出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過(guò)、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。入院記錄的書寫規(guī)定及內(nèi)容：6.患者入院局限性24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)人院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院狀況、人院診斷、診斷通過(guò)(急救通過(guò))、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

1.概念：病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診斷過(guò)程所進(jìn)行的持續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化狀況、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診斷措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2.初次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。8小時(shí)內(nèi)完畢。初次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷根據(jù)及鑒別診斷、診斷計(jì)劃等。病程記錄書寫規(guī)定及內(nèi)容：病程記錄書寫規(guī)定及內(nèi)容：

3.平常病程記錄：是指對(duì)患者住院期間診斷過(guò)程的常常性、持續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫平常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、目前治療措施療效的分析及下一步診斷意見等的記錄。

主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷根據(jù)與鑒別診斷的分析及診斷計(jì)劃等。主治醫(yī)師平常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診斷狀況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診斷意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診斷意見等。病程記錄書寫規(guī)定及內(nèi)容：5.疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

病程記錄書寫規(guī)定及內(nèi)容：6.交(接)班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診斷狀況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完畢；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完畢。交(接)班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院狀況、人院診斷、診斷通過(guò)、目前狀況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診斷計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病程記錄書寫規(guī)定及內(nèi)容：7.轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢(緊急狀況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過(guò)、目前狀況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診斷計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病程記錄書寫規(guī)定及內(nèi)容：

8.階段小結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診斷狀況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過(guò)、目前狀況、目前診斷、診斷計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。

9.急救記錄：是指患者病情危重，采用急救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化狀況、急救時(shí)間及措施、參與急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄急救時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。病程記錄書寫規(guī)定及內(nèi)容：10.會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診斷時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書定的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診斷狀況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

11.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。病程記錄書寫規(guī)定及內(nèi)容：

12.術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)行手術(shù)方式和術(shù)中也許出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、也許出現(xiàn)的意外及防備措施、參與討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

13.麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)行中書寫的麻醉通過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般狀況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。病程記錄書寫規(guī)定及內(nèi)容：14.手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反應(yīng)手術(shù)一般狀況、手術(shù)通過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處