各種專(zhuān)科管道的護(hù)理

各種專(zhuān)科管道的護(hù)理

陶勝茹主要內(nèi)容

1動(dòng)靜脈導(dǎo)管的護(hù)理2留置尿管的護(hù)理3留置胃管的護(hù)理4鼻空腸管的護(hù)理血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用輸液、輸血與血制品、靜脈用藥營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈高營(yíng)養(yǎng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)靜脈麻醉介入治療血液透析一導(dǎo)管相關(guān)性感染〔CRI〕局部感染靜脈炎化膿性血栓炎出口處感染通道感染〔出口周?chē)?cm以外的感染〕儲(chǔ)袋感染，Pockerinfection皮下儲(chǔ)袋內(nèi)儲(chǔ)液感染蜂窩織炎全身感染與灌流液相關(guān)：原發(fā)性菌血癥與插管相關(guān)：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染〔CRBSI〕CRBSI的危害CRBSI是一種全身性感染，并存在與血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的證據(jù)。在醫(yī)院感染中，它居第四位。美國(guó)每年約有5萬(wàn)~10萬(wàn)病人發(fā)生此種感染。英國(guó)每年至少有6000人發(fā)生此種感染。在500萬(wàn)次使用CVC中，大約有20多萬(wàn)次出現(xiàn)CRBSI〔美國(guó)〕.

約占插管感染的10％-20％---------死亡插管病人休克插管病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)插管局部皮膚發(fā)紅、有滲出物潛在感染，導(dǎo)管壁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性

CRBSI的發(fā)病機(jī)制1、插管部位及導(dǎo)管外壁2、導(dǎo)管內(nèi)外表3、循環(huán)中的細(xì)菌在導(dǎo)管處定植4、直接輸入細(xì)菌CRI的診斷1、導(dǎo)管定植〔1〕有細(xì)菌學(xué)證據(jù)，無(wú)明顯臨床病癥和體征者稱(chēng)“導(dǎo)管定植〞；〔2〕有局部炎癥+有/無(wú)細(xì)菌學(xué)證據(jù)稱(chēng)局部CRI；〔3〕有全身臨床表現(xiàn)〔來(lái)源不肯定〕+細(xì)菌學(xué)證據(jù)；〔4〕有臨床表現(xiàn)〔來(lái)源不肯定〕+無(wú)細(xì)菌學(xué)證據(jù)+拔管后退熱。后兩者稱(chēng)CRBSI導(dǎo)管樣本的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，可以認(rèn)為是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)可拔除導(dǎo)管，為獲取細(xì)菌學(xué)證據(jù)，推薦半定量方法或定量方法

半定量法〔滾動(dòng)平板法〕：用于檢測(cè)導(dǎo)管外外表細(xì)菌?！矊?duì)插管<1W者診斷價(jià)值大〕.結(jié)果判斷：≥15cfu/導(dǎo)管有臨床意義。如伴有局部和全身病癥，可診斷為CRBSI。定量法：檢測(cè)導(dǎo)管的外外表和腔內(nèi)的細(xì)菌。結(jié)果判斷：≥100cfu/導(dǎo)管段應(yīng)用于導(dǎo)管可拔除的情況，尤其是插管時(shí)間長(zhǎng)于1W者不易拔管時(shí)推薦“成對(duì)〞血培養(yǎng)血樣品：①?gòu)腃VC管采血和②從周?chē)o脈取血。結(jié)果判斷：〔1〕獲得同一種病原菌〔種類(lèi)、抗菌譜〕〔2〕比較菌落數(shù)〔CFU〕：導(dǎo)管＞周?chē)o脈5-10倍以上〔3〕比較陽(yáng)性時(shí)間差：導(dǎo)管陽(yáng)性時(shí)間＞周?chē)o脈早2h均可診斷CRBSI。

美國(guó)CDC不推薦進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)管的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，僅在疑心CRBSI時(shí)進(jìn)行。二導(dǎo)管的分類(lèi)分類(lèi)的方法很多根據(jù)導(dǎo)管插入血管的類(lèi)型分為：外周靜脈、中心靜脈、動(dòng)脈；根據(jù)插管的位置分為：鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、外周血管和外周置入中心靜脈導(dǎo)管〔PICC〕；根據(jù)皮膚到血管的路徑：隧道型和非隧道型。三導(dǎo)管的護(hù)理1

更換導(dǎo)管和置管位置2插管部位的敷料的更換3給藥設(shè)備的更換4液體懸掛時(shí)間5沖管和封管三導(dǎo)管的護(hù)理

1更換導(dǎo)管和置管位置2插管部位的敷料的更換使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明、半透明的敷料覆蓋置管部位。如果病人出汗較多，或局部有出血或滲出，那么紗布比透明或半透明的敷料更為適宜。當(dāng)敷料變潮、松動(dòng)、或顯見(jiàn)的污染時(shí)應(yīng)更換敷料。對(duì)成人和青少年來(lái)說(shuō)至少每周更換一次敷料，根據(jù)每個(gè)病人的具體情況而定。

透明敷料和紗布敷料的比較透明敷料導(dǎo)管的細(xì)菌定植率－5.7%紗布類(lèi)敷料導(dǎo)管的細(xì)菌定植率－4.6%

－統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異透明敷料和紗布敷料的比較紗布或封閉式敷料易污染無(wú)法觀察與有效的觸診48小時(shí)更換－浪費(fèi)人力和物力紗墊無(wú)粘性－增加外滲、導(dǎo)管移位和靜脈炎時(shí)機(jī)。透明敷料和紗布敷料的比較透明敷料不影響患者的沐浴和活動(dòng)；有利于持續(xù)觀察穿刺部位；7天更換一次敷料：節(jié)省時(shí)間和人力；有粘性－導(dǎo)管不易移位。

敷料的更換更換敷料時(shí)，防止手接觸污染穿刺部位更換血管內(nèi)導(dǎo)管的敷料時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌或干凈手套。3給藥設(shè)備的更換置換靜脈導(dǎo)管管路，包括附加設(shè)備的更換頻率以不超過(guò)72小時(shí)一次為原那么。24小時(shí)內(nèi)更換用于輸血或血液制品或脂肪乳的管路。連接導(dǎo)管的延長(zhǎng)管認(rèn)為是裝置的一局部，當(dāng)裝置更換時(shí)一并更換。

4液體懸掛時(shí)間普通液體懸掛時(shí)間沒(méi)有限制含脂溶性的腸道外營(yíng)養(yǎng)輸液應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸畢。假設(shè)僅單獨(dú)給予脂肪乳劑，應(yīng)于使用后12小時(shí)輸畢。血制品應(yīng)于4小時(shí)輸畢。沖管的目的將殘留的刺激性藥液沖入血流，防止刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌。封管的目的給予正壓保持暢通的靜脈通路。5沖管與封管封管液種類(lèi)等滲鹽水用量5-10ml，6-8小時(shí)封管一次稀釋肝素溶液每毫升含肝素10-100單位，用量2-5ml。抗凝作用持續(xù)12小時(shí)以上5沖管與封管沖管液:等滲鹽水5-10ml

脈沖式?jīng)_管和正壓封管——是減少堵管發(fā)生的護(hù)理要點(diǎn)不間斷的沖洗方法推一下，停一下的脈沖式?jīng)_洗方法方法

邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭封管方法－正壓6醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)

缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理人員缺乏、人員流動(dòng)→CRBSI的發(fā)生率和病死率↑。教育醫(yī)務(wù)人員使用血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥、正確置管和維護(hù)操作、預(yù)防感染的措施。提倡建立專(zhuān)業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)掌握的情況進(jìn)評(píng)估。遵循正確的手衛(wèi)生程序。使用手套不能代替洗手。

8皮膚消毒劑的選擇消毒范圍：大于敷料的大小〔CVC：15*15cm〕。8皮膚消毒劑的選擇首選2%的洗必泰，替代可選碘酊、碘酒或70%的酒精。洗必泰抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小。年齡<2月的嬰兒使用洗必泰消毒皮膚沒(méi)有得到證實(shí)。在插管或操作前讓消毒劑自然風(fēng)干。

9預(yù)防性抗生素的使用

置管前和導(dǎo)管使用過(guò)程中經(jīng)鼻腔或全身性給予預(yù)防性抗生素是不必要的。

10監(jiān)測(cè)通過(guò)視診或觸診來(lái)監(jiān)測(cè)插管部位敷料的情況。如果病人出現(xiàn)插管局部的疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，應(yīng)去除敷料檢查插管部位。鼓勵(lì)病人向主管醫(yī)生或護(hù)士報(bào)告導(dǎo)管部位的任何變化或不適。記錄操作者，日期，導(dǎo)管置入和拔除的時(shí)間，并按標(biāo)準(zhǔn)更換。不常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)。

不同導(dǎo)管的護(hù)理〔一〕外周靜脈導(dǎo)管a部位：經(jīng)手背或前臂血管置入。長(zhǎng)度＜3英寸，盡量使用上肢血管而少用下肢血管進(jìn)行置管。已用下肢的，盡快把下肢血管移到上肢血管。b短期插管，周?chē)o脈導(dǎo)管少見(jiàn)血源性感染。應(yīng)注意局部靜脈炎?！惨弧惩庵莒o脈導(dǎo)管c更換導(dǎo)管：成人：短的外周靜脈導(dǎo)管至少72-96小時(shí)更換一次來(lái)降低靜脈炎的危險(xiǎn)度。〔如果靜脈通路的部位有限，又沒(méi)有發(fā)生感染和靜脈炎的跡象，外周靜脈導(dǎo)管可以延長(zhǎng)留置時(shí)間，病人和置管部位的情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)?！硟嚎撇∪耍涸谶m當(dāng)?shù)奈恢昧糁猛庵莒o脈導(dǎo)管直到靜脈治療結(jié)束而不需要更換，除非有并發(fā)癥〔如靜脈炎或滲出〕發(fā)生。d紗布和敷料沒(méi)有明顯的感染征象無(wú)需更換?！捕持行撵o脈導(dǎo)管，包括PICC和血液透析管

〔二〕中心靜脈導(dǎo)管，包括PICC和血液透析管b不推薦定期常規(guī)更換導(dǎo)管。甚至對(duì)雖有輕、中度發(fā)熱，但無(wú)明顯局部炎癥和遷徙病灶，無(wú)敗血癥證據(jù)者，也不急于換管。c導(dǎo)管部位敷料的更換：每2天更換一次紗布敷料；每7天更換一次透明敷料。更換導(dǎo)管時(shí)或當(dāng)敷料變潮、松動(dòng)、污染或需要觀察插管部位時(shí)，更換敷料?！捕持行撵o脈導(dǎo)管，包括PICC和血液透析管d拔除或更換導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕導(dǎo)管插入位點(diǎn)有紅腫等炎癥表現(xiàn)；〔2〕臨床敗血癥表現(xiàn)；〔3〕血培養(yǎng)陽(yáng)性；〔4〕被更換的導(dǎo)管半定量或定量培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性?！踩惩庵軇?dòng)脈導(dǎo)管

通常置于橈動(dòng)脈，也可置于股動(dòng)脈、腋窩動(dòng)脈肱動(dòng)脈、頸后動(dòng)脈等。長(zhǎng)度﹤3英寸。感染風(fēng)險(xiǎn)低，罕見(jiàn)相關(guān)的血流感染。a對(duì)成人，不要常規(guī)更換導(dǎo)管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。對(duì)兒童，導(dǎo)管更換的頻率沒(méi)有建議。b更換導(dǎo)管時(shí)或當(dāng)敷料變潮、松動(dòng)、污染或需要觀察插管部位時(shí)，更換敷料?！踩惩庵軇?dòng)脈導(dǎo)管c壓力監(jiān)測(cè)設(shè)備盡量使用一次性壓力傳感器。每96小時(shí)更換一次重復(fù)使用或一次性使用的傳感器。更換傳感器時(shí)同時(shí)更換系統(tǒng)的其他元件〔包括管道、連續(xù)的沖洗設(shè)備、沖洗液等〕?！菜摹辰?jīng)外科植入的CVC〔隧道性CVC〕和全植入血管內(nèi)器械

●種類(lèi)：外科植入的CVC，可保持較長(zhǎng)時(shí)期的使用，血源感染率低于非隧道CVC。

●應(yīng)盡量拯救導(dǎo)管。如疑心CRBSI，做成對(duì)血培養(yǎng)，并確定細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義?！裉崾綜RBSI的指標(biāo)〔1〕血培養(yǎng)屢次陽(yáng)性；〔2〕來(lái)自導(dǎo)管血樣定量培養(yǎng)≥100cfu/ml；〔3〕成對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性；〔4〕陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差＞2h。

●拔除導(dǎo)管的指征〔1〕通道口化膿〔2〕有心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥〔3〕真菌感染〔4〕導(dǎo)管拯救效果不明顯或惡化

〔五〕血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染

透析導(dǎo)管置于頸內(nèi)/股靜脈優(yōu)于鎖骨下以免靜脈狹窄?！裱笇?dǎo)管僅為血透專(zhuān)用，除非沒(méi)有其他替代方式才可用于輸注液體、血液制品或營(yíng)養(yǎng)液〔需在血透同時(shí)輸注〕。

●每次血透需要多管道連接，存在高危因素。導(dǎo)管定植率高約10%-55%，血流感染特點(diǎn)為嚴(yán)重的深部感染如感染性心內(nèi)膜炎、膿毒血癥等。

護(hù)理指引1、預(yù)防局部感染①?lài)?yán)格無(wú)菌操作，操作前、后洗手。置管外露端用無(wú)菌治療巾包裹保護(hù)，當(dāng)天置管用沙袋常規(guī)局部加壓2小時(shí)以上、觀察局部有無(wú)滲血。②觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫，穿刺點(diǎn)用安爾碘消毒，每2天更換敷料一次，薄膜敷料以穿剌點(diǎn)為中心，至少覆蓋穿剌周?chē)?cm以上，有污染時(shí)隨時(shí)更換。③輸液管道系統(tǒng)2－3天更換一次，用于輸血、血制品、脂肪乳的管道應(yīng)24h內(nèi)更換；肝素鎖、三通接頭更換輸液管道時(shí)一起更換。護(hù)理指引2、保持導(dǎo)管通暢:①每次輸液完畢，用10mlNS沖管，再用50u/ml肝素液〔生理鹽水100ml+肝素原液0.8ml〕封管;每次輸液前回抽前段肝素鹽水丟棄，再用10mlNS沖管后接上輸液。②盡量不使用深靜脈導(dǎo)管采血，一是防止堵管，其次防止影響檢驗(yàn)結(jié)果。③注意防止扭曲導(dǎo)管而造成機(jī)械性堵管。④掌握三腔管的正確使用，觀察置管外露的刻度，預(yù)防管道脫出。護(hù)理指引3、正確使用三腔管的腔道，棕色因?yàn)樽罱亩饲坏溃瑸橹行撵o脈壓監(jiān)測(cè)的腔道。4、發(fā)生血栓堵管時(shí)，盡量往外吸出血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。5、防止非方案性拔管，固定確保牢靠，煩躁患者適當(dāng)用約束帶約束雙手。6、發(fā)現(xiàn)排除管道外的原因發(fā)熱，立即報(bào)告醫(yī)生，警惕導(dǎo)管相關(guān)性感染。

留置尿管病人的護(hù)理病人能夠自主排尿僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查，如尿液電解質(zhì)檢查而采集尿標(biāo)本為減輕尿失禁病人的護(hù)理而留置導(dǎo)尿管泌尿道感染(UTI)是常見(jiàn)的醫(yī)院感染

泌尿道感染(UTI)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔國(guó)外〕泌尿道感染①中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性〔1-2種細(xì)菌〕②細(xì)菌計(jì)數(shù)：>105cfu/毫升③臨床病癥可有可無(wú)

-----Preventionofhospital-acquiredinfections.Apracticalguide,2ndedition.UTI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔國(guó)內(nèi)〕①有病癥的泌尿道感染②無(wú)病癥性的菌尿癥③其他尿路感染〔包括腎、腎周?chē)M織、輸尿管、膀胱及尿道感染〕

(1)衛(wèi)生部醫(yī)政司(2)中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)菌尿癥留置導(dǎo)尿病人每天菌尿癥的發(fā)生率為3%～10%。常見(jiàn)的尿路病原菌是大腸埃希菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌。

袁濤.菌膜形成與泌尿系感染.國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè).

2002,22(3):187-191菌尿癥導(dǎo)尿管誘發(fā)的菌尿癥有3個(gè)來(lái)源①尿道周?chē)蜁?huì)陰部的細(xì)菌②污染集尿袋或集尿裝置的細(xì)菌③因沖洗、引流或排空集尿袋時(shí)，泌尿系統(tǒng)開(kāi)放引起的細(xì)菌感染

袁濤.菌膜形成與泌尿系感染.國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè).

2002,22(3):187-191導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染(CRUTI)發(fā)生率單次短暫導(dǎo)管插入1%~5％開(kāi)放留置導(dǎo)尿4天以上100％密閉式導(dǎo)尿20％總之，留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生CRUTI的危險(xiǎn)性越大。危險(xiǎn)因素病原學(xué)大腸埃希菌克雷伯菌屬變形桿菌腸球菌屬假單胞菌屬腸桿菌屬沙雷菌念珠菌屬〔現(xiàn)稱(chēng)假絲酵母菌〕對(duì)近期〔通常為1周〕有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史者尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌濃≥104cfu/ml尿液培養(yǎng)革蘭陰性菌濃度≥105cfu/ml應(yīng)視為泌尿道感染〔衛(wèi)生部〕尿液培養(yǎng)感染源開(kāi)放導(dǎo)尿系統(tǒng)防止開(kāi)放引流管內(nèi)增加尿標(biāo)本瓶提前連接導(dǎo)尿管和集尿系統(tǒng)阻止污染尿液返流注氣孔滴液腔單向活瓣CRUTI預(yù)后大局部CRUTI病例臨床上呈良性經(jīng)過(guò)。通?；颊邿o(wú)明顯臨床病癥，在導(dǎo)尿管拔除后即可自然痊愈在高危病人中，持續(xù)CRUTI可導(dǎo)致前列腺炎、附睪炎、膀胱炎、腎盂腎炎和革蘭陰性菌菌血癥其他導(dǎo)尿方法預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染措施〔WHO，2002〕留置尿管的護(hù)理尿管的選擇1尿管的材質(zhì)-硅膠、乳膠及兩者混合2管腔的大小-盡可能選擇較小號(hào)管徑且適合病人的導(dǎo)管3是否涂有銀-涂氧化銀(silveroxide)之導(dǎo)尿管可延緩短期使用病患菌尿癥之發(fā)生，而且以涂銀合金(silveralloy)的導(dǎo)尿管效果最好，4一次性導(dǎo)尿使用乳膠或單腔硅膠導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿者多使用雙腔氣囊導(dǎo)尿管；膀胱沖洗或滴藥者可使用三腔氣囊導(dǎo)尿管。預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施

1保持密閉的無(wú)菌引流系統(tǒng)〔1〕減少導(dǎo)管系統(tǒng)連接處和引流袋的開(kāi)放。如果必須翻開(kāi)，翻開(kāi)前后洗手和用70%的酒精棉球消毒連接處〔2〕集尿袋一般隨尿管更換,或在如下情況下?lián)Q：損壞或漏尿；沉淀物累積；尿袋有異味預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施

〔3〕尿管的更換不要武斷的間隔一段時(shí)間就換留置尿管阻塞或有沉渣時(shí)更換普通尿管每周更換一次。硅膠尿管每月更換一次。預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施

〔4〕排空尿袋排空前后洗手建議戴一次性手套，在給不同的病人操作時(shí)更換手套排空前后消毒出口尿壺消毒后枯燥保存預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施

預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施

3保持尿流通暢防止尿管和收集管道打結(jié)尿袋保持在膀胱以下水平保持尿袋出口遠(yuǎn)離地面預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施

預(yù)防和控制導(dǎo)尿管感染的措施

5日常護(hù)理加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理大便后清洗會(huì)陰及擦洗尿道口6盡快拔管感染和非感染的留置尿管病人不應(yīng)放在相鄰的床位，以免爆發(fā)感染。Ⅰ類(lèi)：必須采納的建議〔