內(nèi)鏡室職責(zé)管理制度流程

目錄

第二部分科室管理制度

內(nèi)鏡室感染制度......................................錯誤!未定義書簽。

醫(yī)院感染在職教育制度及培訓(xùn)制度......................................6

內(nèi)鏡室消毒隔離制度..................................................8

內(nèi)鏡室消毒滅菌監(jiān)測制度..............................錯誤!未定義書簽。

職業(yè)暴露防護(hù)制度....................................錯誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡室職業(yè)安全防護(hù)管理制度..........................錯誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡室查對制度......................................................9

患者身份識別制度....................................錯誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡室交接班制度...................................................17

內(nèi)鏡室病理標(biāo)本管理制度..............................錯誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡室報告管理制度.................................................19

內(nèi)鏡室預(yù)約檢查制度..................................錯誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡室?guī)旆抗芾碇贫?.................................錯誤!未定義書簽。

儀器設(shè)備管理及使用、維護(hù)登記制度....................錯誤!未定義書簽。

...................................................錯誤!未定義書簽。

19

第三部分工作職責(zé)

內(nèi)鏡室護(hù)理人員管理.................................................19

內(nèi)鏡室護(hù)士績效考核分配方案.........................................28

內(nèi)鏡室排班原則及注意事項...........................................29

..................................................................................................................................................30

...................................................錯誤!未定義書簽。

..................................................................................................................................................32

第四部分流程及應(yīng)急預(yù)案

內(nèi)鏡室醫(yī)生職責(zé)......................................錯誤!未定義書簽。

檢查室護(hù)士工作職責(zé)..................................錯誤!未定義書簽。

清洗消毒班人員職責(zé)..................................錯誤!未定義書簽。

復(fù)蘇室護(hù)士工作職責(zé)..................................錯誤!未定義書簽。

預(yù)約室護(hù)士工作職責(zé)..................................錯誤!未定義書簽。

中心醫(yī)院內(nèi)鏡室預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作流程..........錯誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡及內(nèi)鏡附件清洗與消毒流程.......................錯誤!未定義書簽.

軟式內(nèi)鏡清洗和消毒（滅菌）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程...............錯誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡清洗劑選擇標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.........................錯誤!未定義書簽。

醫(yī)療銳器和血液體液職業(yè)暴露后處理流程...............錯誤!未定義書簽。

職業(yè)暴露處理流程...................................錯誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡室高頻電刀操作規(guī)程.............................錯誤!未定義書簽。

內(nèi)鏡主機(jī)操作流程...................................................40

胃鏡檢查治療流程...................................錯誤!未定義書簽。

結(jié)腸鏡檢查治療流程.................................錯誤!未定義書簽。

13C檢測操作流程...................................................41

內(nèi)鏡室標(biāo)本送檢流程..................................................1

消化內(nèi)鏡室護(hù)士崗位工作流程.........................錯誤!未定義書簽。

ATP生物檢測儀流程.................................錯誤!未定義書簽。

護(hù)理不良事件報告流程...............................錯誤!未定義書簽。

除顫儀操作流程......................................................3

患者發(fā)生墜床、跌倒的應(yīng)急程序........................................4

標(biāo)本遺失的應(yīng)急程序..................................................6

檢查中中心吸引發(fā)生故障時的應(yīng)急程序..................................7

檢查患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急程序.................錯誤!未定義書簽。

發(fā)生火災(zāi)時的應(yīng)急預(yù)案與流程..........................................9

內(nèi)鏡室停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案.....................................10

內(nèi)鏡室停電或突然停電時的應(yīng)急預(yù)案與流程.............................11

中心醫(yī)院內(nèi)鏡治療室醫(yī)院感染管理

質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

項目內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)

1、內(nèi)鏡室有醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。成立科內(nèi)醫(yī)院

一項不合要求

一、質(zhì)量控制感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，職責(zé)明確；每月對科內(nèi)院感質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，5

扣1分

分析及整改反饋有記錄。

1、布局合理，診療室與清洗消毒室分開，標(biāo)識明確。診療室有診療

床、主機(jī)（含顯示器）、吸引器、治療車，其功能完好。每個診療單位一項不合要求

5

使用面積不少于20平方米。內(nèi)鏡數(shù)量、活檢鉗數(shù)量與接診病人數(shù)相適扣1分

二、布局應(yīng)。

2、不同系統(tǒng)（呼吸、消化）軟式內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行，其清

一項不合要求

洗消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行；滅菌內(nèi)鏡的診療環(huán)境應(yīng)達(dá)到非潔凈手術(shù)室5

扣1分

標(biāo)準(zhǔn)，并按其要求管理。

1、清洗消毒室有通風(fēng)設(shè)施，保證通風(fēng)良好；配有儲鏡柜；配有專用流

動水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗機(jī)、高壓水槍、高壓氣槍、

一項不合要求

低纖維且質(zhì)地柔軟的擦拭布、墊巾、計時器、測漏儀器；與所采用的5

扣1分

消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械；50ml注射器、內(nèi)鏡

專用刷子等消耗品。

2、不同系統(tǒng)（呼吸、消化）內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開，標(biāo)識明確。

三、設(shè)施、設(shè)備一項不合要求

使用合格的清洗消毒劑、多酶洗液、2%堿性戊二醛或0.5—0.6%鄰苯5

扣1分

二甲醛。

一項不合要求

3、防護(hù)用品齊全：工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。5

扣1分

4、配備非手觸式水龍頭開關(guān)的洗手設(shè)施、洗手液及干手設(shè)施。洗手液、一項不合要求

5

速干手消毒劑和/或紙巾應(yīng)有一定的消耗量，科室每季度統(tǒng)計。扣1分

1、內(nèi)鏡操作結(jié)束后立即用含清潔液的濕巾或濕紗布（一次性）去除鏡

表面污物，反復(fù)送氣送水至少10秒，反復(fù)抽吸清洗液直至其流入吸引

四、內(nèi)鏡清洗消管，蓋好防水蓋，專人親自送至清洗消毒室。

毒

一條不合要求

30

扣2分

1

造及保養(yǎng)知識、清洗劑、消毒劑及清洗消毒設(shè)備的使用方法、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

防與職業(yè)防護(hù)原則及辦法、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識等，并有記

錄；從事內(nèi)鏡診療和清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過相關(guān)的醫(yī)院感

染管理知識的培訓(xùn)與考核，嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。科內(nèi)組織相關(guān)

知識的培訓(xùn)，有記錄，每半年組織一次考試，有考試卷子，院感科抽

考

七、手衛(wèi)生處置中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生評價標(biāo)準(zhǔn)、洗手操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)10

八、醫(yī)療廢物管

醫(yī)療廢物督導(dǎo)檢查記錄表10

理

注：：此檢查表總分100分，低于80分為不合格的。每次檢查后反饋存在的問題

予以整改。

3

工

作

制

度

4

內(nèi)鏡室感染管理制度

一、設(shè)病人候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室。清洗消毒室應(yīng)保持

良好的通風(fēng)。

二、上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行，清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)

分開。

三、保持各區(qū)的清潔。診療室、清洗消毒室操作結(jié)束后嚴(yán)格終末消毒。

四、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒的工作人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面

的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

五、工作人員清洗和消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防

滲透圍裙、口罩、帽子、手套、防護(hù)面屏或眼罩等。

六、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，一次性的附件一次性使用，非一次附件必須滅

菌；胃鏡、腸鏡，必須符合《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。

七、每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，終

末漂洗、干燥后，方可用于病人診療。

八、使用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)

規(guī)范要求消毒或滅菌。

九、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作。

十、每日診療工作結(jié)束，對內(nèi)鏡室環(huán)境、物表、儀器設(shè)備、空氣進(jìn)行消毒并

做好登記。

十二、每日監(jiān)測使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立

即更換。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明規(guī)定的使用期限。

5

醫(yī)院感染在職教育制度及培訓(xùn)制度

一、專職管理人員的培訓(xùn)：

每年選派專職醫(yī)院感染管理人員參加省級以上的醫(yī)院感染短期學(xué)習(xí)（每年每

人＞15學(xué)時，并將主要學(xué)習(xí)內(nèi)容向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報和在院周會上向中層干部和醫(yī)院

感染管理委員會委員傳達(dá)。培訓(xùn)內(nèi)容：相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范；專業(yè)知識及進(jìn)展等。

二、兼職監(jiān)控員的培訓(xùn)：

由專職管理人員承擔(dān)，每年對兼職監(jiān)控護(hù)士、監(jiān)控醫(yī)師進(jìn)行1次培訓(xùn)（3個

學(xué)時），培訓(xùn)內(nèi)容：監(jiān)測采樣方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及當(dāng)年新頒布的醫(yī)院感染法規(guī)、

規(guī)范和醫(yī)院感染新進(jìn)展等基礎(chǔ)知識。

三、新上崗人員的培訓(xùn)：

新進(jìn)入醫(yī)院的人員，均需參加由人力資源處組織的上崗前培訓(xùn)，醫(yī)院感染基

礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)時間半天（4學(xué)時）。培訓(xùn)面達(dá)到100%。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染相關(guān)法

律法規(guī)及規(guī)范；耐藥菌感染預(yù)防與控制；職業(yè)安全防護(hù)；醫(yī)院感染爆發(fā)事件；無

菌操作等。

四、其他醫(yī)院職工的培訓(xùn)：

由醫(yī)院感染管理科、科教科、護(hù)理部等共同組織，按人員專業(yè)、層次的不同,

舉辦不同形式、不同內(nèi)容的講座或?qū)W習(xí)班，每年2~3期；每年與全院醫(yī)師培訓(xùn)同

步進(jìn)行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)I,要求參加人員達(dá)到在崗人員的90%。培訓(xùn)內(nèi)容:

醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范、相關(guān)知識及進(jìn)展（特別是耐藥菌管理）等。

五、其他進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)：

由科教科、護(hù)理部組織不定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染科專職人員主講醫(yī)院感染

管理基礎(chǔ)知識。

六、衛(wèi)生保潔員的培訓(xùn)：

由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對后勤負(fù)責(zé)保潔工作及保潔管理人員進(jìn)行培訓(xùn)I,一年

1?2次。培訓(xùn)內(nèi)容：預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離常識、職業(yè)安

全防護(hù)（包括利器傷處理、洗手等）、重點部門感染管理要求、醫(yī)療廢物管理要

求等。由后勤處保潔管理人員負(fù)責(zé)組織新進(jìn)的衛(wèi)生保潔人員的培訓(xùn)。

6

內(nèi)鏡室消毒隔離制度

一、內(nèi)鏡室設(shè)病人候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室。清洗消毒室

應(yīng)保持良好的通風(fēng)，保持各區(qū)的清潔。診療室設(shè)空氣消毒機(jī)，診療室、清洗消毒

室操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。

二、上、下消化道內(nèi)鏡檢查分室進(jìn)行，不同部位內(nèi)鏡的清洗、消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)

分開。

三、從事內(nèi)鏡診療時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)戴好口罩和帽子，防止呼吸道疾病的感染。

在內(nèi)鏡清洗消毒時，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染知

識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。

四、工作人員清洗和消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防

滲透圍裙、口罩、帽子、手套、防護(hù)眼罩或面屏等。

五、每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒、沖

洗、干燥后，方可用于病人診療。

六、使用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行消毒或

滅菌。

七、消毒后的內(nèi)鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于鏡柜內(nèi)。儲柜內(nèi)表面

應(yīng)光滑、無縫隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。

八、每日診療結(jié)束后必須對吸引瓶、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。

對注水注氣瓶，無菌罐進(jìn)行滅菌。每日診療及清洗消毒工作結(jié)束后，應(yīng)對環(huán)境進(jìn)

行清潔和消毒處理。

九、每位患者檢查前，操作者必須更換清潔手套，上消化道內(nèi)鏡實行一人一

口墊一治療巾，下消化道內(nèi)鏡實行一人一治療巾，防止交叉感染。

十、每日監(jiān)測使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即

更換。

7

內(nèi)鏡室消毒滅菌監(jiān)測制度

一、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)與內(nèi)鏡的診療工作分工進(jìn)行，分設(shè)單獨的清洗消

毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。

二、所有軟式內(nèi)鏡每次使用后應(yīng)進(jìn)行徹底清洗和高水平消毒或滅菌

三、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌必須遵照以下原則：

1、凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、破損粘膜的軟式內(nèi)鏡及附

件應(yīng)進(jìn)行滅菌。

2、與完整粘膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官，也不接觸破損皮膚、

破損粘膜的軟式內(nèi)鏡及附屬物品應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。

3、與完整皮膚接觸而不與粘膜接觸的用品宜低水平消毒。

4、內(nèi)鏡使用后宜每次清洗前測漏，條件不允許時應(yīng)在每日診療結(jié)束后清洗

消毒前進(jìn)行測漏一次并記錄。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒

管理辦法》的規(guī)定。

四、用于內(nèi)鏡消毒的消毒液應(yīng)每天使用前監(jiān)測其濃度，并保留監(jiān)測試紙，做

好登記。

五、每周定期對清洗后的內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，采用目測法及ATP生物熒光測定法

進(jìn)行內(nèi)鏡清洗效果監(jiān)測，并做好監(jiān)測記錄。

六、每季度應(yīng)對內(nèi)鏡、活檢鉗、物表，工作人員手指、科內(nèi)空氣等進(jìn)行環(huán)境

微生物監(jiān)測，細(xì)菌菌落數(shù)必須達(dá)標(biāo)，不得檢出致病微生物。

七、空氣消毒機(jī)每半年檢測一次，做好記錄，不合格時立即檢修，做好日常的維

護(hù)保養(yǎng)。

8

職業(yè)暴露防護(hù)制度

為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感

染，特制定本制度。

1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的

血液、體液及被血液、體液污染的物質(zhì)均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些

物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。

2、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)戴手套、口罩，必要時戴防護(hù)眼鏡，穿

具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。如果醫(yī)務(wù)人員手部皮膚破損接觸上述病源物質(zhì)

時必須戴雙層手套。

3、醫(yī)務(wù)人員必須選擇光線充足的環(huán)境進(jìn)行各類操作，以防被銳器刺傷或劃

傷。

4、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)。禁止回套針帽或

用手直接接觸使用后的銳器等。

5、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后必須徹底清洗受傷的皮膚、粘膜，如有傷口盡

量在流水下從傷口旁端擠出損傷處的血液，對受傷部位做好消毒包扎工作，并立

即報告院感科，由院感科組織相關(guān)部門對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平

進(jìn)行評估和確定，根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人

員實施預(yù)防性用藥方案。

6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，相關(guān)部門必須做好隨訪和咨詢。在暴露后的

第4周、第8周、第12周和6個月進(jìn)行抗體檢測，對服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控

和處理，觀察和記錄感染的早期癥狀等。

9

內(nèi)鏡室職業(yè)安全防護(hù)管理制度

一、內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌

物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸

非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施C

二、進(jìn)行診療與操作時應(yīng)按防護(hù)級別要求：戴防護(hù)口罩、穿工作服、防護(hù)服

或隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽、眼罩或防護(hù)面屏。操作前后規(guī)范洗手或手消

毒?？剖覒?yīng)配備充足的防護(hù)用品

三、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，遵守消毒隔離制度，嚴(yán)防違規(guī)操作。

四、在進(jìn)行清洗消毒工作時工作人員應(yīng)注意自我防護(hù)，防止因操作不當(dāng)可能

造成的人身傷害。

五、安全使用銳器，處理銳利器械和用具時應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，以避免

可能對人體的刺、割等傷害。

六、處置醫(yī)療廢物時應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)療廢物分類、處置工作流程和要求，在分類

收集醫(yī)療廢物過程中嚴(yán)格安全防護(hù)，衣帽整潔，接觸血液、體液和被污染的醫(yī)療

廢物前戴手套；處置醫(yī)療廢物后應(yīng)認(rèn)真洗手，必要時手消毒C

七、不慎發(fā)生銳器傷等職業(yè)暴露時應(yīng)立即按規(guī)定進(jìn)行緊急處理，并及時匯報

感染管理科并填寫職業(yè)暴露登記表在院感科存檔，必要時由醫(yī)務(wù)處組織專家進(jìn)行

評估，酌情進(jìn)行預(yù)防和治療。

八、應(yīng)定期對職業(yè)安全防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)（含標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理）

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內(nèi)鏡室查對制度

1、預(yù)約分診時，認(rèn)真核對患者姓名、性別、檢查項目。門診患者以反問方

式和就診卡號核對、住院患者以反問方式和腕帶核對、所需文件資料與物品（病

歷、影像資料、特殊用藥）等。

2、患者進(jìn)入檢查室后，醫(yī)生護(hù)士再次核對患者姓名、性別、年齡、檢查項

目、門診患者就診卡號或住院患者腕帶，無誤后方可診療。

3、麻醉檢查、微創(chuàng)手術(shù)患者應(yīng)核對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法和麻

醉用藥。必須經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師三方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

4、檢查或手術(shù)取下的活檢標(biāo)本，應(yīng)由醫(yī)生與護(hù)士雙核對，并填寫病理申請

單姓名、年齡、活檢部位、數(shù)量。

5、診療中如遇危重?fù)尵?，醫(yī)師根據(jù)病情下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須重復(fù)2

遍，得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行。

6、檢查結(jié)束后再次核對患者姓名、性別、門診患者診療卡號或住院患者住

院號，發(fā)放檢查報告單，詳細(xì)告知診療后注意事項。

11

內(nèi)鏡室交接班制度

一般工作交接制度

1、提前15分鐘進(jìn)行晨間交班，交班內(nèi)容：擬當(dāng)日檢查人數(shù)、治療人數(shù)、

特殊患者、特殊治療、儀器設(shè)備性能、前一日完成檢查人數(shù)、治療人數(shù)、活檢人

數(shù)。

2、每周末工作結(jié)束后，護(hù)士進(jìn)行輪班制交班，交班內(nèi)容：儀器設(shè)備性能、

胃腸鏡檢查信息系統(tǒng)、備用藥品登記本、特殊治療登記本、病理活檢登記本、內(nèi)

鏡專用治療車、常規(guī)物品等。

治療患者交接制度

術(shù)前交接

1、根據(jù)消化病區(qū)醫(yī)生前一日送的手術(shù)通知單，知曉治療患者人數(shù)及治療方

式。

2、手術(shù)前一日下午內(nèi)鏡室護(hù)士攜〈消化內(nèi)鏡治療術(shù)前訪查表〉到病區(qū)對內(nèi)

鏡治療患者進(jìn)行術(shù)前訪查，訪查內(nèi)容包括：術(shù)前用藥、飲食指導(dǎo)、皮膚及肢體完

整性、術(shù)前檢查報告、術(shù)前相關(guān)檢驗報告、治療方式等。并與病區(qū)護(hù)士雙簽名。

3、根據(jù)治療患者做好檢查室、儀器設(shè)備及附件用物的準(zhǔn)備。

4、手術(shù)前患者由病區(qū)護(hù)士送入檢查室，并做好患者交接內(nèi)容：患者術(shù)前準(zhǔn)

備是否完善，如術(shù)前用藥、禁食、腸道清潔度、義齒、飾品等

術(shù)后交接

1、手術(shù)后內(nèi)鏡室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好患者交接，交班內(nèi)容：患者意識、術(shù)

中治療方式、術(shù)中用藥、靜脈通道、各種管道及皮膚情況。

2、全麻氣管插管患者及IV級手術(shù)患者，需麻醉師評估，復(fù)蘇后由麻醉師與

護(hù)士共同轉(zhuǎn)運(yùn)到病房，做好護(hù)理記錄或填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接本并簽字。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保護(hù)病人隱私，注意保暖。保障患者安全，避免跌倒、墜床

意外發(fā)生。

12

內(nèi)鏡室病理標(biāo)本管理制度

1、內(nèi)鏡室醫(yī)生完成活檢后，報告單上須注明活檢部位、活檢數(shù)量，并與護(hù)

士核對。

2、內(nèi)鏡室醫(yī)生完成檢查：認(rèn)真填寫病理申請單，門診患者由門診醫(yī)師詳細(xì)

填寫病理申請單。

3、內(nèi)鏡室護(hù)士將活檢標(biāo)本離體后應(yīng)在30分鐘內(nèi)放入10%福爾馬林溶液中固

定，并貼上標(biāo)簽，注明患者姓名、活檢部位，活檢數(shù)量、同一部位的病檢嚴(yán)格按

不同分段標(biāo)注清楚。并與醫(yī)生雙核對。

4、內(nèi)鏡室護(hù)士將患者姓名、性別、活檢部位，活檢數(shù)量登記在病理標(biāo)本登

記本上，并與醫(yī)生再次核對后雙簽名。

5、內(nèi)鏡護(hù)士與醫(yī)生將活臉標(biāo)本瓶、病理申請單信息核對一致后給患者或家

屬查看并簽字。

6、患者取下的活檢標(biāo)本用10%福爾馬林溶液固定后應(yīng)定點放置，有效時間

為6-48小時。

7、每日預(yù)約班護(hù)士收取患者活檢標(biāo)本瓶并與檢查班護(hù)士核對信息無誤后雙

簽名，并聯(lián)系臨床服務(wù)中心送至病理科進(jìn)行病理分析。

13

內(nèi)鏡室病理標(biāo)本交接制度

1、內(nèi)鏡醫(yī)師完成活檢后，報告單上須注明活檢部位，并與護(hù)士核對活檢部

位，活檢數(shù)量。

2、內(nèi)鏡醫(yī)師完成檢查，認(rèn)真填寫病理申請單，或?qū)蟾鎲谓唤o患者后由門

診醫(yī)師詳細(xì)填寫病理申請單。

3、內(nèi)鏡室護(hù)士將活檢標(biāo)本放入福爾馬林溶液中固定，并貼上標(biāo)簽，注明活

檢部位，活檢數(shù)量。

4、內(nèi)鏡室護(hù)士登記活檢患者姓名、性別、活檢部位，活檢數(shù)量告知患者或

家屬后，要求患者或家屬簽字。

5、內(nèi)鏡護(hù)士將活檢標(biāo)本及病理申請單保存、并與臨床服務(wù)中心聯(lián)系送至病

理科檢查。

14

內(nèi)鏡室報告管理制度

1、內(nèi)鏡檢查前核對患者姓名、性別、內(nèi)鏡登記等情況C

2、內(nèi)鏡醫(yī)師完成內(nèi)鏡檢查后，再次核對患者姓名、年齡、性別、圖像采集

等情況。

3、報告單上注明內(nèi)鏡檢查類型，如胃鏡診療報告單、無痛胃鏡診療報告單、

腸鏡診療報告單、無痛腸鏡診療報告單。

4、內(nèi)鏡操作醫(yī)師必須及時完成報告，報告單必須注明活檢部位，活檢數(shù)量,

內(nèi)鏡治療情況等情況；原則上檢查完成后十分鐘內(nèi)完成報告，特殊情況下可于

第二天補(bǔ)發(fā)給患者。

5、內(nèi)鏡診療報告單上須注明檢查后注意事項。

6、內(nèi)鏡診療報告單必須永久保存，原則上不允許補(bǔ)發(fā)診療報告單，特殊情

況下補(bǔ)發(fā)報告單須報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

15

內(nèi)鏡室預(yù)約檢查制度

1、接診人員應(yīng)熱情服務(wù)，主動關(guān)心患者，耐心解釋，減輕患者疑慮，做好

宣教指導(dǎo)工作，以取得配合。

2、根據(jù)診療項目預(yù)約就診時間，發(fā)放預(yù)約單，將患者就診時間分時段分配,

減少患者候診時間。

3、預(yù)約時，應(yīng)檢查申請單填寫是否完整、正確，查看心電圖檢查結(jié)果，充

分評估、排除禁忌證，電子胃鏡符合條件者應(yīng)當(dāng)日檢查，電子腸鏡檢查者預(yù)約時

間不超過三天。

4、詳細(xì)指導(dǎo)患者落實檢查前各項準(zhǔn)備工作。急診或特殊病例應(yīng)優(yōu)先檢查。

5、患者進(jìn)入檢查間時，應(yīng)認(rèn)真核對患者姓名、性別、檢查項目、住院患者

住院號或門診患者檢查申請單號及就診卡號，無誤后方可開始檢查。

16

內(nèi)鏡室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

一、庫房專人管理，負(fù)責(zé)物品的申領(lǐng)、保管和供應(yīng)工作。物品申領(lǐng)應(yīng)做到量

出為入，盡量節(jié)約。

二、根據(jù)物品用途和使用頻率，對物品進(jìn)行分類、定量管理，減少物品積壓

和浪費(fèi)。

三、科室內(nèi)各類物品建帳登記，定期清點，登記簽名。做到帳物清楚和相符。

四、庫房內(nèi)各類物品標(biāo)識醒目、定位擺放、整齊有序、收發(fā)方便。定期清掃,

保持清潔干燥。

五、各類物品妥善保管，做好防腐爛、防發(fā)霉、防蟲蛀、防盜竊、防損壞工

作。

六、清潔、無菌物品應(yīng)分開放置，嚴(yán)禁混放。無菌物品按有效期、批號放置,

并按有效期先后順序取用。

七、一次性無菌物品存放時，離地20-25cm,離頂50cm,離墻5cm。

八、做好庫房安全管理，隨時上鎖，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入庫房。嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)

禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放私人物品。

17

儀器設(shè)備管理及使用、維護(hù)登記制度

一、儀器設(shè)備管理制度

1.科室建立儀器設(shè)備檔案（原始的使用說明書及有關(guān)資料；原始操作使用

方法的依據(jù)；操作程序；重要儀器記錄使用中情況；記錄每周檢查情況；記錄維

修維護(hù)情況），同類儀器進(jìn)行編號管理。

2.指定專人負(fù)責(zé)管理，進(jìn)行儀器設(shè)備的日常保存和維護(hù)，做好防寒、防熱、

防潮、防塵、防火“五防”工作，每周填寫儀器維護(hù)保養(yǎng)登記本。

3.各種儀器設(shè)備須制訂詳細(xì)的操作及維護(hù)保養(yǎng)規(guī)程，每臺儀器設(shè)備應(yīng)掛操

作流程及維護(hù)保養(yǎng)規(guī)程標(biāo)識牌。

4.負(fù)責(zé)人每周檢查儀器沒備的性能，掛好標(biāo)識牌，性能良好者掛“設(shè)備正

?！睒?biāo)識，如出現(xiàn)故障，掛“故障維修”標(biāo)識，及時與維修人員聯(lián)系維修，并記

錄維修情況。

5.儀器設(shè)備定期進(jìn)行檢測，貼上檢測合格標(biāo)識，包括檢測日期及檢測責(zé)任

人，科室并做好檢測登記；檢測不合格的儀器要送檢、維修、檢測合格方可繼續(xù)

使用。

6.科室組織對儀器設(shè)備操作的培訓(xùn)及考核，人人熟練掌握。

7.操作者必須遵守操作規(guī)程，并進(jìn)行每日維護(hù)保養(yǎng)。新進(jìn)或進(jìn)修人員在未

掌握使用方法之前，不得獨立操作儀器，以免造成儀器損壞C

8.未經(jīng)科室批準(zhǔn)，儀器不得外借。有計劃地做好儀器設(shè)備更新工作。

二、儀器設(shè)備使用、維護(hù)制度

1.嚴(yán)格按照儀器設(shè)備操作規(guī)程使用，以免損壞儀器或影響檢查結(jié)果及治療

效果。

2.使用過程中，加強(qiáng)巡視和視察，按要求記錄數(shù)據(jù)。

3.發(fā)現(xiàn)儀器設(shè)備異常情況，及時更換新儀器，并觀察儀器運(yùn)行情況。異常

儀器及時維修處理。

4.停止使用儀器設(shè)備前，應(yīng)做好病情評估。

5.按儀器的使用說明落實備用電池充電，保證儲備電源的應(yīng)急使用。

6.儀器設(shè)備使用后，按程序關(guān)機(jī)，做好儀器的清潔、消毒及保養(yǎng)工作，蓋

好防塵罩，懸掛“設(shè)備正常”標(biāo)識，并做好相關(guān)登記。

18

護(hù)

理

人

員

管

理

19

內(nèi)鏡室護(hù)理人員管理

一、崗位設(shè)置管理

內(nèi)鏡室崗位設(shè)置是根據(jù)實際工作任務(wù)而設(shè)定，它是人力資源的基礎(chǔ)與核

心，是建立科學(xué)績效與新酬管理體系的必要條件。根據(jù)《中國消化內(nèi)鏡診療中心

安全運(yùn)行指南》1202106指南】明確指出：檢查中醫(yī)生與護(hù)士比例：1：1；治

療中醫(yī)生與護(hù)士比例：2：1;復(fù)蘇室護(hù)士與患者比例1：6；清洗消毒工作人員數(shù)

量與內(nèi)鏡室工作量相匹配。

二、內(nèi)鏡室護(hù)士分層管理辦法

為充分發(fā)揮護(hù)理人力資源管理效能，實現(xiàn)護(hù)理人員能級對應(yīng)，提高護(hù)士人

員綜合素質(zhì)及能力，調(diào)動工作積極性，根據(jù)醫(yī)院護(hù)理部護(hù)士分層方案，結(jié)合科室

實際情況制定此方案。、

一、分層依據(jù)

根據(jù)護(hù)理人員的臨床工作年限/入科年限、職稱、學(xué)歷、工作能力進(jìn)行分層,

將護(hù)理人員分為“NO、Nl、N2、N3、N4”五級。

二、任職資格及能力要求

（一）N4級護(hù)士任職資格及能力要求

任職資格：本科；4年以上主管護(hù)師或副主任護(hù)師，并獲得?？疲▽I(yè)）護(hù)

士培訓(xùn)且N4晉級考核合格。臨床工作經(jīng)驗10年/入科年限10年及以上。

能力要求：

一、護(hù)理管理質(zhì)量

1、協(xié)助護(hù)士長做好科室每月的護(hù)理質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)并落實科室一級質(zhì)控

管理工作。

2、協(xié)助護(hù)士長做好本?？谱o(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范的修訂與完善。

3、負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量改善項目，能熟練應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量管理工具。

4、參與科室人力資源管理。

二、專業(yè)能力

1、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡m級、iv級手術(shù)，復(fù)雜大手術(shù)，疑難危重患者的護(hù)理工作。

2、開展?？菩录夹g(shù)、新項目。

3、參與本?？频娜』蛉珖鴮W(xué)術(shù)會議21次/年。

4、掌握相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。

三、教學(xué)科研

1、了解本專業(yè)國內(nèi)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展動態(tài)，引導(dǎo)護(hù)士開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，積極

撰寫論文，每年至少完成個工作總結(jié)1篇。

20

2、參加并主持院級、科級業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、教學(xué)查房。

3、按照科室?guī)Ы桃?，參與新入科護(hù)士、實習(xí)生、進(jìn)修生帶教。

（二）N3級護(hù)士任職資格及能力要求

任職資格：本科；5年以上護(hù)師或廣3年主管護(hù)師、省級以上專科（專業(yè)）

護(hù)士，N3晉級考核合格。參與科室競聘產(chǎn)生的責(zé)任組長、護(hù)理組長。臨床工作

經(jīng)驗8年/入科6年及以上。

能力要求：

一、護(hù)理管理質(zhì)量

1、協(xié)助護(hù)士長做好科室每月的護(hù)理質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)并落實科室一級質(zhì)控

管理工作。

2、參與本?？谱o(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范的修訂與完善。

3、參與科室的質(zhì)量改善項目，能熟練應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量管理工具。

4、參與科室人力資源管理。

二、專業(yè)能力

1、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡n【級、iv級手術(shù)，復(fù)雜大手術(shù)，疑難危重患者的護(hù)理工作。

2、開展?？菩录夹g(shù)新項目。

3、參與本?？频娜』蛉珖鴮W(xué)術(shù)會議》1次/年。

4、掌握相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。

三、教學(xué)科研

1、了解本專業(yè)國內(nèi)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展動態(tài)，引導(dǎo)護(hù)士開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，積極

撰寫論文，每年至少完成個工作總結(jié)1篇。

2、參加并主持院級、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、教學(xué)查房。

3、按照科室?guī)Ы桃?，參與新護(hù)士、實習(xí)生、進(jìn)修生帶教。

（三）N2級護(hù)士任職資格及能力要求

任職資格：本科；3年以上主管護(hù)師，N2級考核合格；4年及以上護(hù)士或

1~5年護(hù)師，N2考核合格。臨床工作經(jīng)驗5年/入科3年及以上。

能力要求：

一、護(hù)理質(zhì)量管理

1、在上級護(hù)士指導(dǎo)下，參與科室一級質(zhì)控管理工作。

2、在上級護(hù)士指導(dǎo)下，參與質(zhì)量改進(jìn)及不良事件討論的能力。

二、專業(yè)能力

1、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡III級手術(shù)護(hù)理配合，?？坪突A(chǔ)知識扎實，能勝任內(nèi)鏡室各個

班次輪轉(zhuǎn)，能熟練掌握急救知識與技能。

2、主持承擔(dān)科級護(hù)理查房，教學(xué)大查房。

3、承擔(dān)院級培訓(xùn)、查房。

4、按照科室?guī)Ы桃?，參與實習(xí)生帶教。

（四）N1級護(hù)士任職資格及能力要求

任職資格：1、大專學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)證，上一年度考核合格，獨立倒班第三

年；

2、全日制本科學(xué)歷取得執(zhí)業(yè)證，經(jīng)考核合格，獨立倒班；

能力要求：

一、護(hù)理質(zhì)量管理

1、在上級護(hù)士指導(dǎo)下，參與科室病區(qū)管理工作。

2、在上級護(hù)士指導(dǎo)下，參與質(zhì)量改進(jìn)及不良事件討論的能力。

21

二、專業(yè)能力

1、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡常規(guī)檢查配合，能勝任預(yù)約分診、內(nèi)鏡清洗消毒工作；專業(yè)和

基礎(chǔ)知識扎實，能熟練掌握急救知識與技能。

2、參與科內(nèi)護(hù)理查房，教學(xué)大查房。

3、掌握相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。

（五）NO級護(hù)士任職資格及能力要求

任職資格：有護(hù)士學(xué)歷畢業(yè)證，但未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證，或雖取得護(hù)士執(zhí)業(yè)

資格證，但不能獨立倒班的護(hù)士。

專業(yè)能力

1、在上級指導(dǎo)下參與內(nèi)熨預(yù)約分診、內(nèi)鏡清洗消毒工作；專業(yè)和基礎(chǔ)知識

扎實，能熟練掌握急救知識與技能。

2、參與科內(nèi)護(hù)理查房，教學(xué)大查房。

3、掌握相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。

22

內(nèi)鏡室護(hù)士績效考核分配方案

一.指導(dǎo)思想：

科室成本核算不變，護(hù)理人員在科室獎金分配總比例不變，以護(hù)理單元為單

位進(jìn)行三級分配，實行按勞分配、多勞多得、同工同酬，以發(fā)揮獎勤罰懶，

獎優(yōu)罰劣

二.分配原則：

效率優(yōu)先、兼顧公平，多目標(biāo)考核，重在激勵

三.考核方法：

1.參照護(hù)理部績效考核方案，護(hù)理工作量表、內(nèi)鏡室獎懲制度等.

2.護(hù)士考核合格能獲得當(dāng)月全額績效，護(hù)士考核分?jǐn)?shù)為優(yōu)秀（95分以上）,

合格（85-95分），不合格（＜85分），考核分?jǐn)?shù)不合格按每低1分扣100

7Lo

3.工作量考核：護(hù)士根據(jù)檢查病人數(shù)計算工作量，具體計算方法見《內(nèi)鏡

室工作量統(tǒng)計表》。

4.工作質(zhì)量考核依據(jù)護(hù)理部每年下發(fā)的《護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行扣分，

工作表現(xiàn)及護(hù)理安全依據(jù)《中心醫(yī)院護(hù)士月質(zhì)量考核》進(jìn)行獎罰。計分

形式采用百分比計分。

5.非正常工作時段，急診及ERCP清洗班出診/次50元獎勵。

四.分配方案：

1.績效層級系數(shù)對應(yīng)：

N1級：1、系數(shù)0.9：大專學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)證，上一年度考核合格，獨立倒

班第三年；全日制本科學(xué)歷取得執(zhí)業(yè)證，經(jīng)考核合格，獨立倒

2、系數(shù)0.5-0.7：大專學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)證，上一年度考核合格，

獨立倒班第二年。

3、系數(shù)0.3-0.5：大專學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)證，獨立倒班護(hù)士第一年。

N2級；系數(shù)1.0T.05N3級；系數(shù)LIT.15N4級；系數(shù)1.2T.3。

2.分配方案:護(hù)士月總績效二護(hù)士檔案工資+護(hù)士崗位系數(shù)績效（人均績效的60%*

23

崗位系數(shù)*出勤天數(shù)）+護(hù)士工作量績效（人均績效40%=20%技術(shù)難度+80%的工作量）

+崗位質(zhì)量獎罰部分（工作質(zhì)量+滿意度+業(yè)務(wù)素質(zhì)］

五.發(fā)生II級以上不良事件22例或全年測評不合格者降級使用，II級以上不

良事件未對科室造成嚴(yán)重后果，對責(zé)任人扣除質(zhì)量分3分，對引起糾紛、

對科室造成較大影響，對責(zé)任人按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

六.N3級崗位聘用方案：

1.報名：符合資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)者，采取自主自愿報名的方式報名。不符合資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)

但實際工作能力強(qiáng)、具有很強(qiáng)的崗位勝任能力，并能協(xié)助護(hù)士長參與科室管理、

質(zhì)量控制、臨床帶教、護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士可破格報名（允許破格一項，但不能全部

破格）。

2.考核方案：年度考核30%+護(hù)理部方案70%（理論考試30%+競聘演講30%

+民主測評40%）。

24

內(nèi)鏡室排班原則及注意事項

排班原則：

1、滿足病人需求，保證護(hù)理質(zhì)量。

2、公平、公正，盡量滿足護(hù)理人員的特殊需求。

3、節(jié)約人力，彈性排班，緊急情況適當(dāng)調(diào)整。

排班需求：

1、護(hù)理人員每周必須完成醫(yī)院規(guī)定的工作時數(shù)。每周休息時間為L5天。

2、搶救、工作量突然增加等特殊情況下應(yīng)實行彈性排班。

3、急診班護(hù)士不得隨意補(bǔ)休或請假。如有特殊情況，護(hù)士長酌情處理。急

診班應(yīng)保持24小時通訊暢通，隨叫隨到。

4、護(hù)士如有特殊情況需調(diào)班，應(yīng)及時向護(hù)士長請示，由護(hù)士長按相應(yīng)的年

資給予合理的調(diào)整，護(hù)士要求休息，需在排班本上注明，護(hù)士長根據(jù)工作量及工

作情況酌情調(diào)休。

5、任何人不得擅自更改班次，如需換班，需找一個能力相當(dāng)或更高能力且

自愿換班的護(hù)士。須經(jīng)護(hù)士長同意。

6、節(jié)假日須安排備班人員，備班人員應(yīng)隨叫隨到，不得外出或請假。

7、合理安排護(hù)士休假，科室人員緊張時不得安排休假，以免影響工作。

排班說明：

1、消毒班相對進(jìn)行人員固定（NO、N1護(hù)士）

2、內(nèi)鏡室護(hù)士必須能勝任各個班次輪班及急診班或外出出診（Nl、N2、

N3護(hù)士）

3、"△〃為8AM—9Am,協(xié)助預(yù)約班腸鏡給藥及預(yù)約。

4、“ERCP〃協(xié)助肝膽外科進(jìn)行十二指腸鏡的清洗消毒工作，所有護(hù)士進(jìn)行每

周輪轉(zhuǎn)，急診班由能勝任內(nèi)鏡室輪班護(hù)士承擔(dān).

5、節(jié)假口期間值班及備班實行輪班制，按節(jié)假日上周的檢查班順序進(jìn)行輪

25

班，消毒班由消毒班人員進(jìn)行輪班。節(jié)假日期間的急診班及ERCP班由備

班負(fù)責(zé)。

6、為護(hù)士長不在科室時，對科內(nèi)工作實行全面管理。

工

作

職

責(zé)

26

內(nèi)鏡室醫(yī)生職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常的診斷、治療及所分配的其它工作。

2、與護(hù)士一起，組織實施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度。

3、負(fù)責(zé)對下級醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的指導(dǎo)與帶教。

4、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制；嚴(yán)格執(zhí)行診療的各項規(guī)程、規(guī)章制度。

5、制定符合實際的培訓(xùn)計劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。

6、交代有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患者詢問。

7、密切聯(lián)系臨床，加強(qiáng)信息反饋，做好內(nèi)鏡診療與臨床、手術(shù)、病理的追

蹤隨訪。

8、愛惜儀器，正確使用儀器，落實儀器的保養(yǎng)與維護(hù)。

9、每年必須完成消化專業(yè)繼續(xù)教育I類學(xué)分5分以上。

27

檢查室護(hù)士工作職責(zé)

1、每日診療前，檢查主機(jī)、內(nèi)鏡、電刀及各種附件，處于完好備用狀態(tài)，保

證內(nèi)鏡檢查和治療的順利工作。

2、引領(lǐng)患者入檢查室，態(tài)度和藹，規(guī)范用語，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作

規(guī)范。

3、做好患者術(shù)前準(zhǔn)備工作，協(xié)助患者擺好體位，并做好心理護(hù)理，解除患者

緊張情緒，保護(hù)患者隱私及保暖。

4、在檢查過程中嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常及時告知醫(yī)生，必要時需停止

檢查，并配合醫(yī)生做好對癥處理。

5、配合醫(yī)生完成各種內(nèi)鏡下的各種檢查和治療工作，協(xié)助插鏡、取活檢、息

肉切除、止血等。

6、及時收取病理標(biāo)本，固定放置，與醫(yī)生核對無誤后，將患者信息填寫在《病

理活檢登記本》上。

7、檢查或治療后，告知患者及家屬術(shù)后注意事項，對年老體弱及特殊檢查患

者扶入座位或者交其家屬。

8、檢查完畢后，做好床旁預(yù)處理，將內(nèi)鏡放入轉(zhuǎn)運(yùn)車內(nèi)送入消毒室，一次性

附件按醫(yī)療分類處理。

9、做好檢查患者的收費(fèi)工作，嚴(yán)格按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

10、每日診療工作結(jié)束后，及時補(bǔ)齊檢查室常規(guī)物品，并對物表、地面、空氣

進(jìn)行清潔消毒。

28

清洗消毒班人員職責(zé)

1、內(nèi)鏡清洗操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照《軟式內(nèi)鏡清洗技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行。操

作時應(yīng)穿防滲透工作服，戴橡膠手套、帽子，防護(hù)鏡或面罩，穿橡膠鞋。做好個

人自身防護(hù)。

2、每日對內(nèi)鏡清洗消毒液進(jìn)行監(jiān)測，登記。如檢測不合格應(yīng)及時更換。每

日在診療工作開始前，必須對使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，干燥。

3、嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗流程：測漏-清洗一漂洗-消毒-末洗-干燥的程序洗消

內(nèi)鏡，消毒浸泡時間按產(chǎn)品說明書規(guī)定并做好內(nèi)鏡清洗消毒登記。

4、上消化道內(nèi)鏡應(yīng)與下消化道內(nèi)鏡分開區(qū)域進(jìn)行清洗消毒。做好內(nèi)鏡附件

清洗、滅菌、保養(yǎng)工作。

5、每日診療工作結(jié)束后，做好內(nèi)鏡的終末消毒及清洗槽的清洗，消毒。對

吸引瓶、非一次性口圈、使用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒，注水注氣瓶、無菌罐須進(jìn)行

滅菌。

6、負(fù)責(zé)清洗消毒室的清潔衛(wèi)生、空氣消毒等工作。

29

復(fù)蘇室護(hù)士工作職責(zé)

1、做好復(fù)蘇室的準(zhǔn)備工作，檢查急救設(shè)備、急救儀器、藥品，使之處于備

用狀態(tài)。

2、微笑服務(wù)，規(guī)范用語，按呼叫系統(tǒng)順序引領(lǐng)麻醉檢查患者到準(zhǔn)備區(qū)，做

好麻醉前心理護(hù)理，緩解患者緊張情緒。

3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，再次核查患者身份、檢查項目及相關(guān)檢查結(jié)果，對

檢查相關(guān)資料缺項或異常及時報告醫(yī)生及麻醉師。

4、對于胃鏡檢查患者，須詢問有無禁食、禁水，并指導(dǎo)患者口服咽部麻醉

劑，腸鏡檢查患者須詢問腸道清潔情況，并指導(dǎo)其更換好檢查褲。

5、安置患者在檢查床上，協(xié)助擺放正確體位，建立靜脈通道，給與保暖，

保護(hù)隱私。

6、嚴(yán)密觀察麻醉患者的生命體征變化，如有異常及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)

生做好對癥處理。

7、對麻醉患者及家屬進(jìn)行健康宣教，并告知其注意事項，保障患者安全，

防范跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。

8、每日工作結(jié)束后，做好物品、檢查床的整理清點工作，負(fù)責(zé)環(huán)境清潔衛(wèi)

生，空氣消毒工作。

30

預(yù)約室護(hù)士工作職責(zé)

1、微笑服務(wù)，做到有問必答，耐心解釋。

2、負(fù)責(zé)患者預(yù)約工作，根據(jù)診療原則、將病人信息準(zhǔn)確無誤輸入排號系統(tǒng)；

如有急診患者應(yīng)優(yōu)先排號。根據(jù)預(yù)約工作量及時與檢查室溝通，合理安排檢查室。

3、為患者提供檢查前后的相關(guān)注意事項及健康指導(dǎo)。

4、嚴(yán)密觀察就診患者一般情況及生命體征變化，對有異常情況及時處理，必

要時通知醫(yī)生共同處理。對結(jié)腸鏡準(zhǔn)備患者嚴(yán)密監(jiān)測患者腸道準(zhǔn)備情況，效果欠

佳時告知醫(yī)生給予處置。

5、負(fù)責(zé)收取病理標(biāo)本，與檢查室護(hù)士核對無誤后，將病理標(biāo)本及病理申請單

保存、并與臨床服務(wù)中心聯(lián)系送至病理科檢查。

6、負(fù)責(zé)碳十三呼氣試驗的檢查工作，及時發(fā)放報告。

7、維持預(yù)約區(qū)的秩序，保持地面清潔，物品整潔備用。告知患者及家屬安全

意識，防范跌倒等意外情況發(fā)生。

31

流

程

32

內(nèi)鏡室預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作流程

33

軟式內(nèi)鏡清洗和消毒（滅菌）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（一）床旁預(yù)處理

1.使用后立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送水送氣10s。

2.取下內(nèi)鏡裝好防水蓋，送清洗消毒室。

（二）測漏

清洗消毒前應(yīng)進(jìn)行測漏試驗。一般情況下選用濕測；緊急情況下采用干測。

（三）水洗

1.將內(nèi)鏡放入水洗槽，在流動水下徹底沖洗，用紗布擦洗鏡身及操作部。

紗布一用一換。

2.取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗

活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道至少3次，刷洗時應(yīng)兩頭見刷毛，并清洗刷頭

上的污物。清洗刷一用一消毒。取下的各類閥門、按鈕用清水沖洗干凈并擦干。

3.安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復(fù)抽吸活

檢孔道。

4.全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送氣送水管道。

5.用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。

6.非一次性附件如碎石器、網(wǎng)籃、異物鉗等使用后，先放入清水中，用小

刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和軸節(jié)處，清洗后擦干。

（四）酶洗

1.將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗

液吸人活檢孔道，浸泡2?5min,操作部用含酶洗液擦拭。含酶洗液一鏡一換。

2.擦干后的附件、各類按鈕和閥門用含酶洗液浸泡，附件應(yīng)在超聲清洗器

內(nèi)清洗5?10min。

（五）次清洗

含酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用高壓水槍沖洗各管道，同時沖洗內(nèi)鏡的外表面，

再用氣槍向各管道沖氣干燥，用干凈布類擦干內(nèi)鏡的外表面,

（六）消毒或滅菌

1.采用消毒劑浸泡消毒或者滅菌時，應(yīng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡置于消毒槽并

全部浸沒于消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。

2.非全浸式內(nèi)鏡的操作部，應(yīng)用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

3.消毒滅菌時間參見消毒劑的產(chǎn)品使用說明。

4.非一次性附件應(yīng)一用一滅菌。首選壓力蒸汽滅菌方法，也可用環(huán)氧乙烷

34

或者符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定的其他滅菌方法。

5.相關(guān)物品清洗后，彎盤、敷料缸等用壓力蒸汽滅菌；注水瓶及連接管根

據(jù)材質(zhì)使用消毒劑浸泡消毒或環(huán)氧乙烷滅菌。使用時注水瓶內(nèi)應(yīng)注入無菌水，每

日更換。

6.使用消毒機(jī)進(jìn)行清洗消毒之前，應(yīng)先按照床旁預(yù)處理、測漏、水洗、酶

洗、清洗的要求對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。

（七）終末漂洗

1.清洗消毒人員更換手套將消毒好的內(nèi)鏡取出，并用氣槍或注射器吹出各

管腔內(nèi)的消毒液。

2.將內(nèi)鏡置入沖洗槽，流動水下用紗布清洗內(nèi)鏡的外表面，反復(fù)抽吸清水

沖洗各孔道。

3.用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前應(yīng)用無菌水徹底沖洗。

（八）干燥

擦干內(nèi)鏡外表面，吹干各孔道水分，用75%的乙醇或潔凈壓縮空氣等方法

干燥。

（九）儲存

1.滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)按無菌物品儲存。

2.消毒后的內(nèi)鏡懸掛于鏡柜或鏡房內(nèi)，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。

3.儲柜內(nèi)表面光滑、無縫隙、便于清潔，每周擦拭清潔消毒1?2次。

（十）其他

1.吸引瓶、吸引管清洗后用消毒劑浸泡消毒，刷洗干薦，干燥備用。

2.清洗槽、酶洗槽、沖洗槽刷洗后用消毒劑擦拭。

3.消毒槽在更換消毒劑時應(yīng)徹底刷洗.

35

內(nèi)鏡清洗劑選擇標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1.應(yīng)選擇液體多酶清洗劑，不宜選擇固體多酶清洗劑，液體多酶清洗劑應(yīng)

符合以下幾點。

(1)應(yīng)有足夠的酸含量，酶含量宜在40%以上。

(2)至少應(yīng)含4種酶(蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶、糖酶)，這樣才能有效分解內(nèi)

鏡和附件上所有生物污染物(血液、脂肪、蛋白質(zhì)、糖)。

(3)不應(yīng)含有毒添加物，如乙二醇。

(4)應(yīng)透明、易沖洗，無殘留。

(5)pH值應(yīng)為中性或弱堿性。

2.機(jī)洗和手洗均應(yīng)選用低泡多酶清洗劑，但機(jī)洗宜優(yōu)先選擇內(nèi)鏡清洗機(jī)廠

家推薦使用的酶清洗劑。

3.診療量多時宜選擇分解速度快、標(biāo)準(zhǔn)浸泡時間短的多防清洗劑。

4.選用多酶清洗劑前應(yīng)先了解水質(zhì)狀況，水質(zhì)較硬時宜選擇受水質(zhì)影響較

小的酶清洗劑。

5.應(yīng)選擇有良好性價比的酶清洗劑，清洗效果和價格相同時，應(yīng)考慮酶清

洗劑分解時間和附加功能(如防銹)、軟硬水適應(yīng)性、水溫等。

6.配制中的注意事項：

⑴應(yīng)根據(jù)多酶清洗劑產(chǎn)品說明書選擇適宜水溫的水配制多酶洗液，溫度較低

時應(yīng)注意保持使用溫度，增加酶的活性。

(2)應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡的污染程度和多酶清洗劑產(chǎn)品說明書配置合適濃度的多酶洗

液。若內(nèi)鏡污染較重，可適當(dāng)增加酶的濃度或延長浸泡時間c

⑶應(yīng)根據(jù)水質(zhì)情況配置合適濃度的多酶洗液，水硬度越高，酶濃度亦應(yīng)越高。

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職業(yè)暴露處理流程

一、報告程序

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立