上海日間醫(yī)療實踐和思考

上海日間手術(shù)發(fā)展的實踐與思考趙蓉上海申康醫(yī)院發(fā)展中心上海醫(yī)院協(xié)會日間手術(shù)管理專業(yè)委員會國內(nèi)日間手術(shù)發(fā)展迎來巨大契機

日間手術(shù)發(fā)展沿革2012年國家衛(wèi)計委牽頭組建中國日間手術(shù)聯(lián)盟(CASA）

21世紀初,北京、上海、武漢和成都等地開始開展日間手術(shù)探索。20世紀初，蘇格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院醫(yī)生JAMES

NICOLL開創(chuàng)日間手術(shù)先河2013年中國成為成員國會員加入國際日間手術(shù)學(xué)會.開始每年組織召開學(xué)術(shù)年會1995年國際日間手術(shù)學(xué)會（InternationalAssociationforAmbulatorySurgery，IAAS）成立，開展和組織國際的日間手術(shù)政策管理、技術(shù)操作以及支撐系統(tǒng)的研究與交流，推動國際日間手術(shù)發(fā)展。

“中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟”(ChinaAmbulatorySurgeryAlliance）是在國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支持和指導(dǎo)下發(fā)起成立的(2012年3月)，由國內(nèi)部分衛(wèi)生行政主管部門、研究機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)等按照“求實、平等、互惠、合作”的原則自愿組成的、專門從事日間手術(shù)領(lǐng)域臨床技術(shù)研究、管理研究、衛(wèi)生政策研究、學(xué)術(shù)傳播與交流和開展相關(guān)培訓(xùn)的全國性非政府協(xié)作組織；是國際日間手術(shù)學(xué)會(IAAS—InternationalAssociationforAmbulatorySurgery）的國家成員(2013年5月)

，是中國在該國際組織中的唯一代表。中國日間手術(shù)聯(lián)盟（CASA）日間手術(shù)定義：指病人在一日（24小時）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作。說明：1、日間手術(shù)是對病人有計劃進行的手術(shù)和操作，不含門診手術(shù)。2、關(guān)于日間手術(shù)住院延期病人，指特殊病例由于病情需要延期住院的病人，住院最長時間不超過48小時。2015年1、研定日間手術(shù)定義2、推薦適宜日間手術(shù)3、翻譯出版《日間手術(shù)手冊》（CASA）序號系統(tǒng)項目數(shù)1消化系統(tǒng)152骨科103男性生殖74眼科65耳鼻喉科56泌尿系統(tǒng)57內(nèi)分泌48婦科29口腔2總計

56首批推薦56個適宜病種分類2012年版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》名稱和編碼1、即將頒布的中國《按病種收（付）費規(guī)范》包括了58個日間醫(yī)療病種。2、正在研制中的中國“全國按疾病診斷相關(guān)分組收（付）費規(guī)范”中已經(jīng)將日間手術(shù)獨立DRG分組。（CASA）近年來醫(yī)改最高綱領(lǐng)

中央深改領(lǐng)導(dǎo)小組審議，2015年5月下發(fā)：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》

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管理體制

—運行機制

—醫(yī)保支付,價格

在規(guī)范日間手術(shù)和…，逐步擴大

納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)和…

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人事薪酬制度

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各類醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系

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分級診療制度

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信息化建設(shè)

2015年5月國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)：《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》——“推行日間手術(shù)。醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短住院患者等候時間?！?/p>

日間手術(shù)組織管理模式初步建立綜合醫(yī)改試點省份和公立改革試點城市三級醫(yī)院普遍開展日間手術(shù),力爭日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例達到10%其他省份組織有條件的三級醫(yī)院逐步開展日間手術(shù),力爭50%的三級醫(yī)院開展,日間手術(shù)占比5%各地結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療實際,形成比較完善的日間手管理制度和診療標準體系2016年4月國家衛(wèi)生計生委下發(fā)：《2016年深入落實進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃重點工作方案》2、逐步推行日間手術(shù)。三級醫(yī)院逐步推行日間手術(shù)，…，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，為患者提供高效的日間手術(shù)服務(wù)，…。一是主動公開日間手術(shù)病種和術(shù)式清單，…，在患者知情同意情況下，為患者實施日間手術(shù)。加強對患者健康知識宣傳，引導(dǎo)患者逐步接受日間手術(shù)模式。二是理順內(nèi)部業(yè)務(wù)流程。為開展日間手術(shù)提供必要的設(shè)備設(shè)施、人力與物力支持，探索建立日間手術(shù)中心，…。三是以醫(yī)聯(lián)體為切入點，銜接分級診療制度?！?。我委將會同有關(guān)部門制定專項工作方案。

上海推進日間手術(shù)發(fā)展的實踐

2005年9月市政府批準設(shè)立的國有非營利性事業(yè)法人市級公立醫(yī)院國有資產(chǎn)投資、管理與運營責任主體和市政府辦醫(yī)責任主體理事會領(lǐng)導(dǎo)下的主任負責制上海申康醫(yī)院發(fā)展中心貫徹執(zhí)行衛(wèi)生和國資的方針、政策、規(guī)范和規(guī)劃，確保正確的辦醫(yī)方向，辦好市級醫(yī)院。履行出資人職責，負責市級醫(yī)院的重大決策、經(jīng)營者聘任，負責對市級醫(yī)院的投融資、建設(shè)和運營進行考核、評估和監(jiān)控，確保政府辦醫(yī)宗旨的實現(xiàn)和國有資產(chǎn)運營的安全有效。推進市級公立醫(yī)療機構(gòu)改革，建立有效的激勵和約束機制，推進國有資產(chǎn)進退盤活，提高辦醫(yī)質(zhì)量和效率。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心1437家市級醫(yī)院23家市級醫(yī)院（綜合9家，中醫(yī)4家，?？?0家）4家新建郊區(qū)三級綜合性醫(yī)院10家合作共建醫(yī)院（部管6家，部隊3家，中福會1家）床位數(shù)3.61萬張（29.4%），員工5.77萬名（27.6%）2015年服務(wù)量門急診6880萬人次（28%），出院176萬人次（48%），住院手術(shù)112萬人次（60%）上海申康醫(yī)院發(fā)展中心市級醫(yī)院學(xué)科人才建設(shè)醫(yī)院管理隊伍建設(shè)信息化建設(shè)緩解人民群眾就醫(yī)突出問題市級醫(yī)院基本建設(shè)戰(zhàn)略規(guī)劃管理全面預(yù)算管理院長績效考核資產(chǎn)監(jiān)管審計監(jiān)督醫(yī)院運行管理平臺探索建立專業(yè)化的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度便民服務(wù)中心日間醫(yī)療整合門診多學(xué)科診療急救綠色通道，急診綜合ICU一體化改善服務(wù)，提高質(zhì)量，控制費用，便民利民社會需求：住院難、手術(shù)難技術(shù)進步：手術(shù)、麻醉、護理康復(fù)、醫(yī)院管理公益性：降低平均住院天數(shù)、降低患者疾病經(jīng)濟負擔醫(yī)院發(fā)展內(nèi)生需求：提高效率、提高質(zhì)量、調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、有利于加快學(xué)科建設(shè)同行比較：國際經(jīng)驗發(fā)展動因醫(yī)院差異：適宜病種、適宜患者、醫(yī)療技術(shù)條件、管理水平地區(qū)差異：診療習(xí)慣、醫(yī)院補償機制、支付方式6家醫(yī)院→28家醫(yī)院試點部分簡單病種→推薦適宜病種范圍→逐步推廣現(xiàn)場交流會或座談會總結(jié)形成相關(guān)規(guī)范因地制宜試點先行，逐步推進實踐歷程：試點先行，逐步示范推廣實踐歷程：規(guī)范化與發(fā)揮醫(yī)院自主創(chuàng)新相結(jié)合中心層面加強規(guī)范化建設(shè)—明確日間手術(shù)范圍、流程及管理要求，為醫(yī)院推進工作提供指導(dǎo)—2006年《關(guān)于在市級醫(yī)院開展日間手術(shù)試點工作的通知》—2012年《關(guān)于加強日間手術(shù)管理的指導(dǎo)性意見》—2014年，組織專家編寫《市級醫(yī)院日間手術(shù)手冊》，并開展地方標準化預(yù)研制項目《醫(yī)院日間手術(shù)管理規(guī)范》—參與中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟的組建及國際日間手術(shù)學(xué)會學(xué)術(shù)交流發(fā)揮醫(yī)院自主創(chuàng)造性

—醫(yī)院自主選擇日間手術(shù)的

管理形式：集中式與分散式

管理相結(jié)合—醫(yī)院自行論證本院病種范圍—通過臨床管理優(yōu)化項目鼓勵

試點醫(yī)院積極探索，完善優(yōu)

化流程管理和質(zhì)量管理of14規(guī)范基本服務(wù)流程和管理要求結(jié)合本院實際情況，組織專家制定相關(guān)規(guī)范保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是開展日間手術(shù)的基本底線13實踐歷程：加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理中心層面醫(yī)院層面包括日間手術(shù)流程、病種范圍、醫(yī)生準入資質(zhì)等，落實四準入（手術(shù)準入、麻醉準入、主刀醫(yī)師準入、患者準入）、三評估（術(shù)前評估、出復(fù)蘇室評估、出院評估）、一隨訪（出院后隨訪）等Ⅰ.啟動試點啟動：2006年借鑒國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗，組織制訂《市級醫(yī)院開展日間手術(shù)的指導(dǎo)性意見》，有組織、有計劃、分步驟地組織開展試點日間手術(shù)定義（描述+列舉）：擇期手術(shù)病人于入院當天手術(shù)，并于24小時內(nèi)出院/需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備和（或）實行全身麻醉/不包括門診小手術(shù)和內(nèi)鏡檢查/列舉6個?？?0多個病種的具體參照術(shù)式管理模式：探索集中式管理或分散式管理模式流程管理：設(shè)計門診到病房再到出院隨訪等流程人員準入和管理：成立日間手術(shù)小組，由醫(yī)生、護士和麻醉師組成保障機制：鼓勵制定有利于開展日間手術(shù)的分配和考核機制首批試點：市一、仁濟、新華、兒童、兒中心、眼防中心推進：2012年，在總結(jié)（開展日間手術(shù)的市級醫(yī)院已達15家）和開展課題調(diào)研的基礎(chǔ)上，下發(fā)《關(guān)于加強日間手術(shù)管理的指導(dǎo)性意見》和《市級醫(yī)院開展日間手術(shù)的建議手術(shù)范圍》。以提高管理效率為目標，著力推進日間手術(shù)集中式管理以患者安全和醫(yī)療質(zhì)量為核心，合理界定日間手術(shù)范圍以流程管理為重點，為患者提供便捷的日間手術(shù)服務(wù)部門設(shè)置和人員管理：獨立設(shè)置、專職管理、人員相對固定、配備專門客服人員、傾斜的分配考核機制規(guī)模布局：原則上為留觀床位，10-15張床位配置一間手術(shù)室、綜合服務(wù)區(qū)功能流程管理：功能定位、信息互聯(lián)、執(zhí)行核心制度、手術(shù)分級管理、出院隨訪設(shè)備配置：層流手術(shù)室、麻醉設(shè)備、日間病房床位標準患者選擇和安全管理：全麻>65歲，手術(shù)時間<3小時，家中有成人陪伴至2015年底，28家醫(yī)院，日間手術(shù)床位725張，20家醫(yī)院集中式管理2015年1-10月完成病例數(shù)10.17萬例，同比增長24%，日間手術(shù)占擇期住院手術(shù)的比例平均為18%Ⅱ.面上推進《市級醫(yī)院開展日間手術(shù)的建議手術(shù)范圍》

骨科（13）腱鞘松解術(shù)，短管狀骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手指黃色瘤摘除術(shù)，髕骨內(nèi)固定反出術(shù)，鷹嘴拔釘術(shù)，掌指關(guān)節(jié)拔釘(一節(jié))，扳機指(一節(jié))，雙、三踝關(guān)節(jié)拔釘，安迪氏釘拔出術(shù)，掌、跖骨拔釘，單踝、前臂拔釘，拔三刃釘、三枚釘，腕足背囊腫切除術(shù)普通外科（7）乳房腫塊單純切除術(shù)，副乳切除術(shù)，多發(fā)腺瘤摘除術(shù)，腹壁腫瘤切除術(shù)，混合痔環(huán)切術(shù)，（雙側(cè)）腋臭切除術(shù)，甲狀腺活檢術(shù)婦產(chǎn)科（8）子宮頸息肉切除術(shù)，子宮頸粘連分解術(shù)，分段診刮術(shù)，子宮頸擴張術(shù)，清宮術(shù)，（高危）人工流產(chǎn)術(shù)，處女膜切開術(shù)，前庭大腺囊腫切除術(shù)泌尿外科（10）尿道鏡、膀胱鏡，包皮環(huán)切術(shù)，尿道肉阜切除術(shù)，陰囊腫塊切除術(shù)，經(jīng)尿道膀胱電灼術(shù)、碎石術(shù)，輸尿管鏡，腎造瘺(穿刺)術(shù)，睪丸切除術(shù)，附睪切除術(shù)，鞘膜翻轉(zhuǎn)或切除術(shù)眼科（9）超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，白內(nèi)障超聲乳化吸除＋人工晶體植入術(shù)，淚鼻道吻合術(shù)，垂直斜視矯正術(shù)，角膜穿孔修補術(shù)，人工晶體懸吊術(shù)，虹膜切除術(shù)，眼球摘除術(shù)(單純)，球結(jié)膜切開沖洗術(shù)五官科（5）鼻前庭疣摘除術(shù)，鼻下甲電凝固術(shù)，副耳切除術(shù)，耳前瘺管摘除術(shù)，纖維喉鏡手術(shù)整形科（6）疤痕切除術(shù)(小、中)，腹部整形術(shù)(切開法)，杯狀再整形術(shù)，駝峰鼻整形術(shù)，招風耳整形術(shù)，切痣術(shù)(中)小兒外科（3）鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，臍茸切除術(shù)，肛門膿腫切開引流術(shù)——平均住院天數(shù)下降，外科服務(wù)效率提高試點期間，開展日間手術(shù)的54個病種在實行日間手術(shù)前平均住院天數(shù)為2.85天，實行日間手術(shù)后平均住院天數(shù)為1.94天，下降幅度為31.9％；2008年，13家試點醫(yī)院日間手術(shù)病房以占外科系統(tǒng)5.3％的床位，完成了12.6％的手術(shù)量，服務(wù)效率明顯高于外科平均水平?！≡壕钨M用降低，病人負擔減輕次均費用：實施日間手術(shù)后，所有病種均次費用都有所下降，幅度從15％到60％不等。如2008年有8家白內(nèi)障日間手術(shù)，均次費用從7212元下降到5846元，平均下降幅度為18.9％?！∪嗽呵暗群驎r間顯著縮短婦產(chǎn)科醫(yī)院的宮頸科患者等待手術(shù)時間同比從6個月降低到1個月以內(nèi)。初步成效

2016年一季度，對全市67家其他三級醫(yī)院和二級醫(yī)院開展日間手術(shù)情況進行基線調(diào)查，據(jù)統(tǒng)計：

開展日間手術(shù)的醫(yī)院有13家，占19.4%2015年共完成日間手術(shù)15277例，占住院手術(shù)比為14.2%其他二三級醫(yī)院開展情況

泌尿科膀胱鏡下D-J管取出術(shù)、膀胱鏡檢查術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、輸尿管體外震波碎石術(shù)、膀胱鏡下碎石術(shù)（TUVP）、尿道擴張術(shù)、尿道異物取出術(shù)、腎穿刺術(shù)、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)普外科肛周疾?。褐?、肛瘺；乳房良性腫瘤；各類較大的體表腫瘤；大隱靜脈曲張；結(jié)直腸息肉；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；腹股溝疝，甲狀腺腫瘤骨科取除骨折內(nèi)固定裝置、腱鞘囊腫、指骨骨折、掌骨骨折、上肢腫物、肌腱斷裂、皮膚腫物、足背囊腫婦科子宮內(nèi)膜息肉、宮頸炎性疾病、子宮頸贅生物、子宮內(nèi)膜增生、子宮粘膜下肌瘤、宮頸上皮內(nèi)腫瘤、腹腔鏡下輸卵管良性病變相關(guān)手術(shù)五官科耳廓腫物、鼻血管瘤、聲帶息肉、咽良性腫瘤、鼻腔血管瘤、耳前瘺管、鼻出血、耳廓囊腫眼科倒睫矯正術(shù)、翼狀胬肉切除術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)其他冠狀動脈造影、結(jié)腸息肉腸鏡手術(shù)其他二三級醫(yī)院開展情況

編制《市級醫(yī)院日間手術(shù)管理規(guī)范》（地方衛(wèi)生標準）成立上海醫(yī)院協(xié)會日間手術(shù)管理專委會

2015年9月24日成立,覆蓋二、三級醫(yī)院及社會辦醫(yī)療機構(gòu)加大部門間溝通

2014年12月將日間手術(shù)醫(yī)療費用納入少兒住院互助基金支付范圍,并明確支付范圍參照申康制定的市級醫(yī)院日間手術(shù)手冊“適合日間手術(shù)的病種（術(shù)式）”執(zhí)行開展培訓(xùn)、課題研究加大與國內(nèi)外同行交流29

幾點思考PlanningandDesigningDaySurgeryUnitTobesuccessfuladay(ambulatory)unit(centre)mustfulfiltwofundamentalcriteria：Itmustprovideoperativeservicesofhighstandardsofqualityandsafetyatleastequaltothoseofinpatientcare.Itmustbebothpatientandcostefficientsuchthatitprovideshighlevelsofpatientsatisfactionandisfinanciallysustainable.《DaySurgeryDevelopmentandPractice》InternationalAssociationforAmbulatorySurgeryDesignThereisno“bestmodel”foradayunit——However,therearetwobasicmodelsforthedesignofadayunit,namely

“racetrack”and“non-racetrack”《DaySurgeryDevelopmentandPractice》InternationalAssociationforAmbulatorySurgeryFigure1RacetrackDesign《DaySurgeryDevelopmentandPractice》InternationalAssociationforAmbulatorySurgeryFigure2Non-racetrackDesign《DaySurgeryDevelopmentandPractice》InternationalAssociationforAmbulatorySur