2014放射口腔腎功檢查

實驗診斷學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院實驗診斷教研室吳曉冬wuxiaodong701@163.com腎臟功能排泄水分、代謝產(chǎn)物、廢物，保留有用物質(zhì)調(diào)節(jié)水分和滲透壓調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡制造某些重要的生理活性物質(zhì)

腎臟功能生成尿液—

維持水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌功能—腎素、紅細(xì)胞生成素、活性VD：調(diào)節(jié)血壓、鈣磷代謝、RBC生成腎病實驗室檢查尿液檢查：早期篩選、長期隨訪、判斷腎病程度與預(yù)后腎功能檢查：腎小球濾過功能及腎小管酸化功能等，用于判定腎病程度、預(yù)測預(yù)后、確定療效、調(diào)整用藥劑量依據(jù)，無早期診斷價值腎活檢病理檢查：診斷腎小球疾病、腎小管疾病及其類型，指導(dǎo)治療、療效與預(yù)后判斷

GFR

（glomerularfiltrationrate）單位時間內(nèi)兩腎生成的原尿量稱腎小球濾過率。臨床設(shè)計各種物質(zhì)血漿清除率（clearance）試驗。清除率計算公式：

U：尿中某種物質(zhì)濃度

V：每分鐘尿量（ml/min）

P：血漿中某種物質(zhì)的濃度

用于測定腎小球濾過率、腎血流量、腎小管重吸收與分泌作用。

一腎小球功能檢查根據(jù)各種物質(zhì)經(jīng)腎排出方式不同，腎清除率可分別測定腎小球濾過率、腎血流量、腎小管對各種物質(zhì)的重吸收和分泌作用全部由腎小球濾出，腎小管不吸收、不分泌，如菊粉，可作為腎小球濾過率測定的理想物質(zhì)，能完全反映腎小球濾過率全部由腎小球濾出，不被腎小管重吸收，但腎小管有少量排泌，如尿素、肌酐等，可基本代表腎小球濾過率全部由腎小球濾出，又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，可作為腎小管最大吸收率的測定除腎小球濾過外，大部分通過腎小管分泌排出，如對氨馬尿酸等，可作為腎血流量的測定一、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測定腎單位時間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除，稱為Ccr。較早判斷腎小球功能[原理]

PKATPH2O

肌酸P～肌酸肌酐（腎排除）

嚴(yán)格控制外源肌酐干擾，血肌酐生成量和尿排量恒定，血肌酐的含量主要受內(nèi)源性肌酐的影響。

肌酐主要從腎小球濾過，少量近端腎小管分泌，不被腎小管重吸收。[方法]1、

標(biāo)準(zhǔn)24小時留尿計算法，（1）連續(xù)3天進(jìn)低蛋白飲食（

40g/d），禁食肉類（無肌酐飲食）、不做劇烈運(yùn)動；（2）

第4日清晨8時排干尿液，收集24小時尿量，取血2-3ml，同時送檢，測血中及尿中肌酐濃度。腎小球功能檢查矯正清除率=實際清除率×標(biāo)準(zhǔn)體表面積（1.73m2）/受試者體表面積[參考值]

成人血清（漿）Cr：

男性44～132μmol／L;

女性70～106μmol／L；兒童30-60μmol／L

根據(jù)體表面積校正后：Ccr為80～120ml／min·1．73m2。

40歲以后隨年齡增加，Ccr逐年下降，

70歲時約為青壯年的60％。腎小球功檢查

（Ccr）測定

[臨床意義]1、

判斷腎小球損害的較敏感指標(biāo)GFR降低50%，Ccr降低至50ml/min，血肌酐、尿素氮正常。2、

評估腎功能損害程度：

Ccr值輕度70-51ml/min；中度50-31ml/min；重度＜30ml/min3、急性腎衰分期：早期20-11ml/min；晚期10-6ml/min；終末期＜5ml/min注意血Cr濃度較高時通過腎小管排泌量明顯增多，嚴(yán)重腎小球濾過功能損害的，Ccr與GFR會出現(xiàn)分離現(xiàn)象。4、指導(dǎo)治療：慢性腎衰：Ccr＜30-40ml/min，限蛋白攝入；＜30ml/min，利尿治療無效；＜10ml/min，腎替代治療。腎衰：由腎代謝與排泄的藥物量由Ccr決定給藥劑量及時間。腎小球功檢查（Ccr）測定二、血清肌酐測定（serumcreatinine

Cr）[原理]

血肌酐濃度取決于腎小球濾過能力。腎實質(zhì)損害，GFR降至1/3時，Cr上升，Cr可作為GFR受損指標(biāo)。[參考值]

全血肌酐為88.4-176.8μmol/L；血清（血漿）肌酐：男：53-97μmol/L

女：44-80μmol/L[臨床意義]1、↑

腎小球濾過功能嚴(yán)重減退（腎衰）（1）急性腎衰竭，進(jìn)行性升高

器質(zhì)性損害，伴少尿或非少尿第一節(jié)腎小球功能檢查（2）慢性腎衰竭升高程度與病變程度一致腎衰竭代償期：<178μmol/L

腎衰竭失代償期：>178μmol/L

腎衰竭期：>445μmol/L

2、鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿：

>200μmol/L，多為器質(zhì)性腎衰竭少尿；

<200μmol/L，多為腎前性少尿，如心衰、脫水、肝腎綜合征致有效血容量下降。3、BUN/Cr（mg/dl）的意義：（1）器質(zhì)性腎損害：BUN

，Cr

，BUN/Cr≤10：1

（2）腎前性少尿：僅BUN

、BUN/Cr>10：14、↓→老年人、消瘦者，肌酐偏低，若上升，警惕腎損害，進(jìn)一步檢測Ccr。2.血清尿素氮（BUN）測定

[原理]

尿素是蛋白質(zhì)和氨基酸的最終代謝產(chǎn)物。

脫氨基

氨基酸

-酮酸+NH3

肝

尿素經(jīng)腎排出（大部分）

經(jīng)腎小管重吸收（少部分）

體液中尿素的濃度常用尿素中含有的氮來表示，

血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）測定在反映腎小球濾過功能上，由于多種因素干擾，不如血肌酐理想。

腎小球功能檢查

[參考值]成年人血清尿素氮為3.2-7.5mmol/L;

兒童為1.8-6.5mmol/L;(1分子尿素含2個氮原子)

[臨床意義]

與血肌酐相同，因腎有強(qiáng)大貯備能力，

當(dāng)GFR降至正常50％以內(nèi)時，BUN正常；

當(dāng)GFR降至超過50％時，血BNU開始迅速增高；

當(dāng)GFR減低到75%時，BUN才會超過正常上限。

在反映腎小球濾過功能上，BUN的特異性、敏感性均差。

↑見于(1)腎小球濾過功能損害

各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎腫瘤、多囊腎

慢性腎衰；

腎衰代償期：GFR

50ml/min，BUN

9mmol/L

BUN升高與病情嚴(yán)重性一致

腎衰失代償期：BUN

9mmol/L

腎衰期：BUN

20mmol/L

腎小球功能檢查(2)蛋白質(zhì)攝入過多或分解增加：

急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、甲亢等，BUN

，血Cr可正常，上述情況糾正，BUN

。

(3)與血Cr綜合利用,協(xié)助診斷腎性與非腎性衰竭：

腎病變腎衰竭—BUN及血Cr均升高;

腎前性衰竭--嚴(yán)重脫水，大量腹水，循環(huán)衰竭，致腎

血流量

，BUN

，Cr升高不明顯，BUN/Cr（mg/dl）

10：1，擴(kuò)容后尿量

，BUN

。

(4)腎衰透析充分性指標(biāo)，以KT/V表示：

K：透析器BUN清除率L/min

T：透析時間（min）

V：BUN分布容積（L）

KT/V

1.0示透析充分

↓見于低蛋白質(zhì)飲食及嚴(yán)重肝功能障礙等

腎小球功能檢查

腎小球功能檢查4.血清尿酸（UA）測定

尿酸為嘌呤代謝產(chǎn)物，主要生成于肝，從腎排泄?？勺杂赏高^腎小球，血尿酸濃度受腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的雙重影響。

［參考值］

男性210～420μmol／L，女性150～350μmol／L。

［臨床意義］

嚴(yán)格禁食含嘌呤豐富食物3天排除外源性尿酸干擾

（1）血尿酸濃度升高

原發(fā)性：嘌呤產(chǎn)生過多或排泄減低

繼發(fā)性：各種類型急慢性腎臟疾病、藥物、毒物所致酸中毒；以及多種血液病、惡性腫瘤等因細(xì)胞大量破壞所致的繼發(fā)性痛風(fēng)。

嘌呤代謝酶缺乏

痛風(fēng)

（2）血尿酸濃度降低

各種原因致腎小管重吸收尿酸功能損害，尿中大量丟失，

以及肝功能嚴(yán)重?fù)p害尿酸生成減少。

腎小球功能檢查

腎小球功能檢查５.尿微量清蛋白測定

高血壓、糖尿病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等伴腎病變的緩慢進(jìn)行性惡化，較早指標(biāo)

6.尿蛋白選擇性指數(shù)檢測

7.尿蛋白電泳分析

8.菊粉清除率測定一近端腎小管功能檢查（一）酚紅排泌試驗判斷近端腎小管排泌功能的粗略指標(biāo)↑1.肝膽病變

2.血漿清蛋白過低

3.甲狀腺功能亢進(jìn)↓1.腎性因素：近端腎小管?。宦阅I炎；慢性腎盂腎炎；腎動脈硬化等

2.腎前因素：心衰、休克

3.腎后因素：尿路梗阻等腎小管功能檢查（二）腎小管葡萄糖最大重吸收量腎小管G最大重吸收量試驗原尿G超過近端小管最大吸收極限（腎糖閾），出現(xiàn)尿糖。血糖、OGTT正常的尿糖—腎性糖尿，見于慢性腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎。因檢測方法煩瑣，臨床很少用。（三）.有效腎血漿流量測定(ERPF)

目前臨床較多采用放射性核素或其標(biāo)記物的腎清除能力反映腎有效血漿流量。

[原理]

外源性物質(zhì)對氨馬尿酸和131I-鄰碘馬尿酸靜脈注射后，經(jīng)腎循環(huán)一次，20%由腎小球濾過，80%由腎小管排泌，幾乎完全被清除。它們的清除率實質(zhì)上代表腎血漿流量。腎小管功能檢查[參考值]ERPF600-800ml/min;有效腎血漿流量

ERBF1200-1400ml/min;有效腎血流量成年人69.6-92.2mg/(min.1.73m2)[臨床意義](1)反映血流動力學(xué)變化腎血管性疾病腎動脈狹窄腎靜脈血栓

ERPF

腎動脈畸形急性腎炎

ERPF

慢性腎小球腎炎腎血管受損

ERPF

高血壓病早期血管痙攣

ERPF

肝腎綜合征、心衰、休克：ERPF一過性

(2)協(xié)助診斷腎小管病變：慢性腎盂腎炎，ERPF

(3)判斷移植腎急性腎小管壞死

診斷急性排斥反應(yīng)。腎小管功能檢查(四)近端腎小管功能檢測（尿小分子蛋白檢測）

1.α1微球蛋白測定

α1－MG是肝細(xì)胞與淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，MW26000.游離α1－MG可自由通過腎小球，但99%被近曲小管上皮重吸收，尿中僅微量。用免疫學(xué)方法檢測血中游離α1－MG濃度。

[臨床意義]

(1)評價近端腎小管功能損害

尿α1－MG升高，反映早期近端腎小管功能損傷的特異、敏感指標(biāo)。α1－MG不受惡性腫瘤影響，酸性尿中不會出現(xiàn)假陰性，故更可靠。原發(fā)性腎臟疾病、腎移植后急排反應(yīng)、風(fēng)濕、高血壓腎病綜合癥等

（2）評估腎小球濾過功能

血清α1－MG升高提示腎小球濾過率降低所致的血儲留。比血Cr和

2-MG更靈敏。

（3）血清α1－MG降低見于嚴(yán)重肝實質(zhì)性病變所致生成減少.

腎小管功能檢查

2.

2-微球蛋白的測定（β2-microglobulin,β2MG）

[原理]

2-MG蛋白是由有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，MW11800，99個氨基酸組成的多肽，HLA輕鏈組分。廣泛存于血、尿、腦脊液、唾液、初乳。自由通過腎小球，近端小管全部吸收，尿中僅微量。應(yīng)用免疫學(xué)方法檢測血清與尿

2-MG蛋白濃度。

(1)尿

2-MG升高

近端腎小管重吸收功能受損---腎小管間質(zhì)性疾病、藥物、毒物致早期腎小管損傷、腎移植急性排斥反應(yīng)早期、糖尿病腎病早期等。

(2)血清

2-MG升高

①腎小球濾過功能受損，敏感性高于血Cr.

②IgG腎病、腫瘤、多種炎性疾病

腎小管功能檢查

三、遠(yuǎn)端腎小管功能

1.晝夜尿比重及3小時尿比重試驗

晝夜尿比重試驗受試日正常進(jìn)食，每餐含水量在500～600ml，除三餐外不再飲任何液體。晨8點完全排空膀胱后至晚8點止，每2h收集尿1次共6次，分別測定每次尿量及比重。晚8點至次晨8點的夜尿收集在一個容器內(nèi)，同樣測定尿量、比重。

3h尿比重試驗晨8點排空膀胱后每3h收集尿1次，至次晨8點止

【參考值】成人尿量1000～2000mL/24h，其中:

夜尿量＜750ml;

晝尿量/夜尿量比值一般為3～4：1；

夜尿或晝尿中至少1次尿比重＞1．018;

晝尿中最高與最低尿比重差值＞0．009；

3h尿比重至少1次尿比重＞1.020（多為夜尿），1次低于1.003

[臨床意義]

(1)夜尿＞750ml或兩種檢查中晝夜尿量比值降低，而尿比重值及變化率仍正常。濃縮功能受損的早期改變，見于間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病和痛風(fēng)性腎病早期主要損害腎小管。

若同時伴有夜尿增多及尿比重?zé)o1次＞1.018或晝尿比重差值＜0.009，提示上述疾病致稀釋濃縮功能嚴(yán)重受損；

若每次尿比重均固定在1．010左右的低值，稱為等滲尿或等張尿，表明腎只有濾過功能而稀釋濃縮功能完全喪失。

(2)尿量少而比重增高、固定在1.018左右（差值＜0.009）多見于急性腎小球腎炎及其他影響減少腎小球濾過率情況，因此時原尿生成減少而稀釋濃縮功能相對正常所致。

(3)尿量明顯增多（超出4L／24h）而尿比重均低于1．006，為尿崩癥的典型表現(xiàn)。腎小管功能檢查四、尿酶及其它腎小管定位性標(biāo)志物檢測1.尿T-H糖蛋白測定[原理]THP為髓伴升支粗段和遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞合成,阻止水的重吸收參與原尿稀釋-濃縮功能.[臨床意義]

①尿THP增高--遠(yuǎn)端腎小管損傷尿THP增多提示各種原因的遠(yuǎn)端腎小管損害.可見于上尿路梗阻、炎癥、感染,自身免疫性疾患、藥物毒性、銅和鎘中毒等所致的腎小管間質(zhì)性炎.尿結(jié)石體外震波碎石治療術(shù)成功者第二天尿THP明顯升高;若THP無明顯變化則表明碎石失敗.②尿THP持續(xù)低水平可見于慢性腎功能衰竭及急性腎小球炎所致GFR顯著降低者.腎小管功能檢查2.腎小管定位性尿酶---尿N-乙酰-?-D-氨基葡萄糖苷酶測定NAG廣泛分布多種組織細(xì)胞中的溶酶體水解酶,正常腎小球不能濾過.尿路中NAG主要存在于腎小管特別是近端腎小管上皮細(xì)胞中,故尿NAG可作為腎小管損傷的標(biāo)志物.【臨床意義】尿NAG活性升高是反映腎損傷最敏感的指標(biāo)之一.

①各種原因所致腎小管損傷早現(xiàn)即可出現(xiàn),

②腎小球炎癥等腎小球病變尿NAG活性升高,并與病變程度相關(guān).

③糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎及氨基類抗生素等藥物所致腎損害,

④腎移植后排斥反應(yīng)的前1－3天即可觀察到尿NAG活性升高.

尿NAG檢查是早期診斷多種原因所致腎損傷的理想指標(biāo).腎小管功能檢查(五)

腎小管酸中毒的實驗診斷

腎小管性酸中毒（renaltubularacidosis，RTA）：腎小管泌H+或重吸收HCO3-功能下降，尿酸化功能失常而引起的慢性酸中毒。

分三型：I型：遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒；

II型：近端腎小管性酸中毒；

IV型：既有代酸性酸中毒，又有高血鉀。

1.NH4Cl負(fù)荷（酸負(fù)荷）試驗

口服一定量的酸性藥物NH4Cl，協(xié)助診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒,分為單劑量法與3天NH4Cl負(fù)荷法。

適應(yīng)癥

只適用于不典型或不完全的腎小管酸中毒、無全身中毒表現(xiàn)的患者，用于診斷I型遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。

［參考值］成人短或長程法的尿樣中至少1次PH＜5．5。

［臨床意義］若5次尿樣pH均大于5．5，提示遠(yuǎn)端腎小管排泄H＋和NH3功能嚴(yán)重?fù)p害，可診斷為1型RTA。

腎小管功能檢查2.碳酸氫離子重吸收排泄（堿負(fù)荷）試驗

[原理]

腎小球濾出的HCO3-

：85%-90%近端腎小管重吸收入血

10-15%遠(yuǎn)端腎小管重吸收保證血液中有足夠的NaHCO3，維持血漿pH值穩(wěn)定。

II型腎小管性酸中毒，近端腎小管重吸收HCO