內(nèi)科護理學(xué)慢性腎衰竭

慢性腎衰竭概述慢性腎衰：CRF（chronicrenalfailure）見于各種腎臟疾病的晚期，由于腎功能緩慢進行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電紊亂和酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱尿毒癥?？赡嫘约觿∫蛩匚茨芗m正，可使腎功能加速惡化

我國對慢性腎衰的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期描述GFR（ml/min/1.73m2）分期描述GFR（ml/min/1.73m2）

1正?！?0代償期50~802腎功能輕度下降60～89失代償25~503腎功能中度下降30～59腎衰竭10~254腎功能重度下降15～29尿毒癥<105腎衰竭<15或透析【病因】

原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病尿路梗阻性腎病慢性腎炎

是我國最常見的病因糖尿病腎病是國外最常見的病因任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均能引起腎衰【發(fā)病機制】慢性腎衰進行性惡化的機制：1、健存腎單位學(xué)說：

腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大

健存腎單位血流動力學(xué)變化（三高）

腎單位進行性減少早期腎小球硬化腎功能代償期腎功能失代償期晚期2、矯枉失衡學(xué)說：3、ATⅡ→腎小球毛細血管壓力增高→促進腎小球硬化→蛋白濾出增多（蛋白尿）→腎功能進行性惡化4、遺傳：ACE基因與腎功能減退的速度有重要關(guān)系尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制：水電酸堿失衡尿毒癥毒素內(nèi)分泌障礙【臨床表現(xiàn)】殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機體要求時，出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)透析可改善尿毒癥的大部分癥狀，但有些癥狀可持續(xù)甚至加重早期，往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀。（SCr↑）各系統(tǒng)癥狀：1、胃腸道：是最早、最常見癥狀

厭食（食欲不振最早）惡心、嘔吐、腹脹舌、口腔潰瘍

口腔有氨臭味上消化道出血等

【臨床表現(xiàn)】腹脹、惡心嘔吐、腹瀉2、血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行

促紅C生成素（EPO）減少為主要原因

出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等與血小板破壞增多，出血時間延長等有關(guān)可能是毒素引起的，透析可迅速糾正白細胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染，透析后可改善【臨床表現(xiàn)】3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因高血壓：大部分病人有不同程度高血壓容量依賴型＋腎素依賴型可引起動脈硬化、左室肥大、心衰心衰：常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)水鈉潴留；高血壓；尿毒癥性心肌病等所致心包炎：尿素癥性或透析不充分所致，多為血性一般為晚期的表現(xiàn)動脈粥樣硬化：進展迅速，血透者更甚冠脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發(fā)生主要是由高脂血癥和高血壓所致【臨床表現(xiàn)】4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等精神異常：譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等晚期：周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著感覺異常：肢端襪套樣分布的感覺喪失肌無力：近端肌受累較常見透析失衡綜合征：尿素氮降低過快，細胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者出現(xiàn)驚厥?！九R床表現(xiàn)】·5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時骨骼改變的總稱可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等

【臨床表現(xiàn)】高磷血癥低鈣血癥PTH分泌↑骨質(zhì)營養(yǎng)不良酸中毒CRF骨骼脫鈣1,25-(OH)2-D3↓腸鈣吸收↓膠原蛋白合成↓6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時呼吸深而長尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容透析不能改善8、內(nèi)分泌失調(diào)：由腎生成的激素下降在腎降解的激素可上升9、易于并發(fā)嚴重感染：感染時發(fā)熱沒正常人明顯【臨床表現(xiàn)】10、代謝失調(diào)及其他：體溫過低：體溫低于正常人約1oC（估計發(fā)熱時應(yīng)考慮）基礎(chǔ)代謝率常下降糖代謝異常：普通患者：糖耐量減低

糖尿病病人：胰島素用量要減少（降解減少）脂代謝異常：TC正常

TG、LDL、VLDL升高

HDL降低，透析不能糾正慢性透析患者多過早的發(fā)生動脈硬化高尿酸血癥：GFR<20，對尿酸的清除受損發(fā)生痛風性關(guān)節(jié)炎的少見

【臨床表現(xiàn)】二、水、電、酸堿失衡：1、水：脫水或水腫2、鈉：低鈉和鈉潴留3、鉀：高鉀或低鉀4、代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸【臨床表現(xiàn)】5、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂【診斷要點】1、腎衰的診斷：根據(jù)腎臟病史，現(xiàn)有臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)、腎功能、輔檢可確診。2、病因診斷：有關(guān)原發(fā)病的診斷可根據(jù)過去史，臨床表現(xiàn)，尿腎功能等檢查進行分析早期容易，影像學(xué)和活檢危險小而意義大晚期困難1、腎衰的診斷：2、病因診斷：3、尋找促使腎衰竭惡化的因素：血容量不足：使GRF下降，常見于水鈉丟失者，有體位性低BP、心動過速

感染：常見是呼吸道感染，敗血癥伴低血壓對慢腎衰影響尤大尿路梗阻：最常見是尿路結(jié)石心衰和嚴重心律失常腎毒性藥物：如氨基甙類，X線造影劑等急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)等高血壓：如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化【診斷要點】【治療要點】原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食、糾正水電酸堿失衡，解除或減輕尿毒癥癥狀。分期描述GFR治療計劃1

GFR正?；颉?/p>

≥90

診斷和治療治療合并癥延緩疾病進展減少心血管疾患危險因素2GFR輕度↓60～89估計疾病是否會進展和進展速度3GFR中度↓30～59評價和治療并發(fā)癥4GFR嚴重↓15～29準備腎臟替代治療5腎衰竭<15或透析腎臟替代治療一、治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二、延緩慢腎衰的發(fā)展：應(yīng)在慢腎衰的早期進行：1、飲食治療：個體化原則，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生（1）限制蛋白飲食：蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當調(diào)整①量：GFR10～20：0.6k/kg.d5～10：0.4<5：0.3②高質(zhì)量：以動物蛋白為主（60%）植物蛋白減至最低量（花生、黃豆等）采用麥淀粉作主食，可限制植物蛋白攝入③必須加用必需氨基酸或及其α-酮酸混合制劑，以長期維持較好營養(yǎng)。（注意速度）（2）高熱量：30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加減饑餓可食甜薯、芋頭、藕粉等（3）注意補充維生素（vitB、VitC）和葉酸

【治療要點】（4）其他：①鈉：除有水腫、高血壓和少尿者要低鹽外，一般不宜嚴格限制②鉀：只要尿量＞1000ml/d，一般無需限鉀③給低磷飲食，＜600mg/d。

④飲水：有尿少、水腫、心衰者應(yīng)嚴格限水尿量＞1L/d而無水腫則不限水2、控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力：首選ACE-Ⅰ或ARB3、其他：高脂血癥同一般高脂血癥治療高尿酸血癥一般不需治療4、中醫(yī)中藥治療【治療要點】三、對癥治療（并發(fā)癥治療）

1、水、電酸堿失衡：（1）水鈉失衡：（2）代酸：輕者口服NaHCO31～2gtid

重者尤伴昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿

（3）鈣、磷失調(diào)：①進餐時服碳酸鈣2g.tid②血磷正常、血鈣低，繼發(fā)性甲旁亢明顯者應(yīng)給骨化三醇（活性VitD3）口服【治療要點】（4）高鉀血癥：①判斷高鉀原因：尿少、酸中毒、藥物、攝入過多等②中度升高，首要治療引起高鉀的原因和限鉀攝入③K+＞6.5mmol/L，可出現(xiàn)癥狀，須緊急處理：心電監(jiān)護首先用10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注；繼之用5%NaHCO3100ml靜注，5分鐘注完；然后用50%GS50～100ml/加胰島素6～12u靜滴；離子交換樹脂口服

經(jīng)上述處理后應(yīng)即作透析（是最有效的療法）【治療要點】2、心血管系統(tǒng)和肺：（1）高血壓：降壓藥同一般高血壓

ACE-I應(yīng)慎防高鉀血癥避免用減少腎血流量的藥物降壓不宜過快，過低必要時透析（2）高脂血癥：（3）心衰：同一般心衰，必要時作透析超濾（4）尿毒癥性心包炎、肺炎：應(yīng)積極透析（5）心包壓塞應(yīng)急作心包穿刺或心包切開引流?！局委熞c】3、血液系統(tǒng)：主要是治療貧血（1）重組人促紅細胞生成素（rHuEPO，簡稱EPO）（2）應(yīng)注意補充造血原料（3）可多次少量輸血4、腎性骨?。汗腔糩1,25(OH)2D3]5、消化系統(tǒng)：上消化道出血按常規(guī)處理6、并發(fā)感染的治療：在療效相近的情況下，應(yīng)選腎毒性最小的藥物，劑量需調(diào)整四、追蹤隨訪：對病情進行監(jiān)護，除詢問病史、體檢外需常規(guī)化驗監(jiān)測【治療要點】五、替代療法：1、透析療法：可替代排泄功能，不能替代內(nèi)分泌功能藥物治療無效便應(yīng)選用：血液透析腹膜透析【治療要點】2、腎移植：成功的移植可恢復(fù)正常的腎功能患者幾乎完全康復(fù)移植腎1年存活率85％，5年60％防排斥反應(yīng)，常用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素等（同時增加感染、惡性腫瘤發(fā)生的機會）【治療要點】病例分析：趙女士，56歲，會計。20年前曾出現(xiàn)過尿路刺激征伴腰部疼痛。近幾年來感全身乏力，食欲不振，頭痛頭暈等。半月前因受涼致上述癥狀加重，且惡心、嘔吐、嗜睡、全身皮膚瘙癢、尿量減少，每天約600ml左右。體檢：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8℃。神志清，呼吸較深，口有氨臭味，面色蒼白、浮腫，兩肺底聞及少許水泡音，下肢凹陷性水腫Ⅱ度。輔助檢查：Hb50g/L，RBC1.5×1012/L,WBC6.2×109/L；尿蛋白（++），尿鏡檢可見顆粒管型；血鉀5.6mmol/L,肌酐450mol/L，二氧化碳結(jié)合力13mmol/L。初步診斷：慢性腎衰竭護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量∕與長期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)預(yù)期結(jié)果：病人能夠保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善護理措施：1、評估病人營養(yǎng)狀況2、說明合理飲食的重要性，取得患者合作3、給高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)低蛋白，高鈣低磷飲食，鈉、鉀、水等視病情而定4、鈉，鉀攝入量根據(jù)血電解質(zhì)來調(diào)節(jié)5、以麥淀粉為主食，碳水化合物占總量2∕3，其余用脂肪來補充，以防蛋白質(zhì)分解6、注意食物的色、香、味俱全，提高食欲，提供舒適環(huán)境，少量多餐7、按醫(yī)囑給必需氨基酸（EAA）療法或靜脈補充營養(yǎng)，輸入EAA應(yīng)注意滴速；輸液過程中若有惡心嘔吐應(yīng)給予止吐劑，同時減慢滴速，切勿在EAA中加入其他藥物，以免引起不良反應(yīng)；8、對惡心，嘔吐明顯者，按醫(yī)囑給止吐劑，并做好口腔護理9、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化，如血鉀，鈉，鈣，磷，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理；密切觀察高鉀血癥的征象，并限制含鉀量高的食物的攝入；預(yù)防高鉀血癥的措施還有積極預(yù)防感染、及時糾正代謝性酸中毒、禁止輸庫血等。10、定期監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況，如BUN、Scr、血清清蛋白，血紅蛋白等變化評

價：經(jīng)醫(yī)護人員精心治療及護理，病人腎功能有所恢復(fù)，清蛋白、血紅蛋白升高，病人營養(yǎng)狀況有所改善護理診斷：體液過多∕與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水、鈉潴留，多飲水或補液不當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)預(yù)期結(jié)果：水腫減輕或消退，保持體液平衡護理措施：1、評估水、電解質(zhì)，酸堿失衡情況2、準確記24h出入量3、測生命體征Bid，尤其是血壓4、限制水、鈉攝入，嚴格控制入液量，一般為前一天尿量＋500ml5、按醫(yī)囑給利尿劑和血管擴張劑，注意觀察尿量、電解質(zhì)失衡情況6、嚴密監(jiān)測血電解質(zhì)，如少尿或無尿、出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)執(zhí)行下列措施：(1)

嚴格限制鉀的攝入(2)

避免應(yīng)用庫血和含鉀藥物(3)

按醫(yī)囑給葡萄糖酸鉀靜注(4)

按醫(yī)囑糾酸，使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(5)

給葡萄糖和胰島素靜注，注后準備血透7、高磷低鈣的應(yīng)限制含磷食物及口服降磷藥物8、出現(xiàn)代酸按醫(yī)囑糾酸，應(yīng)防止低鈣抽搐9、密切觀察下列病情變化，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好搶救及配合：（1）意識改變?nèi)缡人?、譫妄、昏迷等。（2）有無酸中毒大呼吸，呼氣有無尿臭味。（3）血壓變化、心衰如肺底濕啰