危重患者的護理評估

危重患者的護理評估1最佳的監(jiān)護儀有經(jīng)驗的護士是最佳的監(jiān)護儀!2

護理評估3

概念護士用自己的感官或老式的工具細致的觀測系統(tǒng)的檢查

找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。4重要性危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過對的的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)護理觀測5護理評估的內(nèi)容注意輕重緩急6護理評估的措施護理評估直接評估間接評估7護理評估的措施8危重患者的護理評估評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）9迅速評估——生命體征體溫低于35℃或忽然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg如下或血壓時高時低10

迅速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)運用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測的影響原因:1、體溫原因:低體溫致SpO2減少。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素從容、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。11迅速評估——血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）12系統(tǒng)評估——呼吸評估評估措施——床旁觀測評估——儀器分析評估床旁觀測內(nèi)容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音13異常呼吸評估異常呼吸的觀測－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地體現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀測－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲14危重病人的護理評估入科前評估入科時評估入科后整體評估外出檢查的評估轉科的評估轉院、出院的評估15理解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治療儀器接到患者準備入科的告知根據(jù)病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等123入室前評估16患者入室即刻評估遵照A-B-C-D-E次序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道17全面、整體的護理觀測與評估你怎樣根據(jù)病人狀況作出全面的護理評估18全面、整體的護理觀測與評估環(huán)境安全床單位從頭到腳的觀察?？萍膊∮^測臨床輔助檢查資料儀器設備運作狀況液體管理19全面、整體的護理觀測與評估試驗室指標危機值管理酸堿平衡及電解質紊亂的急救20外出檢查管理出發(fā)前評估患者狀況及也許出現(xiàn)的病情惡化權衡檢查對患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準備充足的急救物品和觀測病情的工具確定隨行醫(yī)務人員21轉科時評估評估重點和外出檢查相似物品與否齊全醫(yī)囑各項收費多種檢查完畢狀況與否退藥22轉運、出院時評估評估重點和外出檢查相似出院費用醫(yī)療、護理記錄完畢狀況與否有潛在醫(yī)患糾紛23危重病人護理評估規(guī)定連續(xù)性整體性綜合性評判性24危重患者的病情記錄危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床急救病人狀況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。及時、精確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則。25系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣局限性，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；26系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估27迅速而有效的判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg血壓的測量28中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提醒右心房充盈欠佳或血容量局限性（使用擴血管藥物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提醒右心功能不良或血容量超負荷（胸腹腔壓力增長、使用血管升壓藥CVP）29周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提醒周圍循環(huán)差30出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml31隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽ml腹腔至少可隱蔽ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml32判斷有無活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫熱性質——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差不不小于20mmHg提醒休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量局限性生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘掉隱蔽性出血的評估33系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度34神經(jīng)功能評估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大35神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側瞳孔散大，對光反應消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側瞳孔極度縮小，光反應消失—橋腦損傷36神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側瞳孔散大，對光反應消失，神志清晰—動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿37意識是大腦功能活動的綜合體現(xiàn)正常人意識清晰……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不一樣程度的意識變化，這種狀態(tài)稱為意識障礙。意識障礙的患者體現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言體現(xiàn)能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經(jīng)功能評估——意識

38淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留39Glasgow昏迷分級法反應記分反應記分反應記分

睜眼反應語言反應運動反應自發(fā)睜眼4回答對的5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3無反應1刺痛時肢體伸直2無反應140全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠41皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應觀測其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等狀況。

如貧血病人，其口唇、結膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多體現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。42嘔吐物的觀測(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩和不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。43嘔吐物的觀測(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：一般嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；具有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。44危重病人常見的護理問題1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關。2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與機體分解代謝增強、攝入量減少有關。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關。5．有受傷的危險與意識障礙有關。6．排便失禁與意識障礙、