護理核心制度(崗前培訓(xùn))

護理核心制度

〔崗前培訓(xùn)〕護理部2021.06.04分級護理制度查對制度平安輸血質(zhì)量過程管理制度值班、交接班制度危重病人搶救制度醫(yī)囑執(zhí)行制度臨床護理工作制度護理文件書寫制度患者陪檢管理制度患者身份識別制度“腕帶〞識別標(biāo)示制度防范患者跌倒/墜床管理制度危重患者平安轉(zhuǎn)運交接制度壓瘡風(fēng)險評估與報告制度護理不良事件報告及管理制度分級護理分級方法1.患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級〔見表1〕。3.依據(jù)患者等級和〔或〕自理能力等級，確定患者護理分級。4.臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級護士實施的護理工作包括：

1.應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力的責(zé)任護士。2.密切觀察病人的生命體征和病情變化。3.正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解病人的反響。4.根據(jù)病人病情和生活自理能力的級別提供全部或局部照顧和幫助。5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)和心理支持。自理能力分級分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表〔見附錄A〕對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個工程進行評定，將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級〔見表1〕。附錄A〔標(biāo)準(zhǔn)性附錄〕Barthel指數(shù)評定量表序號 工程 完全獨立需局部幫助需極大幫助完全依賴1 進食 10 5 0 -2 洗澡 5 0 - -3 修飾 5 0 - -4 更衣 10 5 0 -5 控制大便10 5 0 -6 控制小便10 5 0 -7 如廁 10 5 0-8 床上轉(zhuǎn)移15 10 5 09 平地行走15 10 5 010 上下樓梯10 5 0 -Barthel指數(shù)總分：根據(jù)患者實際情況，在每個工程對應(yīng)的得分上劃“√〞表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn) 需要照護的程度重度依賴 總分≤40分 全部需要他人照護中度依賴 總分41—60分 大局部需他人照護輕度依賴 總分61—99分 少局部需他人照護無需依賴 總分100分 無需他人照護護理級別的依據(jù)、護理內(nèi)容

一級護理

二級護理

【依據(jù)】符合以下情況之一，可確定為二級護理：1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴的患者?！咀o理內(nèi)容】1．每2小時至少巡視患者一次，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4．根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和平安措施；5．提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。6.提供局部生活照護三級護理

【依據(jù)】病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理【護理內(nèi)容】1．每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據(jù)患者病情，測量生命體征；3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4．提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。5、鼓勵患者自行照護日常生活，必要時給予適當(dāng)照護。質(zhì)量要求保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔，保證病人體位舒適。保持病人“六潔〞〔頭發(fā)、手、足、會陰、皮膚、口腔〕。保證各種管道在位、通暢。掌握病人病情〔九知道〕。二、查對制度(一)醫(yī)囑查對制度：1．電子醫(yī)囑：護士接收醫(yī)囑打印執(zhí)行單，須經(jīng)兩人核對后并簽名方可執(zhí)行。如需轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，也須經(jīng)兩人核對并簽名方可執(zhí)行。醫(yī)囑應(yīng)班班查對。包括醫(yī)囑單、執(zhí)行單〔飲食、護理級別、過敏、隔離、白板信息〕，并簽名。如需整理醫(yī)囑單，必須經(jīng)第二人核對。2．按照?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的要求執(zhí)行醫(yī)囑后及時記錄。3．有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚前方可執(zhí)行。4．搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認為無誤前方可執(zhí)行。保存用過的空藥瓶，經(jīng)二人核對后再丟棄。5．護士長與辦公室護士每周總查對醫(yī)囑一次〔醫(yī)囑與各種執(zhí)行單〕，記錄在?護士長工作手冊?上。(二)服藥、注射、輸液查對制度：1．服藥、注射、輸液時嚴(yán)格執(zhí)行三查八對一注意。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、有效期、劑量、濃度、時間、用法。一注意：注意用藥后反響。2．清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用?！踩齿斞閷χ贫龋骸境檠徊媾溲閷Α扛鶕?jù)醫(yī)囑、輸血申請單，經(jīng)兩人核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、診斷，并與病人核對前方可抽血配型。以“核對者/執(zhí)行者〞形式在輸血申請單反面簽名。準(zhǔn)備采血管，核對病人姓名、住院號、病室/門急診、床號、血型，貼好條形碼。到病人床邊抽血時，再次核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、診斷，并與病人核實前方可抽血?！救⊙閷Α康窖獛烊⊙獣r，醫(yī)護人員與血庫共同核對病人姓名、性別、住院號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血實驗結(jié)果、血制品的外觀后雙簽名，取回血制品?！据斞閷Α枯斞埃瑑擅t(yī)護人員①持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、住院號。②查對交叉配血報告單：受血者姓名、住院號、病室/門急診、血型〔包括Rh因子〕、血液成分、有無凝集反響。③查血袋標(biāo)簽：獻血者姓名、血型〔包括Rh因子〕、儲血號及血液有效期。④查交叉配血報告單和血袋標(biāo)簽上的血型〔包括Rh因子〕、儲血號是否一致。⑤查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。核對無誤后，在配血報告單上雙方簽字。輸血時，兩名醫(yī)務(wù)人員持受血者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對病人姓名、住院號、血型(包括Rh因子〕、血液成分、有無凝集反響及獻血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時讓病人自述姓名及血型(包括Rh因子〕。核對無誤后，開始輸注，并在臨時醫(yī)囑單上簽名。輸血完畢保存血袋24h，以備必要時送檢。輸血完畢，將交叉配血報告單保存在病歷中四〕飲食查對制度：1.每日核對醫(yī)囑單、飲食執(zhí)行單、病人床前飲食卡、飲食種類是否相符2．發(fā)飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。3．開飯時在病人床邊再次核對飲食種類。4．對禁食患者，應(yīng)在床頭卡中設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食的時限。5．因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查前方可食用。三、平安輸血質(zhì)量過程管理制度一、血標(biāo)本采集管理制度1.確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好條形碼的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、住院號、門急診/科室、床號、血型和診斷，采集血樣。2.有醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單交送輸血科〔血庫〕，雙方進行逐項核對。3.受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。二、輸血過程管理制度1．輸血前有兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血，并在配血報告單上雙簽名。2．輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、門急診/科室、床號、血型〔包括Rh因子〕等，確認與配血報告相符。再次核對無誤后，開始輸注，并在臨時醫(yī)囑單上簽名。3．取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯備。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，防止劇烈震蕩。血液內(nèi)不得參加其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4．輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器至完全沒有血制品，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5．輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并密切觀察受血者有無輸血不良反響，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。6．全血或紅細胞應(yīng)該在離開冰箱30分鐘內(nèi)開始輸入，一袋血要在4小時內(nèi)輸注完畢〔室內(nèi)溫度過高要適當(dāng)縮短時間〕。假設(shè)輸血延遲，必須將血液歸還血庫保存。7．血小板收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內(nèi)輸完。8．新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速速度輸注。一般200ml血漿在20分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內(nèi)輸完。9．輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單〔交叉配血報告單〕貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫〕至少保存一天。10．認真做好護理記錄記錄輸血開始和結(jié)束的時間、有無反響，輸血15分再次觀察、記錄，以后30分鐘觀察、記錄一次，直至結(jié)束。四、值班、交接班制度護士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，值班人員應(yīng)遵守崗位職責(zé)、堅守崗位，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護士長安排，保證各項治療、護理工作準(zhǔn)確及時地進行。做到護理工作“十個不交、不接〞。1.交班前，護士長、責(zé)任護士應(yīng)閱讀交班報告、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人記錄，重點巡視危重病人和新病人，并安排護理工作。情況，特殊交代事項，送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目，寫入書面交班報告和護理記錄內(nèi)；常用劇毒藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品班班清點，記錄物品登記本。如出現(xiàn)不符，應(yīng)向接班人交代清楚后才能下班。接班時發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題，由接班者負責(zé)。接班者未接清楚前，交班者不得離開崗位。護士床邊交接班標(biāo)準(zhǔn)護士長全程參加交接班，控制交接班內(nèi)容和狀態(tài)。可以按組分別交接班。交接班時辦公室必須留一名護士，處理、信號燈等臨時事務(wù)護理工作“十個不交、不接〞：

1.衣帽穿戴不整齊不交不接。2.工作不完成不交不接。3.為下班工作準(zhǔn)備不好不交不接。4.醫(yī)療器械、藥品不齊全不交不接。5.輸血輸液不通暢不交不接。6.重危病人床鋪不整齊不交不接。7.各種引流管不通暢不交不接。8.氧氣等急救藥品、器材不齊全不交不接。9.醫(yī)囑不查對不交不接。10.治療室、辦公室不整齊清潔不交不接。危重病人搶救制度1．發(fā)現(xiàn)病人病情變化時，護理人員立即實施必要的救治〔如心肺復(fù)蘇、建立靜脈通路〕，同時通知醫(yī)生，并配合搶救。2．參加搶救的護理人員分工協(xié)作，迅速、正確執(zhí)行搶救醫(yī)囑和操作規(guī)程。3．執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，確認無誤前方可執(zhí)行；執(zhí)行后及時記錄執(zhí)行時間、藥品劑量、給藥方法；搶救結(jié)束后由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑于醫(yī)囑單及病歷上；搶救時所用藥品的空藥瓶經(jīng)兩人核對前方可棄去。4．嚴(yán)密觀察病情變化，及時報告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。5．全面評估病人，根據(jù)病人存在的護理問題，落實各項護理措施，并及時做好記錄。6．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每班之間詳細交接病情、搶救經(jīng)過、各種用藥及護理問題與措施。7．各種搶救物品、藥品、器械用后及時清理、補充、消毒，物歸原位，處于備用狀態(tài)?；颊呱矸葑R別制度病人在院期間應(yīng)被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。門診病人核對至少用姓名、年齡、性別作為身份識別；住院病人至少用姓名、年齡、床號作為身份識別。我院對需要佩戴腕帶的住院病人均使用腕帶作為身份識別標(biāo)識。佩戴腕帶時填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對腕帶上雙簽名，方可給患者帶上；假設(shè)損壞更新，同樣需要經(jīng)兩人核對。清醒并具有完全行為能力的患者核對病人姓名時，請病人說出自己的姓名，確保身份正確性；昏迷或不具備完全行為能力的患者核對病人姓名時，請病人家屬說出病人的姓名或核對腕帶信息，確保身份正確性；無家屬陪同的患者，必須核對腕帶信息。護士在標(biāo)本采集〔如抽血等〕、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，至少同時使用兩種病人識別的方法，不得以床號作為識別的依據(jù)。護理不良事件報告及管理制度1.報告及采取措施護理人員一旦發(fā)現(xiàn)有護理不良事件發(fā)生〔包括壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、給藥過失、輸血輸液反響、輸液外滲、非方案性拔管、針刺傷、自殺走失等意外事件、存在的平安隱患等〕，應(yīng)立即向科室護士長、當(dāng)班醫(yī)生匯報，迅速采取補救措施，防止或減輕對患者健康的損害或?qū)p害降到最低程度。2．啟動預(yù)案護理部和各科室有防范處理護理過失及爭議的預(yù)案，不斷修改完善。3．記錄各護理單元進行護理不良事件登記。4．保存資料發(fā)生過失后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及造成缺陷的藥品器械妥善保管，不得擅自涂改銷毀，以備鑒定。5．上報時限：1〕如為Ⅰ級護理不良事件，科室或當(dāng)事人應(yīng)立即采取等一切可利用的形式通知護理部〔工作時間〕或總值班〔非工作時間〕。接報者立即向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，向相關(guān)科室與部門通報事件情況，共同研究對策，在30分鐘內(nèi)將處理方案反響至報告人并著手處理，防止平安事件的進一步升級，保護護患雙方的利益。事后由匯報科室護士長填報“護理不良事件報告單〞。2〕如為Ⅱ級護理不良事件，當(dāng)事人應(yīng)立即采取等形式通知科室護士長，護士長逐級匯報?？剖?2小時內(nèi)填寫“護理不良事件報告單〞，一周內(nèi)討論并交護理部。3〕如為Ⅲ~Ⅳ級護理不良事件，當(dāng)事人應(yīng)及時匯報科室護士長，護士長逐級匯報?？剖?2小時內(nèi)填寫“護理不良事件報告單〞，一周內(nèi)討論并交護理部。6.討論、分