二零二五版公民個人醫(yī)療健康授權委托書3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME二零二四版公民個人醫(yī)療健康授權委托書本合同目錄一覽1.合同簽訂雙方基本信息1.1委托人基本信息1.2受托人基本信息2.委托事項及范圍2.1委托事項概述2.2委托事項具體內容2.3委托事項執(zhí)行期限3.委托人權利與義務3.1委托人權利3.2委托人義務4.受托人權利與義務4.1受托人權利4.2受托人義務5.醫(yī)療健康信息授權5.1醫(yī)療健康信息授權范圍5.2醫(yī)療健康信息使用目的5.3醫(yī)療健康信息保密義務6.代理費用及支付方式6.1代理費用計算標準6.2代理費用支付方式6.3代理費用支付時間7.合同變更與解除7.1合同變更條件7.2合同解除條件7.3合同變更與解除程序8.違約責任8.1委托人違約責任8.2受托人違約責任9.爭議解決方式9.1爭議解決途徑9.2爭議解決機構9.3爭議解決程序10.合同生效及終止10.1合同生效條件10.2合同終止條件10.3合同終止程序11.法律適用11.1合同適用法律11.2爭議解決法律適用12.合同附件12.1附件一：委托人授權委托書12.2附件二：受托人承諾書13.合同簽署13.1合同簽署日期13.2合同簽署地點13.3合同簽署人14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.合同簽訂雙方基本信息1.1委托人基本信息1.1.1姓名：_______1.1.2性別：_______1.1.3年齡：_______1.1.4身份證號碼：_______1.1.5聯(lián)系電話：_______1.1.6通訊地址：_______1.2受托人基本信息1.2.1姓名：_______1.2.2性別：_______1.2.3年齡：_______1.2.4身份證號碼：_______1.2.5聯(lián)系電話：_______1.2.6通訊地址：_______2.委托事項及范圍2.1委托事項概述本合同委托事項為：委托人因健康原因，無法親自處理與醫(yī)療健康相關的各項事務，特此委托受托人代為處理。2.2委托事項具體內容2.2.1受托人代為預約醫(yī)院及專家就診；2.2.2受托人代為辦理醫(yī)院就診手續(xù)；2.2.3受托人代為領取處方藥及檢查報告；2.2.4受托人代為處理與醫(yī)療機構及藥品相關的其他事務。2.3委托事項執(zhí)行期限本合同委托事項執(zhí)行期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。3.委托人權利與義務3.1委托人權利3.1.1對受托人代為處理的事務享有知情權；3.1.2對受托人代為處理的事務享有監(jiān)督權；3.1.3對受托人違反合同約定或造成損害的，有權要求賠償。3.2委托人義務3.2.1按時足額支付受托人代理費用；3.2.2向受托人提供真實、完整的醫(yī)療健康信息；3.2.3對受托人代為處理的事務給予必要的配合。4.受托人權利與義務4.1受托人權利4.1.1按照委托人的要求代為處理醫(yī)療健康相關事務；4.1.2在委托事項范圍內，有權作出合理的決定。4.2受托人義務4.2.1嚴格按照委托人的要求代為處理醫(yī)療健康相關事務；4.2.2保守委托人的醫(yī)療健康信息秘密；4.2.3及時向委托人報告處理事務的進展情況。5.醫(yī)療健康信息授權5.1醫(yī)療健康信息授權范圍受托人有權代為查詢、使用委托人的醫(yī)療健康信息，包括但不限于病歷、檢查報告、處方等。5.2醫(yī)療健康信息使用目的受托人使用委托人的醫(yī)療健康信息僅限于處理與醫(yī)療健康相關的事務。5.3醫(yī)療健康信息保密義務受托人對委托人的醫(yī)療健康信息負有保密義務，未經委托人同意，不得向任何第三方泄露。6.代理費用及支付方式6.1代理費用計算標準受托人代理費用按實際發(fā)生費用計算，具體費用如下：6.1.1預約醫(yī)院及專家就診費用：_______元/次；6.1.2辦理醫(yī)院就診手續(xù)費用：_______元/次；6.1.3領取處方藥及檢查報告費用：_______元/次；6.1.4處理與醫(yī)療機構及藥品相關的其他事務費用：_______元/次。6.2代理費用支付方式委托人應于每個代理事項完成后_______個工作日內，向受托人支付相應的代理費用。6.3代理費用支付時間代理費用支付時間為每月_______日。7.合同變更與解除7.1合同變更條件本合同在履行過程中，如遇特殊情況，經雙方協(xié)商一致，可以對本合同進行變更。7.2合同解除條件7.2.1委托人單方面解除合同，需提前_______個工作日通知受托人；7.2.2受托人單方面解除合同，需提前_______個工作日通知委托人，并說明理由；7.2.3如遇法律法規(guī)變動，導致本合同無法繼續(xù)履行，雙方均可解除合同。7.3合同變更與解除程序7.3.1合同變更：雙方應以書面形式簽訂合同變更協(xié)議；7.3.2合同解除：雙方應以書面形式發(fā)出解除合同通知。8.違約責任8.1委托人違約責任8.1.1委托人未按時支付代理費用的，應向受托人支付_______%的滯納金；8.1.2委托人提供虛假醫(yī)療健康信息的，應承擔由此產生的全部責任，并向受托人支付_______元違約金。8.2受托人違約責任8.2.1受托人未按約定完成委托事項的，應承擔由此產生的全部責任，并向委托人支付_______元違約金；8.2.2受托人泄露委托人醫(yī)療健康信息的，應承擔相應法律責任，并向委托人支付_______元賠償金。9.爭議解決方式9.1爭議解決途徑雙方應通過友好協(xié)商解決合同履行過程中產生的爭議。9.2爭議解決機構如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.3爭議解決程序爭議解決程序應遵循我國相關法律法規(guī)，并按照人民法院的判決執(zhí)行。10.合同生效及終止10.1合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2合同終止條件10.2.1合同約定的委托事項完成；10.2.2雙方協(xié)商一致解除合同；10.2.3合同約定的終止條件成就。10.3合同終止程序合同終止后，雙方應按照約定辦理相關事宜，包括但不限于費用結算、資料歸還等。11.法律適用本合同適用中華人民共和國法律。12.合同附件12.1附件一：委托人授權委托書12.2附件二：受托人承諾書13.合同簽署13.1合同簽署日期：_______年_______月_______日13.2合同簽署地點：_______13.3合同簽署人委托人簽字（或蓋章）：_______受托人簽字（或蓋章）：_______14.其他約定事項14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。14.3本合同如有修改，應以書面形式進行，并經雙方簽字（或蓋章）確認。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的概念與范圍1.1第三方是指在本合同履行過程中，由委托人、受托人共同選定的，為本合同提供相關服務的獨立第三方。1.2.1提供醫(yī)療健康信息查詢、分析等服務；1.2.2協(xié)助辦理醫(yī)院就診手續(xù)；1.2.3協(xié)助處理與醫(yī)療機構及藥品相關的其他事務。2.第三方責任限額2.1第三方在本合同履行過程中，因自身原因造成委托人、受托人損失的，應承擔相應的賠償責任。2.2第三方責任限額為_______元人民幣。2.3第三方責任限額的承擔方式：2.3.1第三方直接向委托人、受托人支付賠償金；2.3.2委托人、受托人可向第三方追償，追償金額不得超過第三方責任限額。3.第三方責任免除3.1第三方在本合同履行過程中，因不可抗力或委托人、受托人提供的信息不準確、不完整等原因導致?lián)p失，不承擔賠償責任。3.2不可抗力包括但不限于自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為等。4.第三方與其他各方的劃分說明4.1第三方與委托人的關系：4.1.1第三方應遵守委托人的要求，履行相關義務；4.1.2委托人有權對第三方的服務質量進行監(jiān)督。4.2第三方與受托人的關系：4.2.1第三方應遵守受托人的指示，協(xié)助受托人完成委托事項；4.2.2受托人有權對第三方的服務質量進行監(jiān)督。4.3第三方與委托人、受托人的責任劃分：4.3.1第三方在本合同履行過程中產生的責任，由第三方自行承擔；4.3.2委托人、受托人因第三方原因遭受損失的，有權向第三方追償。5.第三方介入的程序5.1第三方介入的選定：5.1.1委托人、受托人共同選定第三方；5.1.2第三方應具備相應的資質和條件。5.2第三方介入的協(xié)議：5.2.1委托人、受托人與第三方簽訂協(xié)議，明確雙方的權利義務；5.2.2協(xié)議內容應與本合同一致。5.3第三方介入的變更：5.3.1如需變更第三方，委托人、受托人應共同協(xié)商一致；5.3.2變更第三方后，原第三方協(xié)議終止。6.第三方介入的費用6.1第三方介入的費用由委托人、受托人共同承擔；6.2第三方介入的費用應在協(xié)議中明確約定。7.第三方介入的期限7.1第三方介入的期限應根據本合同委托事項的執(zhí)行期限確定；7.2第三方介入的期限到期后，第三方應退出介入。8.第三方介入的保密義務8.1第三方對本合同履行過程中知悉的委托人、受托人信息負有保密義務；8.2第三方不得向任何第三方泄露委托人、受托人的信息。9.第三方介入的爭議解決9.1第三方介入產生的爭議，委托人、受托人與第三方應友好協(xié)商解決；9.2協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。10.第三方介入的終止10.1第三方介入的終止條件：10.1.1本合同約定的委托事項完成；10.1.2委托人、受托人單方面解除合同；10.1.3第三方介入的期限到期。10.2第三方介入的終止程序：10.2.1第三方介入終止后，委托人、受托人與第三方應辦理相關事宜，包括但不限于費用結算、資料歸還等；10.2.2第三方介入終止后，原第三方協(xié)議終止。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：委托人授權委托書要求：授權委托書應詳細列明受托人的權利和義務，以及委托人授權的具體事項。說明：該附件用于證明委托人對受托人的授權合法性。2.附件二：受托人承諾書要求：承諾書應包含受托人對委托事項的承諾，包括但不限于保密、遵守法律法規(guī)等。說明：該附件用于證明受托人接受委托并承諾履行相關義務。3.附件三：第三方介入協(xié)議要求：協(xié)議應明確第三方介入的具體事項、費用、期限、責任等內容。說明：該附件用于規(guī)范第三方介入的行為，保障各方的權益。4.附件四：費用清單要求：清單應詳細列明各項費用的名稱、金額、支付方式等。說明：該附件用于記錄和證明費用的產生及支付情況。5.附件五：醫(yī)療健康信息查詢結果要求：結果應包括查詢到的醫(yī)療健康信息內容、查詢日期等。說明：該附件用于證明第三方已提供醫(yī)療健康信息查詢服務。6.附件六：醫(yī)院就診手續(xù)辦理證明要求：證明應包括就診日期、就診科室、就診醫(yī)生等信息。說明：該附件用于證明第三方已協(xié)助辦理醫(yī)院就診手續(xù)。7.附件七：處方藥及檢查報告領取證明要求：證明應包括領取日期、藥品名稱、檢查項目等信息。說明：該附件用于證明第三方已協(xié)助領取處方藥及檢查報告。8.附件八：其他相關證明文件要求：根據實際情況，提供其他可能需要的證明文件。說明：該附件用于補充和證明合同履行過程中的相關事項。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：1.1委托人未按時支付代理費用；1.2受托人未按約定完成委托事項；1.3第三方泄露委托人醫(yī)療健康信息；1.4第三方未按協(xié)議約定提供服務；1.5委托人、受托人或第三方違反保密義務。2.責任認定標準：2.1委托人未按時支付代理費用的，應向受托人支付_______%的滯納金；2.2受托人未按約定完成委托事項的，應承擔由此產生的全部責任，并向委托人支付_______元違約金；2.3第三方泄露委托人醫(yī)療健康信息的，應承擔相應法律責任，并向委托人支付_______元賠償金；2.4第三方未按協(xié)議約定提供服務的，應承擔相應責任，并向委托人、受托人支付_______元賠償金；2.5委托人、受托人或第三方違反保密義務的，應承擔相應法律責任。3.示例說明：3.1示例一：委托人未按時支付代理費用，應向受托人支付_______元滯納金。3.2示例二：受托人未按約定協(xié)助辦理醫(yī)院就診手續(xù)，導致委托人遭受損失，應向委托人支付_______元違約金。3.3示例三：第三方泄露委托人醫(yī)療健康信息，應向委托人支付_______元賠償金。全文完。二零二四版公民個人醫(yī)療健康授權委托書1本合同目錄一覽1.受托人信息1.1受托人姓名1.2受托人身份證號碼1.3受托人聯(lián)系方式2.委托人信息2.1委托人姓名2.2委托人身份證號碼2.3委托人聯(lián)系方式3.委托事項3.1醫(yī)療咨詢3.2醫(yī)療檢查3.3醫(yī)療治療3.4醫(yī)療費用支付3.5醫(yī)療保險辦理4.委托期限4.1委托起始日期4.2委托終止日期5.委托范圍5.1醫(yī)療機構選擇5.2醫(yī)療項目選擇5.3醫(yī)療費用支付方式6.委托人權利和義務6.1委托人權利6.1.1了解受托人辦理委托事項的情況6.1.2要求受托人提供相關證明材料6.1.3要求受托人停止辦理委托事項6.2委托人義務6.2.1向受托人提供真實、準確的信息6.2.2協(xié)助受托人辦理委托事項6.2.3承擔受托人因辦理委托事項而產生的費用7.受托人權利和義務7.1受托人權利7.1.1按照委托人的要求辦理委托事項7.1.2要求委托人提供相關證明材料7.1.3要求委托人承擔因辦理委托事項而產生的費用7.2受托人義務7.2.1保守委托人隱私7.2.2按時完成委托事項7.2.3及時向委托人報告辦理委托事項的情況8.違約責任8.1委托人違約責任8.1.1未按時提供相關證明材料的責任8.1.2未協(xié)助受托人辦理委托事項的責任8.2受托人違約責任8.2.1未按時完成委托事項的責任8.2.2未保守委托人隱私的責任9.爭議解決9.1爭議解決方式9.1.1協(xié)商解決9.1.2仲裁解決9.1.3訴訟解決9.2爭議解決機構9.2.1仲裁委員會9.2.2人民法院10.合同生效10.1合同生效條件10.1.1雙方簽字蓋章10.1.2委托人提供相關證明材料10.2合同生效日期11.合同解除11.1合同解除條件11.1.1委托人單方面解除11.1.2受托人單方面解除11.2合同解除程序11.2.1提前通知對方11.2.2雙方協(xié)商解決12.合同終止12.1合同終止條件12.1.1委托期限屆滿12.1.2委托事項完成12.2合同終止程序12.2.1提前通知對方12.2.2雙方確認合同終止13.其他約定13.1不可抗力13.2通知方式13.3合同份數14.合同附件第一部分：合同如下：1.受托人信息1.1受托人姓名：1.2受托人身份證號碼：056781.3受托人聯(lián)系方式：138001380002.委托人信息2.1委托人姓名：2.2委托人身份證號碼：056792.3委托人聯(lián)系方式：139001390003.委托事項3.1醫(yī)療咨詢：受托人負責為委托人提供醫(yī)療相關咨詢，包括但不限于疾病預防、治療方案、醫(yī)療費用等。3.2醫(yī)療檢查：受托人負責為委托人安排必要的醫(yī)療檢查，并協(xié)助委托人了解檢查結果。3.3醫(yī)療治療：受托人負責為委托人聯(lián)系醫(yī)療機構，安排治療事宜，并監(jiān)督治療過程。3.4醫(yī)療費用支付：受托人負責協(xié)助委托人支付醫(yī)療費用，包括但不限于醫(yī)療費用結算、報銷等。3.5醫(yī)療保險辦理：受托人負責為委托人辦理醫(yī)療保險相關事宜，包括但不限于保險投保、理賠等。4.委托期限4.1委托起始日期：2024年1月1日4.2委托終止日期：2024年12月31日5.委托范圍5.1醫(yī)療機構選擇：受托人有權根據委托人的需求，選擇合適的醫(yī)療機構進行咨詢、檢查和治療。5.2醫(yī)療項目選擇：受托人有權根據委托人的需求，選擇合適的醫(yī)療項目進行咨詢、檢查和治療。5.3醫(yī)療費用支付方式：受托人有權根據委托人的需求，選擇合適的醫(yī)療費用支付方式，包括但不限于現(xiàn)金支付、醫(yī)保支付等。6.委托人權利和義務6.1委托人權利6.1.1了解受托人辦理委托事項的情況：委托人有權要求受托人定期報告辦理委托事項的進展情況。6.1.2要求受托人提供相關證明材料：委托人有權要求受托人提供辦理委托事項所需的相關證明材料。6.1.3要求受托人停止辦理委托事項：委托人有權在受托人未履行合同義務的情況下，要求受托人停止辦理委托事項。6.2委托人義務6.2.1向受托人提供真實、準確的信息：委托人應向受托人提供真實、準確的信息，以便受托人能夠正確地辦理委托事項。6.2.2協(xié)助受托人辦理委托事項：委托人應積極配合受托人辦理委托事項，包括但不限于提供必要的證明材料、協(xié)助聯(lián)系醫(yī)療機構等。6.2.3承擔受托人因辦理委托事項而產生的費用：委托人應承擔受托人因辦理委托事項而產生的合理費用。8.違約責任8.1委托人違約責任8.1.1未按時提供相關證明材料的責任：委托人未按時提供相關證明材料，導致受托人無法及時辦理委托事項的，委托人應承擔相應的延誤責任，并支付由此產生的合理費用。8.1.2未協(xié)助受托人辦理委托事項的責任：委托人未協(xié)助受托人辦理委托事項，導致受托人無法正常履行職責的，委托人應承擔相應的違約責任，并賠償受托人因此遭受的損失。8.2受托人違約責任8.2.1未按時完成委托事項的責任：受托人未按時完成委托事項，導致委托人權益受損的，受托人應承擔相應的違約責任，并賠償委托人因此遭受的損失。8.2.2未保守委托人隱私的責任：受托人泄露委托人隱私，導致委托人權益受損的，受托人應承擔相應的違約責任，并賠償委托人因此遭受的損失。9.爭議解決9.1爭議解決方式9.1.1協(xié)商解決：雙方應通過友好協(xié)商解決合同履行過程中產生的爭議。9.1.2仲裁解決：如協(xié)商不成，雙方可選擇提交仲裁委員會仲裁解決爭議。9.1.3訴訟解決：如仲裁不成，雙方可依法向有管轄權的人民法院提起訴訟解決爭議。9.2爭議解決機構9.2.1仲裁委員會：選擇具有管轄權的仲裁委員會進行仲裁。9.2.2人民法院：選擇有管轄權的人民法院提起訴訟。10.合同生效10.1合同生效條件10.1.1雙方簽字蓋章：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。10.1.2委托人提供相關證明材料：委托人提供相關證明材料后，合同生效。10.2合同生效日期：2024年1月1日11.合同解除11.1合同解除條件11.1.1委托人單方面解除：委托人有權在合同期限內單方面解除合同，但應提前30日通知受托人。11.1.2受托人單方面解除：受托人有權在合同期限內單方面解除合同，但應提前30日通知委托人，并說明理由。11.2合同解除程序11.2.1提前通知對方：解除合同的一方應提前30日以書面形式通知對方。11.2.2雙方協(xié)商解決：合同解除后，雙方應協(xié)商解決合同解除后的遺留問題。12.合同終止12.1合同終止條件12.1.1委托期限屆滿：合同期限屆滿，合同自然終止。12.1.2委托事項完成：委托事項完成，合同終止。12.2合同終止程序12.2.1提前通知對方：合同終止前，一方應提前通知對方。12.2.2雙方確認合同終止：合同終止后，雙方應確認合同終止，并辦理相關手續(xù)。13.其他約定13.1不可抗力：因不可抗力導致合同無法履行的，雙方互不承擔責任，但應及時通知對方，并提供相關證明。13.2.1郵寄：以掛號信方式郵寄至對方提供的地址。13.2.2傳真：以傳真方式發(fā)送至對方提供的傳真號碼。13.2.3電子郵件：以電子郵件方式發(fā)送至對方提供的電子郵箱。13.3合同份數：本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.合同附件14.1.1委托人提供的證明材料14.1.2受托人提供的辦理委托事項的相關文件14.1.3雙方協(xié)商一致的其他文件第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方的定義15.1.1第三方是指在合同履行過程中，為協(xié)助甲乙雙方履行合同而介入的任何個人或機構，包括但不限于醫(yī)療機構、保險公司、法律顧問、審計機構等。15.2第三方的選擇15.2.1甲乙雙方有權自行選擇第三方，但所選第三方應具備相應的資質和條件，能夠滿足合同履行所需的服務。15.3第三方的責任15.3.1.1按照甲乙雙方的要求，提供專業(yè)、高效的服務。15.3.1.2保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個人隱私。15.3.1.3對其提供的服務質量負責，如因第三方原因導致服務質量不符合要求的，第三方應承擔相應的責任。15.4第三方的權利15.4.1.1獲得甲乙雙方支付的合理報酬。15.4.1.2要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和配合。15.4.1.3在合同約定范圍內，根據實際情況調整服務內容和方式。16.甲乙雙方與第三方的劃分16.1責任劃分16.1.1甲乙雙方對第三方的選擇和監(jiān)督負責，第三方對其提供的服務質量負責。16.1.2甲乙雙方應明確各自在合同履行過程中的權利和義務，避免因第三方介入而產生責任糾紛。16.2信息共享16.2.1甲乙雙方應向第三方提供履行合同所需的信息，包括但不限于委托事項的具體內容、費用預算、時間安排等。16.2.2第三方應將服務過程中獲取的甲乙雙方信息保密，未經甲乙雙方同意，不得向任何第三方泄露。17.第三方的責任限額17.1第三方的責任限額17.1.1第三方因自身原因導致合同履行失敗的，其責任限額為本合同約定服務費用的10%。17.1.2第三方因故意或重大過失導致合同履行失敗的，其責任限額不受上述限制。18.第三方的變更與替換18.1第三方的變更18.1.1如甲乙雙方認為第三方無法滿足合同履行需求，有權要求第三方變更。18.1.2第三方同意變更的，應與甲乙雙方協(xié)商確定變更后的服務內容、費用和期限。18.2第三方的替換18.2.1如第三方無法繼續(xù)履行合同，甲乙雙方有權選擇替換第三方。18.2.2替換第三方前，甲乙雙方應與原第三方協(xié)商，確保原第三方權利義務的妥善處理。19.第三方的退出19.1第三方的退出條件19.1.1第三方因自身原因無法繼續(xù)履行合同，或經甲乙雙方協(xié)商一致，可退出合同。19.2第三方的退出程序19.2.1第三方退出合同前，應提前30日通知甲乙雙方。19.2.2第三方退出合同后，甲乙雙方應妥善處理合同履行過程中產生的遺留問題。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：委托人身份證明文件要求：提供委托人有效身份證件的復印件。說明：證明委托人的身份和授權委托的有效性。2.附件二：受托人身份證明文件要求：提供受托人有效身份證件的復印件。說明：證明受托人的身份和接受委托的有效性。3.附件三：醫(yī)療咨詢記錄要求：提供醫(yī)療咨詢的相關記錄，包括咨詢內容、咨詢時間、咨詢結果等。說明：證明醫(yī)療咨詢服務的提供和結果。4.附件四：醫(yī)療檢查報告要求：提供醫(yī)療檢查的相關報告，包括檢查項目、檢查結果等。說明：證明醫(yī)療檢查服務的提供和結果。5.附件五：醫(yī)療治療記錄要求：提供醫(yī)療治療的相關記錄，包括治療方案、治療過程、治療效果等。說明：證明醫(yī)療治療服務的提供和效果。6.附件六：醫(yī)療費用支付憑證要求：提供醫(yī)療費用支付的憑證，包括發(fā)票、收據等。說明：證明醫(yī)療費用支付的實際情況。7.附件七：醫(yī)療保險相關文件要求：提供醫(yī)療保險的投保單、理賠單等相關文件。說明：證明醫(yī)療保險的辦理和理賠情況。8.附件八：爭議解決協(xié)議要求：提供爭議解決過程中達成的協(xié)議。說明：證明爭議解決的結果。9.附件九：合同解除協(xié)議要求：提供合同解除過程中達成的協(xié)議。說明：證明合同解除的原因和結果。10.附件十：其他相關文件要求：提供與合同履行相關的其他文件。說明：證明合同履行過程中的其他重要事項。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：委托人未按時提供相關證明材料。責任認定：委托人應承擔相應的延誤責任，并支付由此產生的合理費用。示例：委托人未在約定時間內提供身份證復印件，導致受托人無法及時辦理醫(yī)療咨詢。2.違約行為：受托人未按時完成委托事項。責任認定：受托人應承擔相應的違約責任，并賠償委托人因此遭受的損失。示例：受托人未在約定時間內完成醫(yī)療檢查，導致委托人錯過最佳治療時機。3.違約行為：第三方泄露委托人隱私。責任認定：第三方應承擔相應的違約責任，并賠償委托人因此遭受的損失。示例：第三方在辦理醫(yī)療保險過程中泄露委托人個人信息，導致委托人遭受隱私泄露的損失。4.違約行為：第三方未按約定提供服務。責任認定：第三方應承擔相應的違約責任，并賠償甲乙雙方因此遭受的損失。示例：第三方在提供醫(yī)療咨詢服務時，未能提供專業(yè)、準確的意見，導致委托人權益受損。5.違約行為：甲乙雙方未按約定履行合同。責任認定：甲乙雙方應承擔相應的違約責任，并賠償對方因此遭受的損失。示例：甲乙雙方未按約定支付醫(yī)療費用，導致第三方無法正常履行職責。全文完。二零二四版公民個人醫(yī)療健康授權委托書2本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1委托人1.2受托人1.3第三方醫(yī)療機構1.4醫(yī)療健康信息2.授權范圍2.1委托事項2.2醫(yī)療健康信息查詢2.3醫(yī)療健康信息使用2.4醫(yī)療健康信息修改3.權利與義務3.1委托人的權利3.2委托人的義務3.3受托人的權利3.4受托人的義務4.醫(yī)療健康信息保密4.1保密義務4.2保密措施4.3違約責任5.使用期限5.1委托期限5.2期限延長5.3期限終止6.費用承擔6.1委托費用6.2服務費用6.3費用支付方式7.爭議解決7.1爭議解決方式7.2爭議解決機構7.3爭議解決程序8.違約責任8.1違約情形8.2違約責任承擔8.3違約賠償9.合同解除9.1解除條件9.2解除程序9.3解除后果10.合同生效10.1生效條件10.2生效時間10.3生效方式11.合同變更11.1變更條件11.2變更程序11.3變更生效12.合同終止12.1終止條件12.2終止程序12.3終止后果13.法律適用13.1適用法律13.2法律解釋13.3法律變更14.其他約定14.1通知方式14.2通知送達14.3不可抗力14.4爭議管轄第一部分：合同如下：1.定義與解釋1.3第三方醫(yī)療機構指委托人與受托人共同認可的具有合法資質的醫(yī)療機構。1.4醫(yī)療健康信息指委托人的個人醫(yī)療健康檔案、檢查報告、診斷結果等涉及個人隱私的資料。2.授權范圍2.1委托事項：受托人有權代委托人在第三方醫(yī)療機構查詢、獲取、使用及修改委托人的醫(yī)療健康信息。2.2醫(yī)療健康信息查詢：受托人有權代委托人向第三方醫(yī)療機構查詢委托人的醫(yī)療健康信息。2.3醫(yī)療健康信息使用：受托人有權代委托人在符合法律法規(guī)的前提下，使用委托人的醫(yī)療健康信息進行醫(yī)療咨詢、治療建議等。2.4醫(yī)療健康信息修改：受托人有權代委托人向第三方醫(yī)療機構提出修改委托人醫(yī)療健康信息的申請。3.權利與義務3.1委托人的權利：委托人有權要求受托人遵守本合同約定，確保委托人的醫(yī)療健康信息安全。3.2委托人的義務：委托人應如實提供自己的醫(yī)療健康信息，并對受托人使用醫(yī)療健康信息的行為進行監(jiān)督。3.3受托人的權利：受托人在授權范圍內有權使用委托人的醫(yī)療健康信息。3.4受托人的義務：受托人應遵守本合同約定，保護委托人的醫(yī)療健康信息安全，不得泄露或濫用。4.醫(yī)療健康信息保密4.1保密義務：受托人應嚴格保守委托人的醫(yī)療健康信息，未經委托人同意，不得向任何第三方泄露。4.2保密措施：受托人應采取必要的技術和管理措施，確保委托人的醫(yī)療健康信息不被非法獲取、使用、披露、篡改或損壞。4.3違約責任：受托人如違反保密義務，應承擔相應的法律責任。5.使用期限5.1委托期限：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為（授權期限，如：一年）。5.2期限延長：如需延長委托期限，雙方應提前（如：一個月）書面通知對方。5.3期限終止：本合同到期后，如雙方無異議，本合同自動終止。6.費用承擔6.1委托費用：委托人應向受托人支付（如：人民幣1000元）的委托費用。6.2服務費用：受托人在授權范圍內提供的服務所產生的費用，由委托人承擔。6.3費用支付方式：委托費用和服務費用應以（如：銀行轉賬）方式支付。7.爭議解決7.1爭議解決方式：雙方應友好協(xié)商解決合同履行過程中發(fā)生的爭議。7.2爭議解決機構：如協(xié)商不成，任何一方均可向（如：所在地人民法院）提起訴訟。7.3爭議解決程序：按照《中華人民共和國民事訴訟法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定進行。8.違約責任8.1違約情形：如一方違反本合同約定，導致對方遭受損失或損害的，應承擔違約責任。8.2違約責任承擔：違約方應賠償守約方因此遭受的直接損失和合理的間接損失。8.3違約賠償：賠償金額應按照實際損失計算，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、精神損害賠償等。9.合同解除9.1.1一方嚴重違反本合同約定；9.1.2一方破產或被宣告破產；9.1.3一方無力履行合同義務；9.1.4因不可抗力導致合同無法履行。9.2解除程序：一方解除合同時，應書面通知對方，并說明解除原因。9.3解除后果：合同解除后，雙方應立即停止履行合同，并按照約定處理已履行部分。10.合同生效10.1生效條件：本合同經雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2生效時間：本合同自簽字（或蓋章）之日起生效。10.3生效方式：本合同以書面形式生效。11.合同變更11.1變更條件：在合同履行期間，如遇特殊情況需要變更合同內容，雙方應協(xié)商一致。11.2變更程序：合同變更應采用書面形式，并由雙方簽字（或蓋章）確認。11.3變更生效：變更后的合同條款自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.合同終止12.1終止條件：合同期滿、解除或雙方協(xié)商一致終止合同。12.2終止程序：合同終止前，雙方應妥善處理合同終止前的事項。12.3終止后果：合同終止后，雙方應按照約定處理剩余事務，并互相出具書面證明。13.法律適用13.1適用法律：本合同適用中華人民共和國法律。13.2法律解釋：對本合同的解釋適用中華人民共和國法律。13.3法律變更：如中華人民共和國法律發(fā)生變更，本合同條款相應調整。14.其他約定14.1通知方式：雙方通訊地址、聯(lián)系電話等如有變更，應及時書面通知對方。14.2通知送達：書面通知以掛號信、特快專遞或雙方認可的電子方式送達。14.3不可抗力：因不可抗力導致本合同無法履行或部分履行，雙方互不承擔責任。14.4爭議管轄：因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1第三方指在委托人與受托人之間提供中介、咨詢、技術支持、醫(yī)療服務等服務的獨立第三方機構或個人。2.第三方介入2.1委托人、受托人經協(xié)商一致，可引入第三方介入本合同履行。2.2第三方介入需經委托人與受托人書面同意，并簽訂相應的合作協(xié)議。3.第三方責任3.1第三方在本合同履行過程中，應遵守相關法律法規(guī)，履行合作協(xié)議約定的義務。3.2第三方對因其自身原因造成的委托人或受托人損失，應承擔相應的賠償責任。4.第三方責任限額4.1第三方責任限額由委托人與受托人在合作協(xié)議中約定，最高不超過（如：人民幣100萬元）。4.2如第三方責任超過約定的限額，超出部分由委托人或受托人自行承擔。5.第三方權利5.1第三方有權根據合作協(xié)議，獲取委托人或受托人授權范圍內的醫(yī)療健康信息。5.2第三方有權根據合作協(xié)議，對委托人或受托人提供的服務進行監(jiān)督和評估。6.第三方義務6.1第三方應保護委托人或受托人的醫(yī)療健康信息安全，不得泄露或濫用。6.2第三方應按照合作協(xié)議，及時、準確地向委托人或受托人提供所需的服務。6.3第三方應配合委托人或受托人，解決合同履行過程中出現(xiàn)的問題。7.第三方與其他各方的劃分7.1第三方與委托人、受托人之間的法律關系，由合作協(xié)議約定。7.2第三方對委托人或受托人提供的