護理安全管理與不良事件報告

護理平安與不良事件報告廣東省婦幼保健院

阮景病人平安是醫(yī)療的根本原那么是質(zhì)量管理的核心

全球面臨患者安全問題的挑戰(zhàn)2004年WHO—患者平安世界聯(lián)盟患者平安國內(nèi)外現(xiàn)狀近年來關(guān)于患者平安問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點，患者平安是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注?；颊咂桨矅鴥?nèi)外現(xiàn)狀

據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。患者平安的國際趨勢—美國據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：

4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時性功能失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。每年約44,000－98,000的美國人因為醫(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費:290－380億美元/年

(摘自InstituteofmedicineUS1999)美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合會〔簡稱JCAHO)于每年六月會公布下年度病人平安之目標，且每年會針對前一年所列的目標及建議評值醫(yī)院整體遵循程度。患者平安的國際趨勢—美國患者平安的國際趨勢—英國英國衛(wèi)生部在2000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850000件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費用一年達20億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。2000年6月英國國家健康照護機構(gòu)(NationalHealthService)也發(fā)表一份類似的調(diào)查報告〞AnOrganizationwithaMemory〞指出1999年當年，至少有400名英國人死于醫(yī)療所造成的傷害，同時將近10,000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴重反響或后遺癥。英國政府在2001年7月正式成立國家病患平安機構(gòu)(NationalPatientSafetyAgency)負責全國醫(yī)療不當事件的信息收集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動來降低醫(yī)療損失?；颊咂桨驳膰H趨勢患者平安——世界性重要議題醫(yī)療過失、事故發(fā)生率1999年美國相關(guān)調(diào)查說明其他人員〔其中30%-50%事故中，有2%由護士引起〕患者平安——世界性重要議題衛(wèi)生部2007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生護理過失的類別給藥錯誤（包括劑量錯誤、途徑錯誤）

操作失誤發(fā)生壓瘡管道脫出病人跌倒墜床服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等患者平安——國內(nèi)關(guān)注2006年國際護士節(jié)主題

衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容

2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年

保證安全的護士配置，保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全

患者安全目標

護理不良事件

構(gòu)建良性平安文化

——個人觀看待不良事件存在的缺陷傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀〞看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)平安隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗構(gòu)建良性平安文化

——個人觀看待不良事件存在的缺陷將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯”

“相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責當事人，形成“責備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對差錯的防范構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件犯了錯誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯錯誤的人應(yīng)該受到處分。現(xiàn)代觀念：批評和責備個人對整個系統(tǒng)的改進沒有任何積極作用，錯誤會此起彼伏，不利于同樣錯誤的預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯誤的問題傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯誤的，也是不允許犯錯誤的現(xiàn)代觀念：人都是有缺點的，是人就會犯錯誤的，不管他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會犯錯誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。病人平安是否就是提醒人們更加小心的問題傳統(tǒng)觀念：病人平安就是提醒人們更加小心?，F(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在95%的情況下錯誤不是因為不小心或不夠注意而發(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。

構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件護理平安反思“錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為。〞“人們犯錯誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。〞美國醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表著名的報告：“錯誤人人皆有——構(gòu)建一個更平安的保健系統(tǒng)〞孰能無錯創(chuàng)立更加平安的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件由于護理效勞復(fù)雜性，多種因素影響護理過失的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。因此，當出現(xiàn)護理過失事件時，必須綜合考慮這兩方面因素，運用個人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護理過失事件進行分析和處理。構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件人儀器、設(shè)備環(huán)境工作流程、管理體系不良事件不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果執(zhí)行錯誤放置錯誤核對錯誤擺藥錯誤構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件

不良事件報告系統(tǒng)構(gòu)建思路如何減少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隱藏的事件注：由本圖的相關(guān)性可以看出醫(yī)療錯誤及醫(yī)療不良事件不代表就是醫(yī)療過失，因此應(yīng)建立通報系統(tǒng)以解決系統(tǒng)設(shè)計及人為誤失的局部認識不良事件報告系統(tǒng)醫(yī)療錯誤醫(yī)療不良事件無傷害事件跡近錯失醫(yī)療過失可預(yù)防性無法避免的

警訊事件醫(yī)療異常事件分類圖認識不良事件報告系統(tǒng)

從錯誤中學(xué)習(xí)是病人平安的第一步不以懲罰為手段的異常事件報告系統(tǒng)是建立平安醫(yī)療體系的第一步。美國醫(yī)學(xué)研究所報告不良事件——世界關(guān)注

報告不良事件——世界關(guān)注構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀對待不良事件SHEL模式對平安防范作用〔日本〕S：護士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力H：護理工作場所E：臨床環(huán)境L：相關(guān)當事人及他人應(yīng)用SHEL模式，了解事故原因及事故發(fā)生的影響因素，制定防止事故發(fā)生的對策，降低事故發(fā)生。報告不良事件——國內(nèi)關(guān)注

報告不良事件——國內(nèi)關(guān)注重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強制性上報不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報告制度為主報告不良事件——國內(nèi)關(guān)注報告不良事件——國內(nèi)關(guān)注目前我國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)建設(shè)情況

不良事件報告系強制性報告系統(tǒng)自愿報告系統(tǒng)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度醫(yī)療過失事故報告系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部護理不良事件自愿報告系統(tǒng)區(qū)域性∕全國性不良事件自愿報告系護理平安管理理念的轉(zhuǎn)變2006年醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主“對病人平安來說，醫(yī)療過失的報告是非常重要的，通過報告可以使各醫(yī)療機構(gòu)共享經(jīng)驗，互相學(xué)習(xí)〞。JCI高級參謀海倫·侯森博士建立不良事件報告制度第一階段：成立質(zhì)控科，制定不良事件報告制度，通過不良事件分析改進提高醫(yī)療護理質(zhì)量在院內(nèi)大規(guī)模的宣傳不良事件報告的好處及重要性，如可以提前預(yù)警事故的苗頭，減少投訴和糾紛，防止同類錯誤的再犯在辦公自動化系統(tǒng)中設(shè)置不良事件報告流程，制作網(wǎng)絡(luò)的報告表格，建立不良事件報告制度反思：2007年1-6月份不良事件報告的例數(shù)較少人犯了過失，誰都想隱瞞。大家還沒有消除思想上的顧慮無論是自愿報告，還是強迫報告，報告了以后會不會有什么懲罰報告系統(tǒng)出問題，在將事件反響當時科室時沒有隱去報告人報別人科室的多，醫(yī)療、護理不良事件少建立不良事件報告制度第二階段修定制度，改進報告流程，簡化不良事件報告表格填寫時間建立報告不良事件獎勵制度對報告人采取保密不是惡意觸犯制度，不追究當事人責任將不良事件報告納入科室主任、護士長績效考核工程中建立不良事件報告制度大力宣傳，讓院內(nèi)每個員工都有知曉不良事件報告制度每兩周一次的中層干部點評上月發(fā)生的不良事件情況，通過一系列的措施，讓每個員工理解不良事件報告的概念，方式和管理文化請香港護理專家向護士長、護理骨干講解不良事件報告促進護理質(zhì)量改進，以及香港同行的經(jīng)驗，加深理解達成共同認識當事人或其他人員報告質(zhì)控科現(xiàn)場調(diào)查質(zhì)控科提出改進意見相關(guān)科室改進不良事件院內(nèi)處理流程

建立不良事件報告制度本卷須知：報告流程必須簡化取消科主任和護士長審批環(huán)節(jié)要求現(xiàn)場調(diào)查,發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查結(jié)果真實，不得調(diào)查最終處理權(quán)由科室主管完成保護報告人對所有事件必須有分析、跟蹤與落實對于共享的意見直接傳閱時征求當事人意見，否那么，另行方式和流程傳閱局部問題直接提出改進建議，需要多部門協(xié)調(diào)的問題召開相關(guān)部門協(xié)調(diào)會建立不良事件報告制度第三階段改進鼓勵性的不良事件報告系統(tǒng)方便快捷的報告方式：在KOA上網(wǎng)絡(luò)直報；修訂不良事件報告制度，對于不良事件進行分類保護報告人：除處理部門外，其他人不知道報告者是誰；根據(jù)事件的不同類型給予不同的獎勵；當事人上報增加獎勵幅度對重大不良事件隱瞞不報者給予處分降低醫(yī)療缺陷的處分級別。不良事件的分類按事件的嚴重程度分4個等級〔中國醫(yī)院協(xié)會分類〕：警告事件----非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。不良事件----在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。未造成后果事件----雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害隱患事件----由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖隱患事件未造成后果事件不良事件警戒事件不良事件的報告跟進流程不良事件報告的分析不良事件的名稱；不良事件主要情況；相關(guān)人關(guān)系；發(fā)生部門；嚴重程度分析；發(fā)生時間；原因分析；共性的問題；改進的措施。每半年小結(jié)，每年大總結(jié)，每月周會匯報〔特別是警示作用的問題〕改變護理管理理念處理原那么：對事，不對人。人誰無過？過而能改，善莫大焉。沒有人愿意成心犯錯。絕大多數(shù)過失產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過程中的患者平安“隱患〞。先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題、解決問題、預(yù)防問題再次發(fā)生。重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題。不良事件---警示作用從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)事故隱患或危險狀況，提醒醫(yī)務(wù)人員在工作中注意防范，減少同類不良事件的再次發(fā)生率。

不良事件報告在護理質(zhì)量管理中的作用流程再造警示作用發(fā)現(xiàn)隱患加強溝通信息共享質(zhì)量管理報告作用不良事件報告在護理質(zhì)量管理中的作用