髖部骨折病例

“酮”心協(xié)力，“超”越生死

——羥考酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯用于老年髖部骨折麻醉體會(huì)

病例68歲，女性，155

cm，50

kg既往體健，能爬3樓高血壓病史20年，氨氯地平片5mg,qd控制在130-150/70-85mmHg右側(cè)股骨粗隆間骨折行骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)體格檢查BP165/85mmHg，心律85次/min，SpO299％

聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音心率85次/min，心律齊，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音心電圖竇性心率，偶發(fā)房早心臟彩超EF

0.77

左室舒張功能減退胸片兩肺紋理增強(qiáng)雙下肢DVT深靜脈通暢血常規(guī)Hb89g/L，HCT0.26.凝血常規(guī)纖維蛋白原濃度：4.67g/L.電解質(zhì)Z正常肝腎功能正常實(shí)驗(yàn)室檢查麻醉前評(píng)估

心功能分級(jí)（NYHA）

Ⅱ級(jí)

ASA分級(jí)

Ⅱ級(jí)

氣道分級(jí)（Mallampati）2級(jí)靜息VAS評(píng)分5分，運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分8分麻醉方式的選擇全身靜脈麻醉？椎管內(nèi)麻醉？區(qū)域阻滯？術(shù)前準(zhǔn)備

超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯咪達(dá)唑侖1mg羥考酮

2

mg0.25%羅哌卡因40

ml筋膜下注射，觀察擴(kuò)散探頭于腹溝處顯示股動(dòng)脈外側(cè)移動(dòng)顯示髂肌、闊筋膜和髂筋膜監(jiān)測(cè)：BP，ECG，SpO2，PETCO2，BIS（麻醉/意識(shí)深度監(jiān)測(cè)），體溫BP180/95mmHg，HR98次/min，SpO298％FN：股神經(jīng)FA：股動(dòng)脈FV：股靜脈LA：局麻藥30

min后針刺股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)域的痛覺消失超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯誘導(dǎo)

維持

芬太尼0.2mg順式阿曲庫(kù)銨12mg依托咪酯15mg地塞米松10mg

4號(hào)喉罩麻醉過(guò)程

瑞芬太尼

0.5-1.0ug/kg/min

TCI靶控丙泊酚（BIS

50-60）

右美托咪定0.1-0.3

ug/kg/h

麻醉過(guò)程術(shù)中

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定1h,測(cè)血?dú)釶H7.34，Hb

7.4

g/L血漿300

ml,濃縮紅細(xì)胞2

U

結(jié)束前5min,羥考酮4

mg1.5h,輸液1000ml(膠體500ml，晶體500ml)術(shù)畢15

min拔除喉罩安靜合作，無(wú)躁動(dòng)PACU

術(shù)后鎮(zhèn)痛PCIA（羥考酮40mg+曲馬多200mg+托烷司瓊5mg/NS100

ml）背景劑量2

ml/h，單次劑量2

ml，鎖定時(shí)間15

min術(shù)后鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)術(shù)后時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評(píng)分運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分按壓次數(shù)追加鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)拔管即刻010無(wú)無(wú)6

h120無(wú)無(wú)12

h121無(wú)無(wú)24

h230無(wú)無(wú)48

h230無(wú)無(wú)國(guó)外髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率美國(guó)以350,000人/年，2050年雙倍增長(zhǎng)意大利2001-2005增加12.9%，總花費(fèi)與急性心肌梗死和中風(fēng)相當(dāng)國(guó)內(nèi)髖關(guān)節(jié)骨折

髖部骨折發(fā)病率并存病女性957.3/10萬(wàn)男性414.4/10萬(wàn)大于70歲患者占75%死亡率35%心血管疾病，14%呼吸系統(tǒng)疾病，13%腦血管疾病，9%糖尿病，8%惡性腫瘤住院2.3%-13.9%，術(shù)后半年12%-23%

梅偉．中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見．中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97(12)：897-905麻醉方式區(qū)域阻滯優(yōu)于全麻（住院死亡率、肺部并發(fā)癥）多模式鎮(zhèn)痛。Lihuap,PeipeiQ,SuM.MinervaAnestesiol.2016Aug;82(8):827-11短時(shí)、單用阿片類藥物鎮(zhèn)痛、降低痛閾痛覺過(guò)敏、異常痛覺功能恢復(fù)手術(shù)術(shù)后疼痛術(shù)后死亡率+Jneurosci2018Feb28;38(9):2226-2245多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前鎮(zhèn)痛（塞來(lái)昔布）術(shù)中局部浸潤(rùn)術(shù)后NSAIDS或阿片類藥物（PCA）區(qū)域阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS或曲馬多或阿片類藥物）

最大程度鎮(zhèn)痛

最佳的軀體和心理功能最小的不良反應(yīng)最好的生活質(zhì)量和病人滿意度中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》，2009超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯100%股神經(jīng)80%-100%股外側(cè)皮神經(jīng)部分閉孔神經(jīng)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛成功率：60%-95%鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間8-12

h超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯優(yōu)點(diǎn)羥考酮優(yōu)點(diǎn)惡心嘔吐發(fā)生率低起效迅速呼吸、循環(huán)穩(wěn)定雙重激動(dòng)、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛無(wú)封頂作用羥考酮（奧諾美）陳炳權(quán)．圍手術(shù)期羥考酮應(yīng)用進(jìn)展．中外醫(yī)療，

2015(29):195-198．TAPB聯(lián)合羥考酮鎮(zhèn)痛組的術(shù)后4、8、12、24h靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分明顯偏低

超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯全身靜脈麻醉喉罩羥考酮（PCIA）術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，6h