加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南

加速康復(fù)外科中國專家共識暨途徑管理指南（）副標(biāo)題序言學(xué)分會及麻醉學(xué)分會組織有關(guān)領(lǐng)域的專家，檢索國內(nèi)外有關(guān)文獻并結(jié)合我國臨床實際狀況，以循證為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，以學(xué)科合作為模式，以詳細(xì)術(shù)式為內(nèi)涵，制定本共識暨指南，以期在圍術(shù)期醫(yī)學(xué)層面深入增進ERAS在我國臨床實踐中更為規(guī)范、健康地開展近十余年來。加速康復(fù)外科（ERAS）理念及其途徑在我國有了較為迅速的普及和應(yīng)用，在以學(xué)科為基礎(chǔ)及導(dǎo)向下，相繼成立了ERAS有關(guān)的學(xué)術(shù)團體，刊登了若干專家共識，對推進我國ERAS的開展起到了很好的增進作用。序言ERAS臨床實踐表明，其理念及有關(guān)途徑的實行必須以循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，既要體現(xiàn)以迅速康復(fù)為重要目的的關(guān)鍵理念，也要兼顧病人基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類別、圍術(shù)期并發(fā)癥等詳細(xì)狀況，更需要開展深入的臨床研究以論證ERAS有關(guān)途徑的可行性及必要性。ERAS的定義ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多科室協(xié)作，對圍術(shù)期處理的臨床途徑予以優(yōu)化，從而緩和圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，增進病人康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床途徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整診斷過程，其關(guān)鍵是強調(diào)以服務(wù)病人為中心的診斷理念。ERAS的定義有研究顯示，ERAS有關(guān)途徑的實行，有助于提高病人圍術(shù)期的安全性及滿意度，術(shù)后住院時間可縮短約30％，從而減少醫(yī)療支出，并不增長術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及再住院率。ERAS尚有助于提高結(jié)直腸癌病人的術(shù)后5年生存率。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)前部分1.

術(shù)前宣傳教育針對不一樣病人，采用卡片、多媒體、展板等形式重點簡介麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍術(shù)期診斷過程，緩和其焦急、恐驚及緊張情緒，使病人知曉自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，獲取病人及其家眷的理解、配合，包括術(shù)后初期進食、初期下床活動等。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)前部分2.

術(shù)前戒煙、戒酒吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的增長具有有關(guān)性，可致組織氧合減少，傷口感染、肺部并發(fā)癥增長及血栓栓塞等。一項meta分析發(fā)現(xiàn)，戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。戒酒可縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，改善預(yù)后。戒酒時間長短對器官功能的影響不一樣，戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，一般推薦術(shù)前戒酒4周。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)前部分3.

術(shù)前訪視與評估術(shù)前應(yīng)全面篩查病人營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)有關(guān)科室會診予以糾正及針對性治療，術(shù)前將病人調(diào)整至合適狀態(tài)，以減少圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；審慎評估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風(fēng)險及耐受性，針對并存疾病及也許的并發(fā)癥制定對應(yīng)預(yù)案。初步確定病人與否具有進入ERAS有關(guān)途徑的基礎(chǔ)和條件。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)前部分術(shù)前麻醉訪視時，麻醉醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)問詢病人病史（包括并存疾病、手術(shù)史、過敏史等），進行ASA分級、氣道及脊柱解剖學(xué)的基本評估，以改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）評價圍術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險，包括：（1）缺血性心臟病史；（2）充血性心力衰竭史；（3）腦血管病史；（4）需要胰島素治療的糖尿??；ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)前部分（5）慢性腎臟疾?。ㄑ◆?76.8μmol∕L）；（6）胸腹腔及大血管手術(shù)。對于合并肝臟疾病以及黃疸病人，應(yīng)尤其關(guān)注病人的凝血功能、有無合并低蛋白血癥、血膽紅素水平等狀況，以指導(dǎo)麻醉方案的設(shè)計和管理。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)前部分采用代謝當(dāng)量（MET）評級可預(yù)測術(shù)后心血管事件發(fā)生率，代謝當(dāng)量＜4MET時提醒心功能差，術(shù)后心血管事件發(fā)生率高。心功能好的病人，雖然有穩(wěn)定型缺血性心臟病或其他危險原因，其預(yù)后也很好。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)前部分4.

術(shù)前營養(yǎng)支持治療術(shù)前應(yīng)采用營養(yǎng)風(fēng)險評分（NRS）進行全面的營養(yǎng)風(fēng)險評估。當(dāng)合并下述任一狀況時應(yīng)視為存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險：6個月內(nèi)體重下降＞10％；疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分＞5分；BMI＜18.5kg/m2；血清白蛋白濃度＜30g/L。對該類病人應(yīng)進行支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)口服不能滿足營養(yǎng)需要或合并十二指腸梗阻時可行靜脈營養(yǎng)支持治療。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)前部分對于營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，RCT研究成果顯示術(shù)前營養(yǎng)治療并不能使病人獲益。術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間一般為7～10d，嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險病人也許需要更長時間的營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)前部分5.

術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備為應(yīng)激原因，尤其是老年病人，可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)病人常規(guī)進行機械性腸道準(zhǔn)備，以減少病人液體及電解質(zhì)的丟失，并不增長吻合口瘺及感染的發(fā)生率。術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備僅合用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的病人。針對左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)狀況可選擇性進行短程的腸道準(zhǔn)備。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)前部分6.

術(shù)前禁食禁飲老式觀念認(rèn)為，術(shù)前10～12h應(yīng)開始禁食，結(jié)直腸手術(shù)禁食時間也許更長。有研究表明，縮短術(shù)前禁食時間，有助于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，有助于減少術(shù)后胰島素抵御，緩和分解代謝，甚至可縮短術(shù)后住院時間。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)前部分除合并胃排空延遲、胃腸蠕動異常、急診手術(shù)等病人外，目前倡導(dǎo)禁飲時間延后至術(shù)前2h，之前可口服清流質(zhì)，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精類飲品；禁食時間延后至術(shù)前6h，之前可進食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相稱），但油炸、脂肪及肉類食物則需要更長的禁食時間。術(shù)前推薦口服含碳水化合物的飲品，一般在術(shù)前10h飲用12.5％碳水化合物飲品800ml，術(shù)前2h飲用≤400ml。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)前部分7.

術(shù)前麻醉用藥術(shù)前不應(yīng)常規(guī)予以長期有效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，可延遲術(shù)后清醒。假如必須，可謹(jǐn)慎予以短效鎮(zhèn)靜藥物，以緩和硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉操作時病人的焦急。老年病人術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，以減少術(shù)后譫妄的風(fēng)險。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分1.

防止性抗生素的使用防止性地應(yīng)用抗生素有助于減少擇期腹部手術(shù)后感染的發(fā)生率。使用原則：（1）防止用藥應(yīng)同步針對需氧菌及厭氧菌；（2）應(yīng)在切皮前30～60min輸注完畢；（3）單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果，而當(dāng)手術(shù)時間＞3h或術(shù)中出血量超過1000ml時，應(yīng)在術(shù)中反復(fù)使用1次。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分2.

全身麻醉措施的選擇選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯，以滿足手術(shù)的需求并克制創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)；同步，在手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)使病人迅速清醒，無麻醉藥物殘留效應(yīng)。因此，短效鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥可考慮羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等。肌松監(jiān)測有助于精確的肌松管理。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分基于開腹手術(shù)的創(chuàng)傷強度，全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）可提供與創(chuàng)傷強度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng)，有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)；實行中胸段硬膜外阻滯操作前，應(yīng)確認(rèn)病人凝血功能和血小板指標(biāo)正常。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分有研究成果表明，右美托咪定復(fù)合全麻與全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯具有同等的抗應(yīng)激效應(yīng)，可作為替代措施；而基于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特性，全憑靜脈麻醉可有效地克制手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，因右美托咪定還具有抗炎、免疫保護以及改善腸道微循環(huán)等效應(yīng)，對于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長以及經(jīng)歷缺血再灌注損傷的腹內(nèi)手術(shù)，可復(fù)合持續(xù)輸注右美托咪定。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分3.

麻醉深度監(jiān)測以腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）40～60指導(dǎo)麻醉深度維持，防止麻醉過深或麻醉過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；對于老年病人，BIS水平應(yīng)維持在較高一側(cè)，麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分4.

氣道管理及肺保護性通氣方略采用低潮氣量（6～8ml/kg），中度PEEP5～8cmH2O，F(xiàn)iO2＜60％，吸呼比1.0∶（2.0～2.5），其中慢性阻塞性肺部疾病（COPD）病人可以調(diào)整吸呼比為1∶（3～4）。間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效措施，應(yīng)當(dāng)至少在手術(shù)結(jié)束、氣管拔管前實行1次。術(shù)中調(diào)整通氣頻率維持PaCO235～45mmHg。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分腹腔鏡手術(shù)二氧化碳?xì)飧挂约疤厥怏w位，也許影響呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）評估PaCO2的精確性，在氣腹后應(yīng)測定動脈血氣以指導(dǎo)通氣參數(shù)的調(diào)整，防止?jié)撛趪?yán)重高碳酸血癥。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分5.

術(shù)中輸液及循環(huán)管理倡導(dǎo)以目的導(dǎo)向液體治療（GDFT）的理念及措施指導(dǎo)液體治療。ERAS液體管理目的為盡量減少機體體液量的變化。血容量局限性可導(dǎo)致機體灌注局限性和器官功能障礙，而水鈉潴留則是術(shù)后腸麻痹及有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，因此術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，防止輸液過度及局限性，輔助應(yīng)用血管收縮藥物以防止術(shù)中低血壓，防止腸道低灌注并發(fā)吻合口漏的風(fēng)險，減少低血壓有關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分推薦合適使用α腎上腺素能受體激動劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前水平的80％。對于腎功能未見異常的病人，術(shù)中可考慮予以膠體溶液，腹部手術(shù)予以羥乙基淀粉130/0.4溶液，在維持圍術(shù)期體液零平衡、減少吻合口漏風(fēng)險方面也許具有一定優(yōu)勢。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分6.

術(shù)中體溫管理有多項meta分析及RCT研究顯示，腹部復(fù)雜手術(shù)中防止低體溫可減少傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，減少出血和輸血需求，改善免疫功能，縮短全身麻醉后清醒時間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人體溫不低于36℃。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分7.

手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量根據(jù)病人、腫瘤分期以及術(shù)者的技術(shù)等狀況，可選擇腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)或開放手術(shù)等。創(chuàng)傷是病人最重要的應(yīng)激原因，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進程，倡導(dǎo)在精確、微創(chuàng)及損傷控制理念下完畢手術(shù)，以減少創(chuàng)傷應(yīng)激。術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、防止術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)增進術(shù)后康復(fù)。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分8.

鼻胃管留置擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)留置鼻胃管減壓，這有助于減少術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。假如在氣管插管時有氣體進入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前拔除。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分9.

腹腔引流腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不減少吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度，因此，不推薦對腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。而對于存在吻合口漏的危險原因如血運差、張力高、感染、吻合不滿意等狀況時，提議留置腹腔引流管。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)中部分10.

導(dǎo)尿管的留置導(dǎo)尿管一般24h后應(yīng)予拔除。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。圍術(shù)期液體治療治療性液體的種類包括晶體液、膠體液及血制品等。液體治療是圍術(shù)期治療的重要構(gòu)成部分，目的在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡和異常分布等。研究表明，液體治療可以影響手術(shù)病人的預(yù)后，既應(yīng)防止因低血容量導(dǎo)致的組織灌注局限性和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過重所致的組織水腫。倡導(dǎo)以目的為導(dǎo)向的液體治療理念，根據(jù)不一樣的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個體化制定并實行合理的液體治療方案。圍術(shù)期液體治療晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副作用。人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療，擴容效能強，效果持久，有助于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副作用。圍術(shù)期液體治療對于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽晶體液作為基礎(chǔ)治療。對于耗時長、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠3∶1的比例輸注膠體液。羥乙基淀粉130/0.4（HES130/0.4）因分子質(zhì)量相對集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響較小，成人每日用量可提高到50ml/kg，輸注后可維持相似容量的循環(huán)血容量至少達6h，尤其是溶于醋酸平衡鹽溶液的HES130/0.4，滲透壓及電解質(zhì)濃度靠近血漿，具有更好的安全性，可減少電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)后部分1.

術(shù)后疼痛管理推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，目的是：（1）有效控制動態(tài)痛（VAS評分＜3分）；（2）減免鎮(zhèn)痛有關(guān)不良反應(yīng)；（3）加速病人術(shù)后初期腸功能恢復(fù)，保證術(shù)后初期經(jīng)口攝食及初期下地活動。

ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)后部分在控制切口痛方面，對于開腹手術(shù)，推薦持續(xù)中胸段PCEA聯(lián)合NSAIDs。NSAIDs可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾?。ㄏ兰膊　⑿难芗膊〉龋?、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險。實行PCEA具有低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)親密監(jiān)測并予防止。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)后部分局麻藥傷口浸潤或持續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、腹橫肌平面阻滯（TAPB）聯(lián)合低劑量阿片類藥物病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）＋NSAIDs，可以作為替代方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。對于腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥物PCIA＋NSAIDs方案。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)后部分以激動μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動κ受體為主的阿片類藥物不具有導(dǎo)致腸麻痹及術(shù)后惡心嘔吐的藥理學(xué)特性，同步可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對于腸功能不全的病人，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以保證有效鎮(zhèn)痛，并增進術(shù)后腸功能的迅速恢復(fù)、初期經(jīng)口進食和下地活動。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)后部分2.

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的防止與治療根據(jù)PONV共識推薦，倡導(dǎo)使用兩種止吐藥以減少PONV。5?HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（4～8mg）。二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等。也可根據(jù)病人的高危原因采用其他措施減少PONV的風(fēng)險，危險原因包括：年齡（＜50歲）、女性、非吸煙者、暈動病或PONV病史以及術(shù)后予以阿片類藥物。推薦措施包括麻醉誘導(dǎo)和維持使用丙泊酚，防止使用揮發(fā)性麻醉藥，術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量最小化及防止液體過負(fù)荷等。ERAS的關(guān)鍵項目及措施：術(shù)后部分3.

術(shù)后飲食有研究顯示，擇期腹部手術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進食、飲水及初期口服輔助營養(yǎng)可增進腸道運動功能恢復(fù)，有助于維護腸粘膜功能，防止菌群失調(diào)和移位，還可以減少術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間。一旦病人恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食，攝入量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增長。當(dāng)經(jīng)口能量攝入少于正常量的60％時，應(yīng)鼓勵添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)輔助制劑，出院后可繼續(xù)口服輔助營養(yǎng)物。ERAS的關(guān)鍵項目及措