周冀英常見頭痛的診治

常見頭痛的診治周冀英教授概述頭痛是臨床上最常見的癥狀之一，幾乎每個人一生中都有過頭痛的體驗。它通常是指頭顱上半部（眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上）的疼痛。頭痛的發(fā)病機制十分復(fù)雜，病因繁多，涉及各種顱內(nèi)病變（腦腫瘤、腦出血、腦膜炎等）、全身性疾?。òl(fā)熱、鼻竇炎、屈光不正）、精神性疾病等。頭痛的分類目前多采用國際頭痛協(xié)會（IHS）于2004年發(fā)表的國際頭痛疾病分類第二版（ICHD-‖)的分類和診斷標準。ICHD-‖將頭痛分為14大類，前4類為原發(fā)性頭痛，其病因和發(fā)病機制尚不明確；后10類為繼發(fā)于某些顱內(nèi)或全身性器質(zhì)性病變等其他疾病的頭痛。其分類如下：1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛4.其他原發(fā)性頭痛（原發(fā)性刺痛性頭痛、原發(fā)性咳嗽頭痛等）5.頭和/或頸部外傷所致的頭痛6.顱腦和頸部血管疾病所致的頭痛7.非血管性顱內(nèi)疾病所致的頭痛8.物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷所致的頭痛9.感染所致的頭痛10.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患所致的頭痛11.頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構(gòu)造疾患所致的頭或面痛12.精神疾病所致的頭痛13.顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛14.其他類型頭痛（以上未分類的頭痛等）頭痛的診斷一、詳細詢問頭痛病史：原發(fā)性頭痛主要依靠病史診斷，缺乏特異性的實驗室和輔助檢查，因此，病史對頭痛的診斷至關(guān)重要。主要包括頭痛的起病方式、病程（發(fā)病年齡）、頭痛部位、持續(xù)時間、頭痛性質(zhì)、伴隨癥狀、誘發(fā)和緩解因素、診治情況、社會心理狀況、既往病史和家族史等。

二、全面的體格檢查：（包括一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查）生命體征（發(fā)熱和血壓升高往往可提示頭痛的病因）腦膜刺激征（蛛血、腦膜炎等）頸部或后枕部有無觸痛點或壓痛顳動脈有無觸痛或搏動減弱等（顳動脈炎）精神或心理檢查等等三、輔助檢查：視具體情況而定血液生化免疫檢查腦脊液檢查病原學(xué)檢查電生理檢查（EEG、EMG等）經(jīng)顱多普勒超聲影像學(xué)檢查等（CT、MRI等）頭痛行影像學(xué)檢查的指征首發(fā)的最嚴重的頭痛頻率和嚴重程度進行性發(fā)展的頭痛50歲以后新發(fā)的頭痛伴有如發(fā)熱、頸項強直、惡心嘔吐等癥狀和體征的頭痛伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的頭痛（除外偏頭痛先兆）伴視盤水腫、認知障礙或人格障礙的頭痛等頭痛的治療原則病因治療:對病因明確的繼發(fā)性頭痛應(yīng)積極治療原發(fā)病急性發(fā)作時的對癥治療：止痛劑的使用，其他伴隨癥狀的處理預(yù)防性治療：對反復(fù)發(fā)作的慢性頭痛應(yīng)予以預(yù)防療法其他：神經(jīng)阻滯、物理治療、生物反饋治療等常見的頭痛類型流行病學(xué)研究顯示，原發(fā)性頭痛是頭痛患者就診的主要原因，而緊張型頭痛和偏頭痛是原發(fā)性頭痛最常見的兩種類型，其在普通人群中的患病率分別達30%-70%和8%-20%左右(不同國家和地區(qū)的患病率有一定差異），嚴重影響著患者的生活和工作。在繼發(fā)性頭痛中，藥物過度使用性頭痛（MOH)日益受到重視。偏頭痛：是會想吐的頭痛中度或重度的疼痛高發(fā)于中青年，女性為主，女比男3:1通常是單側(cè)unilateral、搏動性pulsating

(throbbing)、身體活動會加劇、日常生活受影響、伴隨惡心nausea、嘔吐vomiting、畏光photophobia、怕吵phonophobia。發(fā)作時間4到72小時，頻率不同（1-3次/月多見）

誘發(fā)因素：天氣變化，睡眠不足或太多，月經(jīng)、紅酒、壓力、食物分期：premonitorysymptoms,aura,headache,postdrome

偏頭痛的國際診斷標準1.無先兆偏頭痛

(1)至少5次發(fā)作符合標準(2)～(4)(2)頭痛發(fā)作持續(xù)4～72h(未治療或治療不成功)(3)頭痛至少具備以下特點中的2條：①單側(cè)；②搏動性；③疼痛程度為中度或重度；④日常體力活動(如散步或爬樓梯)可以加劇頭痛，或避免日常體力活動

(4)在頭痛期間至少具備以下中的1條：①惡心和／或嘔吐；②畏光和畏聲

(5)不歸因于其他疾患

2.先兆性偏頭痛

(1)至少2次發(fā)作符合標準(2)～(4)(2)先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：①完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀(如點狀、色斑或線形閃光幻覺)和／或陰性癥狀(如視野缺損)；②完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀(如針刺感)和／或陰性癥狀(如麻木)；③完全可恢復(fù)的言語困難

(3)至少符合以下2條：①雙側(cè)視覺癥狀和／或單側(cè)感覺癥狀；②至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間≥5min和／或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)≥5min；③每個癥狀≥5min并且≤60min(4)在先兆期或先兆癥狀隨后60min之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的(2)～(4)標準的頭痛

(5)不歸因于其他疾患視覺先兆偏頭痛的治療急性期治療大部分病患，只需要急性治療。不同程度的頭痛，止痛藥物也不盡相同除了頭痛外，其他相關(guān)癥狀如惡心、嘔吐也須處理。急性用藥每星期不能超過兩天，否則可能會導(dǎo)致藥物過度使用性頭痛。止痛藥的選擇非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)：布洛芬、萘普生等麥角胺類：雙氫麥角堿等曲普坦類藥物：舒馬曲坦等阿片類：哌替啶等，少用偏頭痛的預(yù)防治療一、治療目標：減少頭痛發(fā)作頻率,減輕頭痛程度,縮短頭痛持續(xù)時間;提高患者對急性發(fā)作期治療的敏感性;恢復(fù)功能,減少病殘率二、適用人群：即使使用急性藥物，反復(fù)發(fā)作偏頭痛已嚴重影響到患者的日常生活。急性止痛藥物無效，或造成無法忍受不良反應(yīng)。急性止痛藥物過度使用。特殊病例，如偏癱性偏頭痛、基底性偏頭痛、偏頭痛之預(yù)兆時間過長或是偏頭痛梗塞等。頭痛發(fā)作頻繁，每月≥2次以上。病患本身意愿。預(yù)防藥物選擇β-受體阻斷劑:普萘洛爾，美托洛爾等鈣通道阻滯劑：西比靈抗抑郁藥：三環(huán)類：阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepin）、去甲替林（nortriptyline）SSRI類：氟西?。╢luoxetine）、帕羅西?。╬aroxetine）抗癲癇類：德巴金，妥泰，迭力肉毒素A緊張型頭痛（TTH）：排他性診斷1.至少有符合以下2-4項標準的10次發(fā)作。每月發(fā)作天數(shù)：<1（偶發(fā)性TTH）;1-14（頻發(fā)性TTH）；≥15（慢性TTH）2.頭痛持續(xù)30分鐘-7天；疼痛特征至少符合以下2項:(1)雙側(cè)(2)壓迫/緊縮感(非搏動)樣(3)輕到中度(4)日?；顒?走路或者爬樓)不加重頭痛3．符合以下兩項:

(1)不超過以下一項:畏光、怕聲、輕度的惡心

(2)沒有中度或重度的惡心和嘔吐4．無藥物過度使用和不歸因于其他疾病TTH治療一、藥物治療阿司匹林、對乙酰氨基酚等非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)：布洛芬、萘普生等麥角胺類：麥角胺等抗抑郁藥：（預(yù)防治療多用，效果較好）三環(huán)類：阿米替林（對CTTH效果好）等

SSRI類：氟西汀等肌肉松弛劑等

二、非藥物治療心理療法松弛療法生物反饋針灸理療等藥物過度使用性頭痛（2006年修訂的MOH診斷標準）頭痛發(fā)作≥15天/月超過3個月規(guī)律地過量使用一種或多種頭痛急性治療和/或?qū)ΠY治療藥物a麥角胺、曲普坦、阿片類藥物或復(fù)合鎮(zhèn)痛藥或任何急性藥物混合使用（麥角胺、曲普坦、鎮(zhèn)痛藥和/或阿片類藥物）≥10天/月，規(guī)律使用>3月b單純鎮(zhèn)痛藥≥15天/月，規(guī)律使用>3月在過度用藥期間頭痛進展或明顯加重MOH治療一、終止過度使用的藥物（撤藥）阿片類和巴比妥鹽類需緩慢停藥，其他的可以突然停藥二、打破頭痛循環(huán)，改善戒斷癥狀撤藥后頭痛可用：NSAID類、萘普生、神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥、皮質(zhì)類固醇類等（潑尼松龍60mg，2天；40mg，2天；20mg，2天，可有效預(yù)防反跳性頭痛及撤藥癥狀）必要時可住院治療成功率：72%，兩周左右恢復(fù)到原發(fā)頭痛類型或頭痛明顯緩解三、預(yù)防治療：β-受體阻斷劑（普萘洛爾)、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥（阿米替林）抗癲癇類等1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“